早期“三管法”治療重癥急性膽源性胰腺炎的療效探討

方劍鋒 陳志良 魯葆春

[摘要] 目的 探討早期內(nèi)鏡下膽道支架、胰管支架、空腸營(yíng)養(yǎng)管置入在治療重癥急性膽源性胰腺炎中的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 選擇2010年1月～2018年1月紹興市人民醫(yī)院肝膽胰外科收治的重癥急性膽源性胰腺炎患者，分為非手術(shù)組和內(nèi)鏡組（各35例），分別比較兩組患者治療后腹痛緩解時(shí)間、白細(xì)胞、膽紅素、血淀粉酶、CRP、胰周積液好轉(zhuǎn)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率等臨床指標(biāo)。 結(jié)果 與非手術(shù)組相比，內(nèi)鏡組患者治療后臨床癥狀明顯緩解，腹痛緩解時(shí)間明顯縮短（P<0.05），實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)（白細(xì)胞、ALT、膽紅素、血淀粉酶、CRP）變化明顯（P<0.05），胰周積液好轉(zhuǎn)時(shí)間、住院時(shí)間明顯縮短，并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降（P<0.05）。 結(jié)論 內(nèi)鏡下膽道支架、胰管支架置入能早期解除膽道、胰管梗阻，有效緩解患者臨床癥狀，使患者各臨床指標(biāo)迅速好轉(zhuǎn);空腸營(yíng)養(yǎng)管的置入能及時(shí)提供營(yíng)養(yǎng)支持治療，避免加重胰腺負(fù)擔(dān)，從而降低住院時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 胰腺炎;膽源性;ERCP;ERBD;ERPD;營(yíng)養(yǎng)管

[中圖分類號(hào)] R657.51 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2019）24-0045-05

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of early endoscopic biliary stent， pancreatic duct stent and jejunal nutrition tube in the treatment of severe acute biliary pancreatitis. Methods Patients with severe acute biliary pancreatitis admitted in the Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery of Shaoxing People's Hospital from January 2010 to January 2018 were enrolled. The patients were divided into the control group and non-surgical group， with 35 cases in each group. Abdominal pain relief time， white blood cells， bilirubin， blood amylase， CRP， peripancreatic effusion improvement time， hospitalization time， complication rate and other clinical indicators between two groups were analyzed and compared. Results Compared with those of the control group， the clinical symptoms of the patients in non-surgical group were significantly relieved， and the time to relieve abdominal pain in non-surgical group was significantly shortened（P<0.05）. Compared with those of the control group， the changes of laboratory indicators（leukocyte， ALT， bilirubin， blood amylase， CRP） in non-surgical group were obvious（P<0.05）， the peri-perfusion time and hospitalization time of pancreatic effusion were significantly shortened， and the incidence of complications was significantly decreased（P<0.05）. Conclusion Endoscopic biliary stent and pancreatic duct stent can relieve biliary tract and pancreatic duct obstruction at an early stage， effectively alleviate the clinical symptoms of patients， and make the clinical indicators of patients improve rapidly. The placement of jejunal nutrition tube can provide nutritional support treatment in time to avoid aggravation of pancreas burden， thereby reducing hospital stay and reducing complications.

[Key words] Pancreatitis; Biliary; ERCP; ERBD; ERPD; Nutrition tube

急性膽源性胰腺炎（Acute biliary pancreatitis，ABP）是指由膽道結(jié)石、蛔蟲、乳頭狹窄、Oddi括約肌功能不全等膽道疾病引起的急性胰腺炎，在我國(guó)約占急性胰腺炎的60%以上。而重癥急性膽源性胰腺炎（Severe acute biliary pancreatitis，SABP）患者因合并膽道梗阻及感染，其發(fā)病急、進(jìn)展快、病情危重、并發(fā)癥多、病死率高達(dá)25%[1]。以內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography，ERCP）為基礎(chǔ)的一系列內(nèi)鏡治療，包括內(nèi)窺鏡括約肌切開術(shù)（Endoscopic sphincterotomy，EST）、乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）、取石、內(nèi)鏡下逆行膽道支架引流（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）、內(nèi)鏡下逆行胰管支架引流（endoscopic retrograde pancreatic drainage，ERPD）、營(yíng)養(yǎng)管置入等，不僅能很好地解決膽道、胰管的梗阻、引流問題，還能取出膽管結(jié)石、置入營(yíng)養(yǎng)管早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，且創(chuàng)傷小、痛苦少、并發(fā)癥少，尤其對(duì)于老年患者，具有極其重要的意義。本文通過對(duì)比非手術(shù)治療和早期內(nèi)鏡下三管置入治療療效以評(píng)價(jià)三管法內(nèi)鏡治療是否對(duì)重癥急性膽源性胰腺炎患者有益。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇紹興市人民醫(yī)院2010年1月～2018年1月收治確診為重癥急性膽源性胰腺炎患者，符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者70例，采用隨機(jī)單盲法分為內(nèi)鏡組（35例）及非手術(shù)組（35例），兩組患者性別、年齡、APACHE-Ⅱ評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)?

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）癥狀存在急性發(fā)作的腹痛;（2）發(fā)病時(shí)間距離就診時(shí)間<72 h;（3）血清淀粉酶達(dá)正常上限值3倍以上;（4）CT診斷為急性胰腺炎伴胰周多個(gè)積液區(qū)伴或不伴胰腺壞死，Balthazar CT評(píng)分大于3分;（5）B超或CT發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石或膽總管擴(kuò)張;（6）血清肝功能異常;（7）就診時(shí)APACHE-Ⅱ評(píng)分大于8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）檢查證實(shí)非膽源性胰腺炎（如乙醇、高脂血癥或外傷引起胰腺炎）;（2）有ERCP手術(shù)禁忌（如合并呼吸衰竭、重度凝血功能不全、血友病、消化道梗阻內(nèi)鏡難以進(jìn)入等）;（3）碘造影劑過敏。

1.3 方法

兩組患者入院后均先予綜合內(nèi)科治療，包括禁食、胃腸減壓、抗感染、解痙、護(hù)肝、護(hù)胃、糾正水電解質(zhì)紊亂、抑制胰腺分泌及營(yíng)養(yǎng)支持治療。并予玄明粉腹部外敷。內(nèi)鏡組在入院24 h內(nèi)行ERCP+EST+ERBD+ERPD+營(yíng)養(yǎng)管置入，如膽管結(jié)石<1.2 cm，術(shù)中同時(shí)予EPBD+取石;如結(jié)石過大，取石困難，為避免操作時(shí)間過長(zhǎng)，加重患者病情，不予取石，予僅行支架置入，3個(gè)月后再次取石。術(shù)后常規(guī)禁食，抗炎解痙抑酶護(hù)胃對(duì)癥治療，并早期能全力管飼提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。非手術(shù)組僅予抗炎解痙抑酶護(hù)胃對(duì)癥治療，補(bǔ)足液體量，TPN腸外營(yíng)養(yǎng)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 一般指標(biāo) ?（1）腹痛緩解時(shí)間。入院時(shí)均對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，采用數(shù)字分級(jí)法（numerical rating scale，NRS）[2]進(jìn)行評(píng)定（將疼痛程度分為 0～10 分。0分：無痛，1～3分：為輕度疼痛，即雖有疼痛感仍能正常工作，睡眠不受干擾;4～6分：為中度疼痛，疼痛明顯不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受干擾;7～10分：為重度疼痛，疼痛劇烈，可伴植物神經(jīng)功能紊亂，睡眠受到嚴(yán)重干擾，須服用止痛劑），此后每天進(jìn)行疼痛評(píng)分，疼痛評(píng)分<2分后定義為緩解;（2）胰周積液好轉(zhuǎn)時(shí)間。通過每5～7天復(fù)查腹部CT對(duì)胰周積液的數(shù)量及嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，胰周積液基本消失或范圍明顯縮小定義為好轉(zhuǎn);（3）住院時(shí)間。指本次住院的總時(shí)間;（4）并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) ?術(shù)前及術(shù)后1周白細(xì)胞、ALT、總膽紅素、血淀粉酶、CRP指標(biāo)等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡治療情況

內(nèi)鏡組35例中20例在入院12 h內(nèi)行ERCP治療，15例24 h內(nèi)行ERCP治療。所有病人均造影成功，其中5例有導(dǎo)絲進(jìn)胰管操作，3例使用胰管導(dǎo)絲占據(jù)法插管成功。術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)2例無明顯結(jié)石，35例均予行EST+ERBD+ERPD+營(yíng)養(yǎng)管置入（圖1）。其中15例因情況尚可，結(jié)石<1.2 cm，導(dǎo)絲插管順利，予一次性取石，5例無明顯結(jié)石患者予EST后，取石球囊行膽道清理。余下15例因結(jié)石巨大或取石風(fēng)險(xiǎn)大，先予支架置入，擬3個(gè)月后再次取石。

2.2 臨床指標(biāo)恢復(fù)情況

內(nèi)鏡組患者腹痛緩解時(shí)間、胰周積液（圖2～4）好轉(zhuǎn)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率較非手術(shù)組短和低，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。治療過程中內(nèi)鏡組7例出現(xiàn)胰腺假性囊腫，6周后予行經(jīng)皮穿刺引流后好轉(zhuǎn)。出現(xiàn)急性腎功能不全1例。非手術(shù)組出現(xiàn)胰腺假性囊腫10例，急性腎功能不全4例，胰腺膿腫伴多臟器功能不全3例，其中死亡1例。見表2。

2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)情況

經(jīng)治療之后，非手術(shù)組和內(nèi)鏡組患者術(shù)后1周的白細(xì)胞、ALT、總膽紅素、血淀粉酶、CRP指標(biāo)均明顯下降，與治療前相比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。且內(nèi)鏡組下降更明顯（圖5），其治療后數(shù)值與非手術(shù)組比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

急性膽源性胰腺炎是我國(guó)急性胰腺炎最主要的病因之一，主要是由結(jié)石嵌頓于胰膽管壺腹部時(shí)造成的黏膜損傷引起十二指腸乳頭水腫和壺腹部梗阻，導(dǎo)致高壓膽汁逆流至胰管、胰腺導(dǎo)管內(nèi)壓力增高和胰腺組織的自身消化所致[3]。Otani及Kamisawa的研究證明，膽汁反流和胰管內(nèi)壓力增高共同促進(jìn)了急性膽源性胰腺炎的發(fā)生[4，5]。因此，取出結(jié)石，解除胰膽管壺腹部梗阻是治療膽源性胰腺炎的重要手段。本研究?jī)?nèi)鏡組35例患者33例膽道造影明確膽總管結(jié)石，均予行膽道支架通暢引流，其中15例一次性取盡結(jié)石，效果滿意。還有5例造影未見明顯結(jié)石，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽道中度擴(kuò)張，3例十二指腸乳頭皺襞冗長(zhǎng)，水腫明顯，開口極細(xì)，2例乳頭根部有一巨大憩室，乳頭位于憩室內(nèi)，2例患者均予乳頭小切開，并行膽道球囊清理，發(fā)現(xiàn)膿性膽汁溢出伴較多膽泥。雖然微結(jié)石和膽泥能否誘發(fā)急性胰腺炎一直都有爭(zhēng)論，但75%的急性胰腺炎合并有微結(jié)石和膽泥存在[6]，微結(jié)石則是反復(fù)發(fā)作急性胰腺炎的病因[7]。同時(shí)可能也跟乳頭水腫、皺襞冗長(zhǎng)、開口細(xì)，膽管下段憩室壓迫造成相對(duì)狹窄等有關(guān)。所以更需早期行EST+減壓引流（膽道支架或鼻膽管置入）。

Acosta等[8]臨床研究證實(shí)乳頭梗阻的持續(xù)時(shí)間是影響胰腺炎嚴(yán)重程度的主要因素，梗阻不超過48 h很少引起嚴(yán)重胰腺病變，梗阻超過48 h幾乎均會(huì)引起胰腺壞死。因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡分會(huì)ERCP學(xué)組2009年制定的ERCP診治指南指出：重癥ABP建議在發(fā)病72 h內(nèi)（最好在住院24 h內(nèi)）行ERCP/EST，有利于降低并發(fā)癥和死亡率[9]。本研究?jī)?nèi)鏡組患者均為早期ERCP干預(yù)治療。但重癥膽源性胰腺炎多起病急、病情重，可短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、多臟器功能不全、腹腔感染、休克等，遠(yuǎn)期可出現(xiàn)胰腺假性囊腫、胰周膿腫等。所以，本文認(rèn)為對(duì)于重癥急性膽源性胰腺炎患者，內(nèi)鏡干預(yù)的主要目的是乳頭括約肌切開、通暢引流，情況許可下才考慮膽道取石，術(shù)中應(yīng)盡量減少手術(shù)時(shí)間，最好控制在30 min以內(nèi)，如患者取石困難，或一般情況差，難以耐受，則膽道支架置入已經(jīng)能夠達(dá)到引流目的，并阻止病情進(jìn)一步加重，結(jié)石可待患者病情穩(wěn)定或出院3個(gè)月后再次入院進(jìn)一步處理。

急性膽源性胰腺炎患者常可見主胰管的擴(kuò)張[10]，除膽道梗阻外，部分患者可因?yàn)槭改c乳頭的炎性水腫或壺腹部結(jié)石的壓迫、胰管結(jié)石、胰腺炎癥水腫等，造成主胰管開口的不全性梗阻。同時(shí)，ERCP操作本身就有很高的胰腺炎發(fā)生率，目前認(rèn)為，導(dǎo)致ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生的病理生理機(jī)制主要有以下幾個(gè)方面：由于器械操作致乳頭和胰管的機(jī)械性損傷;造影劑對(duì)胰管的化學(xué)性損傷;造影劑注入的流體力學(xué)損傷;由于膽管或胰管切開導(dǎo)致的熱損傷;活性蛋白水解酶導(dǎo)致的酶性損傷;由于細(xì)菌污染胰管導(dǎo)致的微生物學(xué)損傷。胰管支架不僅可以使胰管通暢減壓，減少酶和底物的反應(yīng)，還可以避免患者術(shù)后胰腺炎加重、縮短病程時(shí)間、降低嚴(yán)重程度[11]。同時(shí)，經(jīng)過多項(xiàng)研究及Meta分析顯示，胰管支架可顯著降低PEP發(fā)生率[12-15]，對(duì)于遠(yuǎn)期形成的與主胰管相通的胰腺假性囊腫，胰管支架有很好的減壓引流作用。因此，對(duì)于重癥急性膽源性胰腺炎患者，早期的胰管支架置入能解除胰管梗阻，控制病情進(jìn)展，減少胰腺假性囊腫等并發(fā)癥的發(fā)生。

急性重癥胰腺炎的患者機(jī)體病理生理表現(xiàn)為高分解狀態(tài)，蛋白分解、脂肪大量動(dòng)員、糖異生增強(qiáng)，以致機(jī)體免疫力下降，因此早期營(yíng)養(yǎng)支持治療非常重要。而內(nèi)鏡下空腸營(yíng)養(yǎng)管的置入，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)降低了胰液的外分泌，并減少炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，能夠促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)、腸道功能的恢復(fù)，具有良好的臨床治療效果[16]。但放置的時(shí)候應(yīng)注意要把營(yíng)養(yǎng)管的頭端越過曲式韌帶10 cm以上，以避免營(yíng)養(yǎng)液返流，加重胰腺負(fù)擔(dān)。同時(shí)，平時(shí)應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)管的護(hù)理，避免堵塞。

但ERCP屬于有創(chuàng)操作，術(shù)后有PEP、膽道感染、上消化道出血、穿孔等并發(fā)癥[17]，以術(shù)后高淀粉酶血癥最常見，可進(jìn)一步加重為ERCP術(shù)后胰腺炎（PEP），總的發(fā)生率高達(dá)9.7%，死亡率有0.7%[18]。既往有研究顯示胰管顯影是PEP發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素[19，20]，且導(dǎo)絲多次進(jìn)入胰管也與PEP相關(guān)[21]。故操作時(shí)應(yīng)該盡量避免胰管導(dǎo)絲進(jìn)入和胰管造影，尤其是高壓造影。對(duì)于胰管導(dǎo)絲多次進(jìn)入和胰管顯影患者，胰管支架的置入對(duì)于術(shù)后胰腺炎的好轉(zhuǎn)十分重要。

本研究通過對(duì)內(nèi)鏡組35例患者進(jìn)行早期行“三管法”干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)相對(duì)于非手術(shù)組，內(nèi)鏡組患者腹痛緩解快，胰周積液吸收早，住院時(shí)間短，并發(fā)癥少，術(shù)后1周的白細(xì)胞、ALT、總膽紅素、血淀粉酶、CRP指標(biāo)下降更明顯，其治療后數(shù)值與非手術(shù)組及治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，早期三管法干預(yù)能使膽胰管通暢引流、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，能提高重癥急性膽源性胰腺炎的治療療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生。但由于病例數(shù)有限，還需要大批量多中心研究，在臨床接診該疾病患者時(shí)還需個(gè)體化綜合評(píng)估，以達(dá)到最佳療效。

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（收稿日期：2018-09-25）