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    單操作孔全胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù)的臨床應(yīng)用

    2015-12-16 20:58:10劉永靖彭磊磊戚勝波呂本博
    安徽醫(yī)藥 2015年4期
    關(guān)鍵詞:胸腺腺瘤胸腔鏡

    劉永靖,于 奇,繆 軍,陶 宇,彭磊磊,戚勝波,呂本博

    (中國(guó)人民解放軍第105醫(yī)院胸外科,安徽合肥 230031)

    微創(chuàng)化是21世紀(jì)外科發(fā)展的趨勢(shì)。隨著胸腔鏡微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展和成熟,電視輔助胸腔鏡手術(shù)(VATS)已逐漸成為胸外科的的發(fā)展方向[1-2]。1992 年 Landreneau 等[3]首次在胸腔鏡下切除縱隔腫瘤,經(jīng)過(guò)20余年的發(fā)展,全胸腔鏡手術(shù)已成為縱隔腫瘤治療的重要方式。我院自2012年3月至2014年5月,行單操作孔全胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)23例,效果良好,總結(jié)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組患者共23例,其中男性15例,女性8例;平均年齡40.6±13.5(16~63)歲。主要癥狀有胸背痛5例,胸悶4例,體檢發(fā)現(xiàn)14例。術(shù)前均經(jīng)胸部增強(qiáng)CT檢查確診為縱隔腫瘤。其中3例胸部CT發(fā)現(xiàn)腫瘤鄰近椎間孔增大,加行磁共振成像(MRI)檢查均排除伴發(fā)啞鈴型椎管內(nèi)腫瘤。胸部增強(qiáng)CT顯示:腫瘤平均直徑4.7±2.4(2.0~8.5)cm。最大直徑≥5 cm者4例。術(shù)前常規(guī)檢查心肺功能,明確無(wú)胸腔手術(shù)史。術(shù)后病理提示:神經(jīng)源性腫瘤8例(34.8%),囊腫 7 例(30.4%);胸腺瘤 4 例(17.4%);畸胎瘤4 例(17.4%)。

    1.2 手術(shù)方法 (1)麻醉及體位選擇:全身麻醉,雙腔氣管內(nèi)插管,健側(cè)單肺通氣,健側(cè)臥位,前傾或后傾30°~45°,腋下墊枕。(2)切口選擇:腋中線第6或第7肋間切口約1.5 cm作為胸腔鏡觀察孔。前縱隔腫瘤一般取右側(cè)手術(shù)徑路,后縱隔腫瘤依據(jù)腫瘤位于胸腔的位置選擇手術(shù)路徑。(3)腋前線第3或4肋間切口約3~4 cm作為主操作孔,所有操作均通過(guò)此主操作孔完成。(4)切口保護(hù):應(yīng)用切口保護(hù)套。(5)手術(shù)操作:先探查胸腔黏連情況,以及腫瘤的部位、大小、侵潤(rùn)范圍。全部手術(shù)操作均經(jīng)單操作孔在胸腔鏡下完成。(6)如需中轉(zhuǎn)開(kāi)胸,則延長(zhǎng)主操作切口至8~10 cm,放置肋骨牽開(kāi)器,在直視下完成手術(shù)。(7)切除的標(biāo)本放置于標(biāo)本袋內(nèi)經(jīng)主操作孔取出,較大的標(biāo)本放在標(biāo)本袋內(nèi)剪開(kāi)后再取出。(8)胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力,需徹底清掃縱隔內(nèi)脂肪,清掃范圍兩側(cè)達(dá)膈神經(jīng),上達(dá)甲狀腺下極,下至膈肌。(9)術(shù)后常規(guī)留置胸腔閉式引流管。

    2 結(jié)果

    全組平均手術(shù)時(shí)間95.3 ±22.7(45 ~130)min,術(shù)中平均出血量58.5±27.9(20~110)mL,術(shù)后胸引管平均引流量124.6 ±88.3(110 ~320)mL,術(shù)后胸引管平均保留時(shí)間3.5±1.6(2~5)d。術(shù)后平均住院時(shí)間7.4 ±2.2(6 ~11)d。所有患者均康復(fù)出院,未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及圍術(shù)期死亡,中轉(zhuǎn)開(kāi)胸3例,中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率13.0%。中轉(zhuǎn)開(kāi)胸原因:腫瘤巨大2例,腫瘤直徑均≥5 cm,胸腔廣泛黏連1例。術(shù)后發(fā)生肺不張3例,經(jīng)保守治療痊愈。術(shù)后隨訪22例,隨訪時(shí)間1~26個(gè)月,失訪1例(4.3%)。全組患者隨訪時(shí)均生存良好,無(wú)復(fù)發(fā)或因腫瘤導(dǎo)致的死亡。

    3 討論

    傳統(tǒng)縱隔腫瘤切除手術(shù)多采用前正中切口或后外側(cè)切口,由于需要縱鋸胸骨或切斷背闊肌,所以創(chuàng)傷重,開(kāi)關(guān)胸時(shí)間長(zhǎng),恢復(fù)慢,切口疤痕大、不美觀。全胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù)彌補(bǔ)了上述缺陷,僅通過(guò)幾個(gè)微創(chuàng)切口,無(wú)需剖開(kāi)胸骨、無(wú)需撐開(kāi)肋骨,最大限度地避免了胸骨、肋骨、肋弓、肋間神經(jīng)及背闊肌的損傷,極大地減輕了術(shù)后切口疼痛,減少了出血,縮短了手術(shù)時(shí)間,能顯著提高術(shù)后生活質(zhì)量[2-3]。1992年,Landreneau等[3]首次采用VATS手術(shù)成功切除縱隔腫瘤,該術(shù)式的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)迅速得到認(rèn)可,目前基本取代了傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)。

    全腔鏡下縱隔腫瘤切除有單操作孔和雙操作孔法。單操作孔位于腋前線第3或4肋間,切口長(zhǎng)約3.0~4.0 cm,既能順利完成手術(shù)操作,也能很方便的取出較大的手術(shù)標(biāo)本。而且由于腋前線切口處肌肉較薄,不易出血,可快速進(jìn)入胸腔,減少手術(shù)時(shí)間,因此創(chuàng)傷小,術(shù)后疼痛輕,對(duì)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)的影響也較小。而雙操作孔的副操作孔位于腋后線,該處肌肉層次多,血供豐富,易出血且止血困難,因此手術(shù)出血較多、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、切口肌肉及神經(jīng)易受損傷,患者術(shù)后疼痛常較明顯,且有感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)的輕度障礙[4-5]。

    我科自2012年3月開(kāi)展單操作孔全胸腔鏡下縱隔腫瘤切除手術(shù)以來(lái),積累了一些自己的體會(huì):(1)切口保護(hù)套的應(yīng)用,能較好地保護(hù)切口避免污染、腫瘤種植,而且保護(hù)套本身亦有一定的撐開(kāi)作用,便于兩個(gè)器械在主操作孔同時(shí)操作。(2)無(wú)需副操作孔:由于后胸壁肌肉厚,肋間隙窄,手術(shù)時(shí)容易引起出血,術(shù)后疼痛也常由此切口引起,因此所有操作均在腋前線主操作孔完成,可以避免副操作孔引起的損傷。(3)對(duì)于后縱隔腫瘤:先用電鉤或超聲刀打開(kāi)腫瘤表面的縱隔胸膜,自腫瘤包膜外用電鉤或超聲刀小心剝離,實(shí)體腫瘤在包膜外完整切除;囊性腫物若瘤體巨大影響顯露及操作,可先穿刺放液后再將囊壁完整切除;對(duì)非神經(jīng)來(lái)源的腫瘤,可沿包膜外對(duì)腫瘤進(jìn)行剝除;對(duì)神經(jīng)來(lái)源的腫瘤,可用鈦夾緊貼腫瘤旁?shī)A閉該神經(jīng)支后再切斷和剝離。對(duì)胸膜頂?shù)哪[瘤:剝除時(shí)應(yīng)盡量減少使用電鉤,注意保護(hù)星狀神經(jīng)節(jié)。對(duì)于前縱隔的腫瘤:先沿胸骨后打開(kāi)前縱隔胸膜,然后用電鉤或超聲刀沿腫瘤包膜外小心剝離,直至完整切除;若為胸腺瘤,則在打開(kāi)縱膈胸膜后,首先分離出胸腺一側(cè)下極,向外牽拉,再分離對(duì)側(cè)胸腺下極和雙側(cè)上極,術(shù)中使用電鉤和超聲刀,把胸腺瘤、胸腺和縱隔內(nèi)脂肪組織整塊切除,注意勿損傷無(wú)名靜脈及來(lái)自無(wú)名靜脈的分支血管。(4)血管的處理:對(duì)于腫瘤滋養(yǎng)血管、胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈或無(wú)名靜脈發(fā)出的腫瘤或胸腺動(dòng)靜脈分支可以應(yīng)用超聲刀灼斷,必要時(shí)用鈦夾夾閉。注意勿損傷上腔靜脈、胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈、無(wú)名靜脈、主動(dòng)脈弓及肺動(dòng)脈。(5)縱隔清掃:用有齒卵園鉗抓取,以超聲刀清掃縱膈脂肪,對(duì)于合并重癥肌無(wú)力的胸腺瘤患者,清掃范圍兩側(cè)達(dá)膈神經(jīng),上達(dá)甲狀腺下極,下至膈?。?]。(6)切除標(biāo)本的處理:將標(biāo)本置入標(biāo)本袋,較大的標(biāo)本放在標(biāo)本袋內(nèi)剪開(kāi)后再取出,可防止污染胸腔和腫瘤種植。(7)術(shù)后常規(guī)留置胸腔閉式引流管。

    Rocco等認(rèn)為單孔胸腔鏡雖然有諸多優(yōu)勢(shì),但應(yīng)用時(shí)要有選擇性。對(duì)胸腔嚴(yán)重黏連、縱隔腫瘤較大、腫瘤與周?chē)笱莛みB嚴(yán)重、術(shù)中大出血等情況,單操作孔手術(shù)操作較為困難,一旦遇此情形,應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸,以確保醫(yī)療安全,行VATS縱隔腫瘤切除術(shù),75%的中轉(zhuǎn)開(kāi)胸與腫瘤體積有關(guān)[7-8]。本組3例中轉(zhuǎn)開(kāi)胸患者中有2例是由于腫瘤體積過(guò)大造成的,腫瘤最大直徑≥5 cm。由于腫瘤直徑大、翻動(dòng)困難、腫物蒂部受遮擋、顯露困難;另外較大的腫瘤供應(yīng)血管更為豐富,均增加了手術(shù)難度,使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)中出血量增加,可能出現(xiàn)無(wú)法控制的出血,被迫中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。

    目前,單操作孔全胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)的安全性和可靠性已經(jīng)得到肯定,且具有傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)無(wú)可比擬的創(chuàng)傷小,出血少,術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[9-10]。單操作孔胸腔鏡手術(shù)只有一個(gè)操作孔,手術(shù)器械均通過(guò)此孔操作易相互干擾,對(duì)于靠近胸頂?shù)牟≡畈僮飨鄬?duì)有點(diǎn)困難。這就需要操作者具備熟練的解剖知識(shí)和靈活的鏡下操作技巧。因此,經(jīng)過(guò)周密的術(shù)前準(zhǔn)備,嚴(yán)格地把握適應(yīng)證,細(xì)致謹(jǐn)慎地鏡下操作,加上處理意外的能力,全胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù)完全能夠掌握和開(kāi)展,并且安全有效,值得臨床推廣。

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