運(yùn)動療法在肩袖損傷中的應(yīng)用研究

李璽 西安體育學(xué)院

一、肩關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)

肩關(guān)節(jié)由肱骨頭和肩胛骨的關(guān)節(jié)盂構(gòu)成，為球窩關(guān)節(jié)，是人體最靈活的關(guān)節(jié)，也就意味著它的穩(wěn)定性較差。肩關(guān)節(jié)的生理運(yùn)動包括：前屈、后伸、內(nèi)收、外展、旋轉(zhuǎn)、環(huán)轉(zhuǎn)。肩袖對于維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性起著重要的作用。肩袖由岡上肌、岡下肌、小圓肌及肩胛下肌4塊肌肉的肌腱組成，分別止于肱骨大結(jié)節(jié)、肱骨小結(jié)節(jié)和外科頸并與關(guān)節(jié)囊緊密相連，又稱旋轉(zhuǎn)袖。它的作用為加強(qiáng)肱骨頭與關(guān)節(jié)盂的連結(jié)，維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定和保證肩關(guān)節(jié)運(yùn)動，還能夠協(xié)助肩關(guān)節(jié)外展和旋轉(zhuǎn)。

二、肩袖損傷的原因及癥狀

當(dāng)外傷、骨刺增生導(dǎo)致肩袖損傷或發(fā)生退行性變時，肌腱會發(fā)生水腫和炎性改變，甚至產(chǎn)生斷裂，從而在肩關(guān)節(jié)外展活動時肩峰與肩袖肌腱發(fā)生摩擦撞擊，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)的疼痛、力弱以及活動受限。這類病癥稱為肩袖損傷。肩袖損傷常發(fā)生在反復(fù)的肩關(guān)節(jié)過度外展中(如網(wǎng)球，羽毛球，和投擲類項(xiàng)目)。

肩袖損傷的主要表現(xiàn)是患者肩關(guān)節(jié)疼痛，伴抬舉無力，夜間患側(cè)臥位疼痛明顯加重，主要是前屈、外展、外旋或內(nèi)旋力量弱。疼痛分布在肩關(guān)節(jié)前方和前外側(cè)。

三、肩袖損傷的運(yùn)動康復(fù)

對于輕度的肩袖損傷，采用非手術(shù)治療，康復(fù)治療手法及運(yùn)動訓(xùn)練包括主被動關(guān)節(jié)活動、關(guān)節(jié)牽伸擠壓、肌肉耐力、肌力和肌肉協(xié)調(diào)性的訓(xùn)練等。具體為無痛或輕微疼痛下的肩關(guān)節(jié)各個軸向的主動、被動活動，并且以外展、外旋為重點(diǎn)。急性期過后，則以增加三角肌前中后束、肩袖肌群的力量訓(xùn)練(肩關(guān)節(jié)體側(cè)抗阻內(nèi)外旋訓(xùn)練、肩關(guān)節(jié)抗阻后伸訓(xùn)練、肩關(guān)節(jié)抗阻前屈訓(xùn)練)為主。另外近期有研究認(rèn)為肩關(guān)節(jié)肌肉力量訓(xùn)練，除了肩周肌群的訓(xùn)練外，下肢和軀干的肌力也需要訓(xùn)練。Kaur[1]認(rèn)為肩關(guān)節(jié)的活動不僅與前踞肌相關(guān)，還與核心肌及下肢肌力相關(guān)。前踞肌是維持肩肱節(jié)律正常的因素之一；強(qiáng)健的核心及下肢肌力除了能保持前踞肌穩(wěn)定性同時，還能通過肌筋膜向上肢傳遞力量，為肩周肌群的肌力訓(xùn)練創(chuàng)造有利的條件，更好地幫助肩周肌肉恢復(fù)。應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持因人而異和循序漸進(jìn)的原則。

對于手術(shù)治療的患者，在術(shù)后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，但對康復(fù)鍛煉的時機(jī)尚存爭議，有研究人員認(rèn)為術(shù)后3周以內(nèi)必須固定，而大部分研究人員同意術(shù)后早期就進(jìn)行被動活動[2]。一般認(rèn)為早期活動適用輕度且撕裂較小的穩(wěn)定患者，對于年長且撕裂較大疼痛耐受差的患者，沈翀等[3]對肩袖修補(bǔ)術(shù)后早期與延期功能鍛煉進(jìn)行比較，并通過Meta分析認(rèn)為：早期功能鍛煉不會增加肩袖二次撕裂風(fēng)險(xiǎn)，但早期功能鍛煉與延期相比在關(guān)節(jié)功能及活動度的恢復(fù)上無明顯差別。手術(shù)治療適用于完全性的肩袖撕裂和非手術(shù)治療不滿意的肩袖部分撕裂者，術(shù)后康復(fù)：(1)第一階段為0-3周，以期達(dá)到最大限度的保護(hù)，保護(hù)手術(shù)的修復(fù)部位，減輕疼痛炎癥反應(yīng)，逐漸使得肩關(guān)節(jié)活動度達(dá)到外旋45°-內(nèi)旋45°，前屈120°，改善肩胛及遠(yuǎn)端的肌力和活動度。方法包括：鐘擺練習(xí)。(鐘擺練習(xí)：手撐椅面，彎腰90度，上臂隨身體以順時針方向環(huán)形旋轉(zhuǎn)10次，之后逆時針旋轉(zhuǎn)10次，每日練習(xí)3次)。術(shù)后第一天，開始進(jìn)行被動的肩關(guān)節(jié)前屈和體側(cè)外旋。在術(shù)后3-4天開始進(jìn)行被動肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋及外展外旋。術(shù)后2周，進(jìn)行短力臂下三角肌等長訓(xùn)練。在鍛煉后要進(jìn)行冷敷，每次敷10-15分鐘。(2)術(shù)后第二階段的康復(fù)是4-7周，目的是保護(hù)手術(shù)修復(fù)部位，減輕疼痛和炎性反應(yīng)，使前屈、外旋的活動范圍達(dá)到全范圍，改善肩胛周圍肌力和穩(wěn)定性。訓(xùn)練內(nèi)容包括：仰臥位體操棒前屈、內(nèi)外旋訓(xùn)練；前屈活動范圍正常后，開始拉力器訓(xùn)練；關(guān)節(jié)松動術(shù)；等長收縮練習(xí)；等張收縮練習(xí)。注意在進(jìn)行治療時要詢問患者的感受。(3)術(shù)后第三階段的康復(fù)是早期功能和肌力的增強(qiáng)，這個時間段為7-12周，措施包括Ⅲ、Ⅳ級關(guān)節(jié)松動術(shù)，防止關(guān)節(jié)囊緊張導(dǎo)致肱骨頭上移；肩袖等張肌力練習(xí)；仰臥位到坐位的肩關(guān)節(jié)主動前屈練習(xí)；肩關(guān)節(jié)節(jié)律性穩(wěn)定性練習(xí)；閉鏈控制能力練習(xí)；肩帶等張肌力練習(xí)。(4)第四階段的康復(fù)訓(xùn)練，是14-19周，使肌力與柔韌性達(dá)到正常水平，改善神經(jīng)肌肉控制，使全范圍的肩肱節(jié)律正常。治療措施：繼續(xù)肩帶肌和肩袖肌的等張肌力練習(xí)，包括前鋸肌、背闊肌、斜方肌的訓(xùn)練俯臥抬臂及對角線練習(xí)；關(guān)節(jié)囊的松動技術(shù)；水平面以下的往復(fù)運(yùn)動練習(xí)。(5)第五階段的康復(fù)訓(xùn)練，是20-24周，最大限度的提高柔韌性、力量、神經(jīng)肌肉控制，提高雙上肢的協(xié)調(diào)能力。繼續(xù)肩帶及肩袖肌肉組織的等張肌力練習(xí)，柔韌性及穩(wěn)定性的強(qiáng)化練習(xí)，水平面以上的功能性往復(fù)運(yùn)動，投擲能力訓(xùn)練。具體的治療方法也應(yīng)當(dāng)因人而異，根據(jù)患者不同的情況進(jìn)行調(diào)整。

四、小結(jié)

運(yùn)動療法的優(yōu)點(diǎn)在于能根據(jù)患者的癥狀制定個性化的治療方案，再次損傷風(fēng)險(xiǎn)較小，并且對于改善肩關(guān)節(jié)功能及預(yù)防肩袖損傷的復(fù)發(fā)起到重要作用。因此，在肩袖損傷后應(yīng)當(dāng)及時開展運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練，如果要進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后也應(yīng)當(dāng)盡早開展康復(fù)治療，要遵循因人而異的原則。