嬰幼兒體外循環(huán)術(shù)后有創(chuàng)與無創(chuàng)血壓監(jiān)測的對比性研究

方修娥

(安徽省立醫(yī)院心臟外科，安徽合肥 230001)

動脈血壓與心排血量和體循環(huán)阻力有直接關(guān)系，反映心臟后負荷、心臟做功及周圍組織和器官血流灌注，是體外循環(huán)術(shù)后循環(huán)功能的重要指標［1］。為心臟術(shù)后病情的及時判斷及處理提供有力的依據(jù)，目前，心臟手術(shù)對血壓的監(jiān)測常規(guī)采用動脈內(nèi)插管直接測壓，術(shù)后監(jiān)測血壓中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)有創(chuàng)血壓與袖帶式無創(chuàng)測壓結(jié)果存在差異，幼嬰兒心臟術(shù)后低血壓者顯得尤為明顯，為了分析存在差異的原因，更好的指導(dǎo)臨床工作，現(xiàn)將我科2013年1月—2014年10月對60例嬰幼兒心臟術(shù)后患兒，同期進行有創(chuàng)血壓和無創(chuàng)血壓監(jiān)測進行比較分析，結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2013年1月—2014年10月我科60例嬰幼兒體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)，年齡8個月～3歲 ，中位年齡1.82歲 ，男26例，女34例，手術(shù)種類及例數(shù):房間隔缺損修補術(shù)9例、室間隔缺損修補術(shù)27例，房間隔+室間隔缺損修補術(shù)13例，心內(nèi)膜墊缺損矯正術(shù)3例、法洛氏四聯(lián)癥矯正術(shù)4例、右室雙出口矯正+室間隔缺損修補術(shù)2例、室間隔缺損修補+動脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)2例;均在中低溫體外循環(huán)下行心內(nèi)直視術(shù);置管動脈均為橈動脈。

1.2 監(jiān)測方法 同時采用有創(chuàng)測壓法和無創(chuàng)測壓法，測無創(chuàng)血壓的人員固定，對患兒進行連續(xù)24 h監(jiān)測，每15 min記錄一次，如有病情變化隨時記錄，比較24 h內(nèi)兩種測壓監(jiān)測結(jié)果。(1)有創(chuàng)測壓法:將套管針置于動脈內(nèi)利用壓力傳感器連接監(jiān)護儀將壓力值顯示在監(jiān)測儀上，穿刺動脈為橈動脈。操作方法:動脈局部常規(guī)消毒，置入型號18～22 G的穿刺套管針，見血后拔出金屬管芯，有效固定套管針，將套管針連接到硬質(zhì)內(nèi)徑2.0 mm壓力管，再接壓力換能器，換能器的一端連接自動沖洗裝置，另一端連接美國太空監(jiān)護儀，即可持續(xù)顯示動脈壓力。測壓之前有效固定換能器，平腋中線第四肋間水平并校零，患兒翻身或活動肢體后應(yīng)重新調(diào)零點，保證取值正確［2］。(2)無創(chuàng)測壓法:采用美國太空監(jiān)護儀自動無創(chuàng)測壓技術(shù)，選用有創(chuàng)測壓同一側(cè)上臂肱動脈，將袖帶平整的系在上臂，松緊適宜，袖帶寬度為患兒上臂長度的2/3。每隔4 h松開袖帶片刻，以減少經(jīng)常充氣對肢體血液循環(huán)的影響。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，進行配對資料t檢驗及分析，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05無統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 30例嬰幼兒心臟術(shù)后血壓正常者24 h不同時間段有創(chuàng)血壓與無創(chuàng)血壓指標的比較 見表1，有創(chuàng)血壓測得的收縮壓比無創(chuàng)測得的收縮壓略高，有創(chuàng)血壓與無創(chuàng)血壓24 h內(nèi)無差異性，P ＞0.05。

2.2 30例嬰幼兒心臟術(shù)后低血壓者24 h不同時間段有創(chuàng)血壓與無創(chuàng)血壓指標的比較 見表2，有創(chuàng)血壓與無創(chuàng)血壓監(jiān)測值在術(shù)后0～12 h內(nèi)有差異性，P＜0.05;術(shù)后13～24 h無差異性，P ＞0.05。

表1 術(shù)后血壓正常24 h不同時間段兩種血壓指標的比較/mmHg

表2 術(shù)后低血壓者24 h不同時間段兩種血壓指標的比較/mmHg

3 討論

血壓是心臟術(shù)后患者監(jiān)測的指標之一，為臨床急救和治療提供重要的信息，為了避免不必要的容量負荷使用和血管活性藥物的及時調(diào)整，精確的血壓測量方法極其重要［3］。目前，國際通用的血壓監(jiān)測方法包括無創(chuàng)和有創(chuàng)兩種，本研究比較了兩種方法在嬰幼兒心臟術(shù)后的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)嬰幼兒心臟術(shù)后血壓正常者有創(chuàng)血壓測得的收縮壓比無創(chuàng)測得的收縮壓略高，有創(chuàng)血壓與無創(chuàng)血壓24 h內(nèi)無差異性，P＞0.05;嬰幼兒心臟術(shù)后低血壓者有創(chuàng)血壓與無創(chuàng)血壓監(jiān)測值在術(shù)后0～12 h內(nèi)有差異性，P＜0.05;術(shù)后13～24 h 無差異性，P ＞0.05，與文獻報道是一致的［4］，原因分析可能有:(1)心臟術(shù)后早期滲血較多，容量未及時補足，致有效循環(huán)血量減少，血壓下降，有創(chuàng)測壓能靈敏的顯示瞬間血壓，及時反映血壓變化。(2)體外循環(huán)心臟手術(shù)中低溫麻醉，術(shù)后缺氧、復(fù)溫不到位、心功能差、縮血管藥物使用，均使肢體末梢血管橈動脈呈收縮狀態(tài)或充盈不足，致有創(chuàng)血壓低于無創(chuàng)血壓。(3)換能器固定位置改變，位置高于心臟水平，或長時間未調(diào)整零點，零點位置發(fā)生變化導(dǎo)致有創(chuàng)血壓低于無創(chuàng)血壓。

有創(chuàng)測壓的優(yōu)勢是連續(xù)動態(tài)地監(jiān)測血壓，及時發(fā)現(xiàn)瞬間動脈血壓變化，根據(jù)動脈壓的波形初步判斷心臟功能，為臨床判斷心功能提供更多的依據(jù);動脈內(nèi)置管可多次血標本的采集，避免了患兒因反復(fù)穿刺操作造成的疼痛與恐懼，減少了患兒痛苦，提高醫(yī)師分析判斷病情的及時性和準確性［5］。它的不足是有創(chuàng)測壓為侵入性操作，長期置管會引起并發(fā)癥，如局部血腫或滲血、管道脫出、動脈血栓形成、感染、肢端末梢供血不良、局部皮膚受損等。受肢體末梢循環(huán)、大量縮血管藥、血管痙攣等因素影響。

無創(chuàng)測壓的優(yōu)勢是無創(chuàng)傷性，具有簡單、無痛苦，安全［6］，易于掌握;不足是不能反映瞬時血壓變化，患者體位、肢體活動、測壓袖帶型號寬度、袖帶松緊度、臂圍都會影響血壓值，臂圍粗者可產(chǎn)生“袖帶性高血壓”［7］。單側(cè)肢體測壓時間過長或間隔時間太短會引起肢體缺血、麻木，甚至引起袖帶局部皮膚壓紅痕跡及淤青紫癜［8］。袖帶頻繁充氣易驚醒患兒影響患兒睡眠。

護理中的注意事項:(1)保持動脈管道通暢:用壓力包加壓肝素鹽水軟袋，加壓壓力為300 mmHg，肝素液濃度為3 215 U的肝素鈉加入500 mL的軟袋生理鹽水中［9］，防止動脈回血，每2～4 h用肝素水沖洗管道一次，防止動脈血栓形成;觀察動脈監(jiān)測波形，如有波形異常，觀察管道是否有打折，血塊阻塞或氣泡，穿刺針是否脫出或折疊，穿刺處滲血情況。(2)有效固定穿刺針及管道:針對嬰幼兒不配合及好動的特點，穿刺針在透明敷貼固定的基礎(chǔ)上，再用彈力繃帶強化固定，發(fā)生導(dǎo)管脫出、移位現(xiàn)象明顯減少，確保了有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)準確［10］。觀察穿刺動脈末端動脈搏動是否良好;評估穿刺側(cè)指、掌部有無疼痛、麻木，以及溫度、顏色的變化;若有疼痛、皮膚蒼白，提示肢體遠端缺血，應(yīng)盡快拔除導(dǎo)管，如因病情需要更換部位重新穿刺［11］。(3)換能器始終平齊腋中線第四肋間水平，1～2 h調(diào)整零點一次，延長管用內(nèi)徑為2.0～5.0 mm、長為60 cm的硬質(zhì)連接管為宜，并保證測壓系統(tǒng)內(nèi)無氣泡。(4)根據(jù)患兒心率、血壓、中心靜脈壓、尿量、肢體末梢溫度準確判斷心功能及血容量，及時調(diào)整血管活性藥物、補充血容量;根據(jù)血氣分析及時糾正酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂，及時處理心律失常。(5)當出現(xiàn)有創(chuàng)測壓異常與病情發(fā)展不符時，及時同時進行無創(chuàng)袖帶壓監(jiān)測血壓，為臨床處理提供參考指標。(6)術(shù)后12 h后病情穩(wěn)定、有創(chuàng)血壓與無創(chuàng)血壓基本一致時，無創(chuàng)測壓可以替代有創(chuàng)測壓，可盡早拔除有創(chuàng)動脈穿刺，避免患兒因好動不配合治療護理致有創(chuàng)測壓帶來的危害和并發(fā)癥。

［1］詹 鑫.體外循環(huán)術(shù)后有創(chuàng)血壓與無創(chuàng)血壓的比較［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4(20):175 －176.

［2］闕道瓊.ICU危重病人有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測護理體會［J］.求醫(yī)問藥，2013，11(1):330 －331.

［3］郭建軍，李文英，游貴方，等.顳淺動脈與橈動脈有創(chuàng)動脈監(jiān)測在嬰幼兒中的應(yīng)用效果比較［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2011，17(19):2328－2330.

［4］來芬華，金 琦.40例休克患者應(yīng)用有創(chuàng)血壓與無創(chuàng)血壓監(jiān)測的比較［J］.護理與康復(fù)，2008，7(4):288 －289.

［5］徐慧穎，陳紅武，方曉英，等.有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測在危重新生兒中的應(yīng)用［J］.護理實踐與研究，2012，9(4):126 －127.

［6］晉 國，張曉琳，蔡 鑫，等.有創(chuàng)血壓監(jiān)測在重癥患者血壓監(jiān)測中的效果評價［J］.中國醫(yī)療前沿，2009，23(4):86 －87.

［7］夏 妍，夏 勇，李東野.帶刻度袖帶與有創(chuàng)導(dǎo)管測量粗臂圍者血壓對比研究［J］.中國心血管雜志，2012，7(2):117 －119.

［8］文玉琴，何 麗，張 明.圍術(shù)期無創(chuàng)測量血壓測壓肢體皮膚保護方法的探討［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18(10):99 －103.

［9］張曉琴.三種沖洗液在有創(chuàng)動脈測壓中的應(yīng)用［J］.護理實踐與研究，2013，10(2):46 －47.

［10］區(qū)潔芬.外周動脈測壓管兩種固定方法的效果比較［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2010，16(17):2081 －2082.

［11］支 晨.65例重癥患者有創(chuàng)測壓的觀察與護理［J］.國際護理學(xué)雜志，2011，30(4):628 －629.