福州市調(diào)整職工基本醫(yī)療保險待遇實施方案

為進(jìn)一步提高福州市職工基本醫(yī)療保險待遇，著力減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)群眾獲得感，根據(jù)《福州市職工基本醫(yī)療保險實施細(xì)則》(榕政綜〔2013〕265號)和《關(guān)于進(jìn)一步完善我省職工基本醫(yī)療保險有關(guān)政策的通知》(閩人社文〔2013〕41號)等文件，福州市特制定本實施方案，具體如下:

一、職工大病醫(yī)療保險、職工住院醫(yī)療保險與職工基本醫(yī)療保險并軌

自2019年7月1日起，將城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療保險與“統(tǒng)賬結(jié)合”的福州市職工基本醫(yī)療保險并軌。原參加我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保大病統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險人員和原參加我市城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療保險的困難企業(yè)退休人員統(tǒng)一轉(zhuǎn)為參加職工基本醫(yī)療保險。

二、調(diào)整首次參保和醫(yī)保關(guān)系中斷后的醫(yī)保待遇

（一）首次參加福州市職工基本醫(yī)療保險的參保人員，連續(xù)參保時間(含視同繳費年限和外統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)入的實際繳費年限)不滿12個月的，由統(tǒng)籌基金支付的待遇按照正常職工基本醫(yī)療保險參保人員醫(yī)保最高支付限額的50%標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。連續(xù)參保時間12個月(含)以上的，按正常參保人員享受醫(yī)保待遇。

（二）參加福州市職工醫(yī)保人員因各種原因中斷醫(yī)保關(guān)系的，中斷前后繳費年限合并計算。中斷時間不超過3個月(含)的，以本人當(dāng)期醫(yī)療保險繳費工資為基數(shù)補(bǔ)繳后，中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付；中斷時間超過3個月的，中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。重新參保時，愿意補(bǔ)繳中斷期間的基本醫(yī)療保險費的，在補(bǔ)繳后12個月內(nèi)，由統(tǒng)籌基金支付的待遇按照正常職工基本醫(yī)療保險參保人員醫(yī)保最高支付限額的50%標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；不愿意補(bǔ)繳中斷期間的基本醫(yī)療保險費的，在重新參保繳費24個月內(nèi)，由統(tǒng)籌基金支付的待遇按照正常職工基本醫(yī)療保險參保人員醫(yī)保最高支付限額的50%標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

三、調(diào)整職工醫(yī)保門診和住院待遇

（一）將職工醫(yī)保普通門診最高支付限額由每人每年6000元提高到每人每年10000元。取消職工醫(yī)保門診特殊病種在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的起付線。

（二）將職工醫(yī)保在職職工住院報銷比例調(diào)整為：三甲醫(yī)院報銷85%、三乙醫(yī)院報銷86%、二級醫(yī)院報銷88%、一級和社區(qū)報銷92%。退休職工按上述標(biāo)準(zhǔn)提高5%，起付標(biāo)準(zhǔn)及最高支付限額維持不變。

四、原由參保單位或個人支付的職工醫(yī)保大額醫(yī)療費保費(65元/年·人)改為由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金統(tǒng)一支付。

五、本方案自2019年3月1日起執(zhí)行，其中涉及年度限額的從2019年1月1日起執(zhí)行，由福州市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。原規(guī)定與本方案規(guī)定不一致的，按本方案規(guī)定執(zhí)行。