試論PDCA在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用

史芳

[摘要] 醫(yī)療保險在我國是一項涉及范圍比較大、各方政策也不盡相同的重要民生工程，這也就決定了在醫(yī)療保險中管理工作很難開展。而PDCA作為一種全新的循環(huán)管理模式，具有高效率、高質(zhì)量的優(yōu)點，可以在提高醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作水平與工作質(zhì)量方面發(fā)揮重要作用。該文便就PDCA在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用這一論題進(jìn)行研究探討。

[關(guān)鍵詞] PDCA;醫(yī)院管理;醫(yī)療保險;醫(yī)院

[中圖分類號] R197.32 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）08（c）-0052-02

當(dāng)前，我國的經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療模式不斷地發(fā)展，隨之而來的是醫(yī)療、民生方面的深化改革。在醫(yī)療方面，醫(yī)保覆蓋層面越來越廣泛，而目前醫(yī)院醫(yī)療保險的管理水平與管理質(zhì)量不盡如人意，還存在著諸多問題，對醫(yī)保管理模式進(jìn)行改革已勢在必行。在此前提下，PDCA可循環(huán)的管理模式被引入到了醫(yī)院醫(yī)保的管理之中，為提高醫(yī)院醫(yī)保管理質(zhì)量助力。

1 ?PDCA基礎(chǔ)上的醫(yī)院醫(yī)保管理模型概述

醫(yī)保覆蓋面的不斷拓寬，醫(yī)保改革也在不斷深入，醫(yī)院的發(fā)展與合理控制醫(yī)院醫(yī)保費用息息相關(guān)，同時參保患者的權(quán)益與醫(yī)院醫(yī)保合理的費用，也有著重要的作用。PDCA循環(huán)法被推廣后，對質(zhì)量管理化應(yīng)用也越來越廣泛，具有良好的效果。一些醫(yī)院在進(jìn)行相關(guān)的管理過程中，會結(jié)合自身的實際情況，建立相應(yīng)的醫(yī)院醫(yī)保管理模型。相關(guān)的工作人員結(jié)合具體的問題，對醫(yī)院管理中存在的問題進(jìn)行相應(yīng)的分析，從而有效提升醫(yī)院醫(yī)保管理的質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院的進(jìn)一步發(fā)展。作為一種有效的質(zhì)量控制方法，PDCA循環(huán)法在質(zhì)量優(yōu)化的過程中，發(fā)揮著越來越重要的作用。在進(jìn)行醫(yī)保管理的過程中，PDCA循環(huán)主要包括四個部分，即是計劃、實施、檢查以及處理階段。同時不同的階段又分為不同的步驟。在進(jìn)行具體應(yīng)用的過程中，首先需要結(jié)合具體的問題，進(jìn)行相應(yīng)的分析，對問題的基本原因以及相關(guān)的要素進(jìn)行進(jìn)一步的分析，隨后結(jié)合相應(yīng)的因素對解決計劃進(jìn)行相應(yīng)的制定，并對措施進(jìn)行相應(yīng)的落實和執(zhí)行。對PDCA技術(shù)進(jìn)行相應(yīng)的應(yīng)用，能夠?qū)︶t(yī)院醫(yī)保管理的動態(tài)性以及系統(tǒng)性進(jìn)行相應(yīng)的體現(xiàn)。在相關(guān)的工作人員進(jìn)行醫(yī)保管理的過程中，對相關(guān)的管理內(nèi)容進(jìn)行相應(yīng)的規(guī)劃、對具體情況進(jìn)行檢查、對結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的實現(xiàn)。

2 ?PDCA循環(huán)在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用實踐

2.1 ?PDCA應(yīng)用的計劃階段

按照PDCA循環(huán)管理模式的一般特點，在實際應(yīng)用過程中，可以把計劃階段分為3個模塊然后逐步進(jìn)行，這3個模塊即現(xiàn)狀分析模塊、目標(biāo)確定模塊、管理重點模塊。

①醫(yī)院醫(yī)保管理現(xiàn)狀分析模塊。這一模塊便是對我國的醫(yī)療服務(wù)水平與醫(yī)療方面的各項資料進(jìn)行詳盡地分析、概括、總結(jié)，以求在了解實際情況的前提下進(jìn)行有效的管理。在我國，目前存在著醫(yī)療資料與醫(yī)療服務(wù)水平分布不均勻的現(xiàn)狀，而且也并沒有在醫(yī)療水平發(fā)展的情況下建立一套十分完善的分級診療制度。并且，由于大型公立醫(yī)院具有更為優(yōu)良完善的醫(yī)療資源設(shè)備，使得其接診的速度與數(shù)量呈現(xiàn)飛速發(fā)展的趨勢，醫(yī)保人數(shù)不斷增加。再者，目前我國的醫(yī)療水平有所發(fā)展，但是國民的患病情況卻有很大的改變，各種慢性疾病的發(fā)生率變得很高，重癥患者的數(shù)量在逐年增長，使得本就有限的醫(yī)保資金越發(fā)顯得捉襟見肘。而醫(yī)院身處服務(wù)行業(yè)，具有一定的公益性質(zhì)，醫(yī)保資金不足、政府補(bǔ)償力度不夠、藥品零差率政策的實施，使得醫(yī)院面臨資金緊張的尷尬局面。

②醫(yī)院醫(yī)保管理目標(biāo)確定階段。在醫(yī)院醫(yī)保管理領(lǐng)域應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式有著極強(qiáng)的目的性，那就是在能夠為民眾提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的前提下，實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保管理方面的質(zhì)量提高。并對經(jīng)濟(jì)方面實行有效的管理，走出目前醫(yī)保資金使用方面的窘境，使得醫(yī)院能夠良性發(fā)展。同時，加強(qiáng)對醫(yī)保政策的宣傳，在醫(yī)院內(nèi)完成醫(yī)保政策的普及工作，并完成醫(yī)保管理目標(biāo)。

③明確醫(yī)院醫(yī)保管理工作重點模塊。在PDCA循環(huán)管理模式下，重點需要對醫(yī)療分級管理的制度進(jìn)行完善，并加強(qiáng)醫(yī)療費用方面的管理，使醫(yī)保費用的使用得到一定的控制。并且在患者方面，要充分保證患者對醫(yī)療費用的知情權(quán)，給予患者詳盡的醫(yī)療費用使用情況說明。同時醫(yī)院還需在每個月召開PDCA管理模式探討會，對管理方面的不足之處進(jìn)行研究探討，解決問題，并給出新一階段的管理注意點，進(jìn)行責(zé)任分配。

2.2 ?PDCA應(yīng)用的實際實施階段

PDCA循環(huán)管理模式在實際實施時有以下的一些分步驟。①在實際操作中，宣傳是一項重要的工作。在宣傳醫(yī)保政策時，要通過多種方式進(jìn)行宣傳，不僅可以采用諸如在醫(yī)院內(nèi)設(shè)立醫(yī)保政策宣傳欄、發(fā)放醫(yī)保政策的宣傳手冊、在醫(yī)院電子屏幕上進(jìn)行醫(yī)保政策的循環(huán)播放這些傳統(tǒng)的宣傳手段，還可以采用在門戶網(wǎng)站上進(jìn)行專門宣傳、與電視臺聯(lián)合進(jìn)行電視上的宣傳等新型宣傳方法。②實際實施過程中，還要根據(jù)實際情況建立醫(yī)?？己酥贫扰c醫(yī)保管理溝通機(jī)制。在考核制度建立方面，遵循療效好、費用少的原則，即注重在治愈患者疾病的前提下，節(jié)省醫(yī)保費用。在醫(yī)保管理溝通機(jī)制建立方面，要注重對參保患者的醫(yī)保問題進(jìn)行及時地解，統(tǒng)計參?；颊叩幕疾∏闆r，并積極采取有效措施解決參?；颊叩尼t(yī)療問題。③需要加強(qiáng)相關(guān)工作的監(jiān)督管理。在PDCA管理實施過程中，監(jiān)督管理也是非常重要的，要注重對醫(yī)院的信息系統(tǒng)進(jìn)行有效的監(jiān)督檢查，對醫(yī)保費用的使用情況進(jìn)行監(jiān)控，確保每分錢都用到實處，用到對的地方。如果在此過程中發(fā)現(xiàn)問題，要及時對相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行反饋。

2.3 ?PDCA應(yīng)用的檢查改進(jìn)階段

PDCA循環(huán)管理模式是一種新型的管理模式，在使用以前對其實際效果并不能有十分準(zhǔn)確地把握，即便是正在使用這種管理模式，也需要對這種模式進(jìn)行定期的檢查，對其實際效果進(jìn)行評定，對其存在的問題進(jìn)行有效的改進(jìn)。在檢查階段對PDCA循環(huán)管理模式的實際效果進(jìn)行評定時，首先需要以相關(guān)方面的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范為底版來制定一套科學(xué)有效的效果評價標(biāo)準(zhǔn)，然后，便是根據(jù)效果評價標(biāo)準(zhǔn)開展與之對應(yīng)的考核工作。另外，在效果評價標(biāo)準(zhǔn)中，要注意對醫(yī)務(wù)工作者是否科學(xué)合理地開展檢查、診治、用藥等工作進(jìn)行相關(guān)評價。在改進(jìn)階段，需要成立一個專門的小組對實施階段監(jiān)督發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行專門的研究討論，制定改進(jìn)方案，并監(jiān)督改進(jìn)過程，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量的實時改進(jìn)情況，對改進(jìn)方案的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充調(diào)整，實現(xiàn)提升醫(yī)院醫(yī)保管理工作的規(guī)范化和科學(xué)化目標(biāo)。

3 ?PDCA循環(huán)在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用效果

3.1 ?醫(yī)保咨詢的滿意程度

在醫(yī)院醫(yī)保管理中應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式的結(jié)果如何是非常受關(guān)注的一個問題，需要對醫(yī)保咨詢的滿意度進(jìn)行調(diào)查以確定其效果如何。而根據(jù)對一些醫(yī)院的抽樣調(diào)查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)在應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式前，民眾對醫(yī)保咨詢的滿意度不是很高，而在應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式以后，民眾對于醫(yī)保咨詢的滿意度有了很大的提高，這也說明在醫(yī)院醫(yī)保管理管理中應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式的效果很好。

3.2 ?醫(yī)保指標(biāo)的完成情況

醫(yī)保指標(biāo)的完成情況也是對PDCA循環(huán)管理模式的效果評價的重要指標(biāo)。在醫(yī)院醫(yī)保管理工作中，醫(yī)保指標(biāo)是一項重要內(nèi)容。在對一些醫(yī)院的抽樣調(diào)查中，同樣把PDCA管理模式應(yīng)用前與應(yīng)用后做了對比，結(jié)果顯示，在應(yīng)用這種管理模式以前，住院患者總費用與次均費用都比較高;平均住院日多，藥占比比較高。而在應(yīng)用這種模式之后，患者的住院費與其他費用都有顯著降低，住院少，藥占比低，有效緩解了醫(yī)保患者的經(jīng)濟(jì)壓力，也使得醫(yī)務(wù)工作者完成指標(biāo)，有效提高了醫(yī)院醫(yī)保管理的管理質(zhì)量與管理水平。

3.3 ?醫(yī)保政策的知曉情況

看一種新舉措的效果如何有時候就是看大家對這項舉措的知曉情況如何。也就是說，很多人都知道這項舉措也就表明這項舉措宣傳得好，宣傳效果顯著，深入人心。所以如果調(diào)查在應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式應(yīng)用前后人們對醫(yī)保政策的知曉情況，是不是就能從側(cè)面反映出PDCA循環(huán)管理模式在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用效果如何？答案是肯定的。通過相同的方法，最后得知，在應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式以前，醫(yī)務(wù)工作人員對醫(yī)保政策的知曉度評分為（76.2～84.2）分，這個分?jǐn)?shù)范圍低于PDCA循環(huán)管理模式應(yīng)用以后的（88.8～97.8）分。而民眾在這種管理模式被應(yīng)用以前對醫(yī)保政策的知曉度更是低于這種管理模式被應(yīng)用以后對醫(yī)保政策的知曉度。

4 ?總結(jié)

PDCA循環(huán)又被稱為質(zhì)量循環(huán)，是計劃、實施、檢查和處置這4個英文單詞的首字母縮寫，是為實現(xiàn)提高管理質(zhì)量與管理效率的目的，按照順序?qū)芾砉ぷ鬟M(jìn)行循環(huán)質(zhì)量管理的科學(xué)的程序。而在對醫(yī)院醫(yī)保管理中應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式的研究討論中，可以得出這項模式可以有效地提高醫(yī)院醫(yī)保的管理水平與管理質(zhì)量，對現(xiàn)在我國醫(yī)療領(lǐng)域的深化改革方面意義重大，它的應(yīng)用有著非常大的現(xiàn)實意義與實用價值。

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（收稿日期：2019-05-23）