術(shù)中超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位在觸診陰性乳腺病灶切除活檢中的應(yīng)用

馬海廣 陳美華 王昭君

[摘要] 目的 探討術(shù)中超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位在不可觸及乳腺病灶切除活檢中與術(shù)前超聲體表定位相比是否具有優(yōu)勢。 方法 選取2015年7月～2018年1月溫州市中心醫(yī)院腫瘤外科收治的158例超聲提示乳腺結(jié)節(jié)而臨床觸診陰性的單病灶患者，按1：1隨機(jī)分為體表定位組（79例）和導(dǎo)絲定位組（79例），兩組均行手術(shù)切除活檢，分別收集兩組病例的一般臨床資料、手術(shù)時間、切除組織體積、是否一次完整切除及術(shù)后病理結(jié)果，分別于術(shù)后 6個月和1年B超隨訪1次，記錄是否復(fù)發(fā)。 結(jié)果 兩組患者在年齡、BMI、病灶長徑、BI-RADS分類、病灶位置的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者在手術(shù)時間（P<0.001）、切除組織量（P<0.001）差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，在病灶單次切除率、病理結(jié)果及術(shù)后6個月及1年的復(fù)發(fā)率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 術(shù)中超聲引導(dǎo)下穿刺導(dǎo)絲定位在不可觸及乳腺病灶活檢中較術(shù)前體表定位能節(jié)省手術(shù)時間，減少正常乳腺組織損傷，且操作簡便，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 乳腺;超聲引導(dǎo);導(dǎo)絲定位;活檢

[中圖分類號] R737.9 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）24-0078-05

[Abstract] Objective To investigate whether intraoperative ultrasound-guided guidewire positioning is superior to preoperative ultrasound surface localization in the biopsy of nonpalpable breast lesion resection. Methods A total of 158 patients with single-focal lesions and nonpalpable ultrasound-indicating breast nodules who were admitted to the Department of Oncological Surgery in Wenzhou Central Hospital from July 2015 to January 2018 were selected. According to 1：1 randomization， the patients were assigned to the body surface localization group（79 cases） and guidewire positioning group（79 cases）. Surgical resection biopsy was performed in both groups. The general clinical data， surgery time， volume of resected tissues， whether a complete resection was performed and postoperative pathological results were collected for both groups. B-ultrasound was used in the follow-up visit 6 months and 1 year after the surgery to record any recurrence. Results There were no statistically significant differences in age， BMI， lesion length， BI-RADS classification， and lesion location between the two groups（P>0.05）. The differences between the two groups in the surgery time（P<0.001） and the amount of resected tissues（P<0.001） were statistically significant. There were no statistically significant differences in the single resection rate， pathological results and recurrence rate at 6 months and 1 year after surgery（P>0.05）. Conclusion Compared with the preoperative body surface localization， intraoperative ultrasound-guided puncture guidewire positioning in the nonpalpable breast lesion biopsy can save surgery time and reduce normal breast tissue damage， and it is easy to operate， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Breast; Ultrasound guidance; Guidewire positioning; Biopsy

本研究中的病例以BI-RADS 4類病灶為主，根據(jù)BI-RADS分類規(guī)則[7]，3類的惡性可能性在2%以下，4類分為4a、4b、4c，其惡性程度分別為2%～10%、10%～50%、50%～95%，而本研究中，經(jīng)最終病理證實(shí)，BI-RADS 3類均為良性;BI-RADS 4a類中惡性占2.54%;BI-RADS 4b類中惡性占56.52%;BI-RADS 4c類中惡性占100.0%，這與BI-RADS系統(tǒng)稍有偏差，正如Elverici等[6]研究所示，BI-RADS系統(tǒng)對臨床不可觸及病灶BI-RADS 4類病灶特別是小病灶的評估是不充分的，有低估的可能。

對于臨床不可觸及病灶的定位活檢，影像學(xué)引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位標(biāo)記活檢術(shù)有X線、超聲和MRI等幾種引導(dǎo)方式。導(dǎo)絲定位是一種簡便易行、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、準(zhǔn)確安全的定位方法，早在1965年便有報道[8]，作者利用熒光鏡引導(dǎo)，通過針導(dǎo)將導(dǎo)絲置入乳腺病灶。X線引導(dǎo)下定位主要應(yīng)用于乳腺鈣化灶的活檢[9]，該方法對臨床觸診陰性且B超檢查陰性的乳腺微小鈣化灶具有較高的診斷率，對于僅表現(xiàn)為鈣化灶的病灶具有較高的診斷價值，但對于致密型乳腺鈣化的檢出率較低，且易受活檢影像學(xué)設(shè)備和手術(shù)器械的限制，難以廣泛開展。MRI引導(dǎo)定位乳腺活組織檢查具有較高的成功率[10-13]，配合真空輔助活組織檢查技術(shù)，已經(jīng)能夠在MRI引導(dǎo)下對直徑<1.0 cm的乳腺病灶行穿刺活組織檢查并取得病理學(xué)診斷，其準(zhǔn)確率可媲美外科手術(shù)活組織檢查[14，15]，但在國內(nèi)，該技術(shù)的開展還處在試驗(yàn)階段，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的操作規(guī)程，定位受磁環(huán)境和檢查方式的限制及設(shè)備的高成本是限制其應(yīng)用的主要原因[16]。

超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位主要有術(shù)前定位和術(shù)中定位兩種。術(shù)前定位已成為開展最廣泛的乳腺病灶定位方法之一，是一種簡單、準(zhǔn)確、安全及實(shí)用的術(shù)前定位方法[17]，然而，術(shù)前超聲定位需提前1 d或手術(shù)當(dāng)天于超聲引導(dǎo)下置入定位導(dǎo)絲[18]，給患者造成一定的不便，且存在著一些并發(fā)癥，如迷走神經(jīng)反射、血腫形成、導(dǎo)絲移位、脫落，偶爾可能出現(xiàn)氣胸等[19]。此外，如果定位體位與手術(shù)體位不同，腫塊位置可能會發(fā)生變化，可能會導(dǎo)致切口位置不準(zhǔn)確、切口擴(kuò)大，切除的正常乳腺組織量過多，增加對患者的創(chuàng)傷，采用術(shù)中超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位可一定程度上克服以上缺點(diǎn)，其優(yōu)點(diǎn)如下：定位和手術(shù)是由同一醫(yī)師完成，避免不同科室及不同醫(yī)生間溝通銜接的問題;定位和手術(shù)是在同一時間完成，患者的耐受性較好，避免術(shù)前等待時間過長，可能出現(xiàn)導(dǎo)絲移位、脫落等問題，也減少血腫發(fā)生，降低感染機(jī)會;定位的準(zhǔn)確性高，手術(shù)切口位置選擇會更加準(zhǔn)確，減少正常乳腺組織的切除量，改善術(shù)后的美容效果，并縮短手術(shù)時間[20]。

目前有報道術(shù)前超聲體表標(biāo)記定位操作簡便、無創(chuàng)且準(zhǔn)確性較高，與其他術(shù)前定位方法相比具有相似的成功率[3]。對于術(shù)前超聲引導(dǎo)體表定位與術(shù)中超聲引導(dǎo)導(dǎo)絲定位比較，目前相關(guān)文獻(xiàn)報道較少，本研究采用隨機(jī)對照方法，從手術(shù)時間、切除組織的體積、病灶單次完整切除率、半年及1年的復(fù)發(fā)率等方面比較體表定位與導(dǎo)絲定位的結(jié)果。本研究提示，在病灶切除手術(shù)時間方面，導(dǎo)絲定位組有一定的優(yōu)勢，可以明顯縮短手術(shù)時間，這可能得益于導(dǎo)絲定位后，目標(biāo)病灶明確，手術(shù)時沿定位針可快速找到病灶并切除，而體表定位由于病灶不可觸及，且存在病灶與定位點(diǎn)移位可能，增加切除的時間。兩組病例在病灶大小相似的情況下，切除的組織量卻存在明顯差異，從表3中可以看出，導(dǎo)絲定位組的平均切除組織量要小于體表定位組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，筆者認(rèn)為，造成兩組切除組織量差異的主要原因是導(dǎo)絲定位病灶后，沿著導(dǎo)絲可精確找到病灶并精準(zhǔn)切除，有效保留周圍正常乳腺組織，而單純體表定位者，術(shù)中并不能確定病灶距體表的垂直距離，且受體位改變等影響，造成病灶與體表標(biāo)記相對位置偏移，為完整切除病灶，可能會切除較多周圍正常腺體組織，這與張殿龍等[20]的研究相符。本研究中，病灶的單次切除成功率兩組相似，與Carlino G等[3]學(xué)者的研究結(jié)論類似，表明術(shù)前超聲體表標(biāo)記定位與術(shù)中導(dǎo)絲定位均具有較好的準(zhǔn)確性，然而，從數(shù)據(jù)上看，導(dǎo)絲定位組的成功率（94.94%）略高于體表定位組（87.34%），但兩組差異未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)差異，考慮可能與病例數(shù)較少有關(guān)，需大樣本隨機(jī)對照研究進(jìn)一步明確。

國內(nèi)學(xué)者王俊等[18]對58例臨床不能觸及的乳腺病灶通過術(shù)前超聲引導(dǎo)定位后行手術(shù)切除，術(shù)后超聲隨訪6～12個月均未見復(fù)發(fā)[18]。張殿龍等[20]通過回顧性收集92 例臨床不能觸及的乳腺病灶患者共計133個病灶，進(jìn)行術(shù)中超聲引導(dǎo)導(dǎo)絲定位后行手術(shù)切除病灶，所有患者于術(shù)后半年進(jìn)行超聲檢查均未發(fā)現(xiàn)原病灶殘留。本研究中，所有病例分別于術(shù)后半年和1年分別進(jìn)行超聲隨訪，結(jié)果顯示兩組的復(fù)發(fā)率均較低。從表3中可以看出，導(dǎo)絲定位組的復(fù)發(fā)率略低于體表定位組，但兩組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與病例數(shù)較少有關(guān)，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本研究，明確術(shù)中超聲引導(dǎo)導(dǎo)絲定位在局部復(fù)發(fā)率方面是否優(yōu)于術(shù)前超聲體表定位。

本研究也存在著一些不足，首先，本研究僅選擇臨床不能觸及且超聲可見的單個病灶的病例，且病灶均較小，對于多個病灶的病例或超聲不能顯示的病例應(yīng)采用何種定位方式更佳尚不明確，有待進(jìn)一步研究;其次，術(shù)后僅進(jìn)行超聲隨訪，未行其他檢查，不能排除超聲不可見的復(fù)發(fā);第三，本研究病例數(shù)較少，可能導(dǎo)致部分兩組結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。

綜上所述，對于臨床觸診陰性的乳腺病灶的手術(shù)切除活檢，術(shù)中超聲引導(dǎo)導(dǎo)絲定位較術(shù)前超聲體表定位在節(jié)省手術(shù)時間和減少正常乳腺組織損傷方面具有一定的優(yōu)勢，術(shù)中超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位是一種操作簡單、準(zhǔn)確性和安全性較高的定位技術(shù)，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Chen W，Zheng R，Baade PD，et al. Cancer statistics in China，2015[J]. CA：A Cancer Journal for Clinicians，2016， 66（2）：115-132.

[2] Cheang E，Ha R，Thornton CM，et al. Innovations in image-guided preoperative breast lesion localization[J]. The British Journal of Radiology，2018，91（1085）：20170740.

[3] Carlino G，Rinaldi P，Giuliani M，et al. Ultrasound-guided preoperative localization of breast lesions：A good choice[J]. Journal of Ultrasound，2019，22（1）：85-94.

[4] Rao AA，F(xiàn)eneis J，Lalonde C，et al. A pictorial review of changes in the BI-RADS fifth edition[J]. Radiographics：a Review Publication of the Radiological Society of North America Inc，2016，36（3）：623-639.

[5] Spak DA，Plaxco JS，Santiago L，et al. BI-RADS fifth edition：A summary of changes[J]. Diagnostic and Interventional Imaging，2017，98（3）：179-190.

[6] Elverici E，Barca AN，Aktas H，et al. Nonpalpable BI-RADS 4 breast lesions：Sonographic findings and pathology correlation[J]. Diagnostic and Interventional Radiology（Ankara， Turkey），2015，21（3）：189-194.

[7] Mercado CL. BI-RADS update[J]. Radiologic Clinics of North America，2014，52（3）：481-487.

[8] Dodd GD，F(xiàn)ry K，Delany W. Pre-operative localization of occult carcinoma of the breast[M]. Management of the Patient with Cancer，1965：88-113.

[9] 李歡，傅建民，張文夏，等. X線立體定位引導(dǎo)真空負(fù)壓旋切活檢在診斷0期乳腺癌的應(yīng)用價值[J]. 中華乳腺病雜志（電子版），2010，4（4）：389-393.

[10] Daniel BL，Birdwell RL，Ikeda DM，et al. Breast lesion localization：A freehand， interactive MR imaging-guided technique[J]. Radiology，1998，207（2）：455-463.

[11] Heywang-K？觟brunner SH，Heinig A，Schauml？觟ffel U，et al. MR-guided percutaneous excisional and incisional biopsy of breast lesions[J]. European Radiology，1999，9（8）：1656-1665.

[12] Fischer U，Kopka L，Grabbe E. Magnetic resonance guided localization and biopsy of suspicious breast lesions[J]. Topics in Magnetic Resonance Imaging：TMRI，1998，9（1）：44-59.

[13] Kuhl CK，Elevelt A，Leutner CC，et al. Interventional breast MR imaging：Clinical use of a stereotactic localization and biopsy device[J]. Radiology，1997，204（3）：667-675.

[14] Jackman RJ，Marzoni FA，Rosenberg J. False-negative diagnoses at stereotactic vacuum-assisted needle breast biopsy：Long-term follow-up of 1，280 lesions and review of the literature[J]. AJR，2009，192（2）：341-351.

[15] Imschweiler T，Haueisen H，Kampmann G，et al. MRI-guided vacuum-assisted breast biopsy：Comparison with stereotactically guided and ultrasound-guided techniques[J].European Radiology，2014，24（1）：128-135.

[16] McGrath AL，Price ER，Eby PR，et al. MRI-guided breast interventions[J]. Journal of Magnetic Resonance Imaging：JMRI，2017，46（3）：631-645.

[17] Fillion MM，Black EA，Hudson KB，et al. The effect of multiple wire localization in breast conservation[J]. The American Surgeon，2012，78（5）：519-522.

[18] 王俊，何妮，林僖，等. 乳腺腫物切除術(shù)前超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位的應(yīng)用價值[J]. 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2013（11）：913-915.

[19] Rahusen FD，van Taets Amerongen AH，van Diest PJ，et al. Ultrasound-guided lumpectomy of nonpalpable breast cancers：A feasibility study looking at the accuracy of obtained margins[J]. Journal of Surgical Oncology，1999， 72（2）：72-76.

[20] 張殿龍，曹銘謙，沈維紅，等. 術(shù)中超聲導(dǎo)絲定位輔助切除不可觸及乳腺病灶[J]. 中華乳腺病雜志（電子版），2015，（5）：339-341.

（收稿日期：2019-04-15）