較粗靜脈穿刺引血在內(nèi)瘺穿刺引血困難中的運(yùn)用

肖匯瓊 曾偉 李艷

[摘要]目的 探討較粗靜脈穿刺在內(nèi)瘺穿刺引血困難中的運(yùn)用效果。方法 選取2017年10月～2018年10月在我院行血液透析治療過程中出現(xiàn)內(nèi)瘺穿刺引血困難的48例患者作為研究對象，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法均分為研究組和對照組，各24例。其中對照組患者應(yīng)用傳統(tǒng)法進(jìn)行處理，研究組患者應(yīng)用較粗靜脈穿刺進(jìn)行處理。比較兩組患者處理后的血液透析流量、透析等待時(shí)間和穿刺成功率、操作誤傷率及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 研究組患者的血液透析流量和穿刺成功率明顯高于對照組，透析等待時(shí)間明顯短于對照組，操作誤傷率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組患者處理后的并發(fā)癥總發(fā)生率為4.17%，明顯低于對照組的29.17%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 較粗靜脈血管穿刺引血在內(nèi)瘺穿刺引血困難中的應(yīng)急運(yùn)用可以縮短透析等待時(shí)間，降低操作誤傷率和并發(fā)癥發(fā)生率，提高血液透析流量和穿刺成功率，便于醫(yī)護(hù)人員操作，保證維持性血液透析患者治療的及時(shí)性。

[關(guān)鍵詞]較粗靜脈穿刺;內(nèi)瘺;穿刺引血困難;血液透析

[中圖分類號] R472? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）9（c）-0187-03

[Abstract] Objective to explore the application effect of larger vein puncture and bleeding drainage in difficult puncture and bleeding drainage of internal fistula. Methods All of 48 patients with difficulty in puncture and bleeding drainage of internal fistula during hemodialysis treatment in our hospital from October 2017 to October 2018 were selected as the study subjects. All of them were divided into the research group and the control group by using the random number table method， with 24 cases in each group. Patients in the control group were treated with traditional method， while those in the study group were treated with larger vein puncture. The flow of hemodialysis， waiting time for hemodialysis， puncture success rate， operational miscarriage rate and the incidence of complications were compared in patients between the two groups. Results The flow of hemodialysis and puncture success rate of the study group were significantly higher than those of the control group， and the waiting time for hemodialysis was significantly shorter than that of the control group， operational miscarriage rate was significantly lower than that of the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The total incidence of complications was 4.17% in the study group， which was significantly lower than that of the control group （29.17%）， with statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion The emergency application of larger vein puncture and bleeding drainage in difficult puncture and bleeding drainage of internal fistula can shorten the waiting time for hemodialysis， reduce the operational miscarriage rate and the incidence of complications， improve the flow of hemodialysis and the success rate of puncture， facilitate the operation of medical staff and ensure the timeliness of treatment for patients with maintenance hemodialysis.

[Key words] Larger venipuncture; Internal fistula; Difficulty in drawing blood through puncture; Hemodialysis

血管通路是維持性血液透析患者的生命線，而內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的最常用的血管通路，在臨床上患者內(nèi)瘺血管條件較短又出現(xiàn)內(nèi)瘺穿刺失敗、暫時(shí)無法進(jìn)行內(nèi)瘺引血時(shí)，一般情況下需要另選通路引血[1]。目前臨床常用以下3個(gè)通路進(jìn)行引血：①行動脈直接穿刺;②插臨時(shí)靜脈導(dǎo)管引血;③暫時(shí)停止血液透析等內(nèi)瘺血管出血停止、血腫消退后再行內(nèi)瘺穿刺進(jìn)行血液透析。大量研究報(bào)道，上述三種方法均具有許多缺點(diǎn)，而較粗靜脈穿刺是近年來我院研究的一種新型通路引血方式，其可選擇較粗靜脈血管進(jìn)行引血，尋找一靜脈進(jìn)行穿刺用于回血[2-3]。本研究旨在探討較粗靜脈穿刺引血在血液透析患者內(nèi)瘺穿刺失敗致暫時(shí)引血困難中的應(yīng)用效果，選取在我院行血液透析治療過程中出現(xiàn)內(nèi)瘺穿刺引血困難的48例患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年10月～2018年10月在我院行血液透析治療過程中出現(xiàn)內(nèi)瘺穿刺引血困難的48例患者作為研究對象，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法均分為研究組和對照組，各24例。研究組中，男13例，女11例;年齡27～72歲，平均（54.28±16.46）歲;原發(fā)病類型：糖尿病腎病8例，高血壓腎病6例，慢性腎炎10例。對照組中，男12例，女12例;年齡26～71歲，平均（54.11±16.27）歲;原發(fā)病類型：糖尿病腎病7例，高血壓腎病6例，慢性腎炎11例。兩組患者的性別、年齡和原發(fā)病類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所用患者均符合行血液透析的指征，且出現(xiàn)內(nèi)瘺穿刺引血困難;②患者知情并自愿參加本研究，且在知情同意書上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征不穩(wěn)定者;②意識模糊，精神障礙者;③視力障礙、聽力障礙及文盲者。本研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

對照組患者應(yīng)用傳統(tǒng)法進(jìn)行處理，包括以下3種方法。①行動脈直接穿刺：皮膚組織常規(guī)消毒后，將體表靜脈定義為回路，通過使用G16動靜脈內(nèi)瘺針，在動脈搏動最明顯區(qū)域進(jìn)針，內(nèi)瘺針和皮膚角度應(yīng)為15°～25°，待表現(xiàn)為搏動性回血時(shí)可妥善固定針頭，做好和動脈血路管間的銜接。若在此過程中，存在血流量不足，在不重建血管通路的前提下，取一次性輸血器后注滿肝素鹽水（0.1%濃度），閉合排氣管，將針頭置于動脈血路管內(nèi)，改善血流量[4-5]。②插臨時(shí)靜脈導(dǎo)管引血：為頸內(nèi)靜脈置管術(shù)，協(xié)助患者保持仰臥位，去枕平臥，將頭偏至一側(cè)顯露頸部;使用超聲探頭對右側(cè)頸部予以掃描檢查，對頸內(nèi)靜脈位置、內(nèi)徑、走行和動脈關(guān)系、是否存在異變等狀況予以評估;待確定最佳穿刺點(diǎn)后，執(zhí)行常規(guī)消毒，取無菌手套對探頭予以包裹，依據(jù)超聲顯像數(shù)據(jù)精準(zhǔn)定位頸內(nèi)靜脈，再使用利多卡因予以局麻穿刺;預(yù)先取7號細(xì)針予以試穿刺，明確穿刺方位、方向與深度，隨進(jìn)針做好回抽操作，待明確為靜脈血時(shí)改用18G穿刺針;拔出穿刺針，沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)管，和注射器連接，取肝素鹽水予以封管[6-7]。③暫時(shí)停止血液透析等內(nèi)瘺血管出血停止、血腫消退后再行內(nèi)瘺穿刺進(jìn)行血液透析，是以常規(guī)內(nèi)瘺穿刺為前提，若存在內(nèi)瘺血管出血和血腫現(xiàn)象，可停止穿刺，待癥狀緩解后恢復(fù)正常血液透析即可[8-9]。

研究組患者應(yīng)用較粗靜脈穿刺引血進(jìn)行處理。血液透析過程中，一旦出現(xiàn)內(nèi)瘺穿刺失敗致暫時(shí)引血困難，立即拔針并壓迫，查找患者的較粗靜脈血管，如貴要靜脈或是患者原靜脈回血用的血管進(jìn)行引血，另尋找一靜脈進(jìn)行穿刺用于回血[10-11]。

1.3觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①記錄兩組患者的透析等待時(shí)間，穿刺處理后的血液透析流量，穿刺成功率和操作誤傷率。其中穿刺成功的判定標(biāo)準(zhǔn)為：血液透析流量>180 ml/min;患者透析時(shí)感覺舒適，無其他疼痛感;透析時(shí)靜脈血壓在20～150 mmHg[12]。②比較兩組患者的并發(fā)癥（血管瘤、血栓、感染和內(nèi)瘺狹隘）發(fā)生情況。并發(fā)癥總發(fā)生率=發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)/總例數(shù)×100%[13]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者處理后血液透析流量、透析等待時(shí)間、穿刺成功率和操作誤傷率的比較

研究組患者處理后的血液透析流量和穿刺成功率明顯高于對照組，透析等待時(shí)間明顯短于對照組，操作誤傷率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

和操作誤傷率的比較

2.2兩組患者處理后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

研究組患者處理后的并發(fā)癥總發(fā)生率為4.17%，明顯低于對照組的29.17%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

內(nèi)瘺是用于血液透析治療的一種最常用的血管通路，其能夠?yàn)檠和肝鲋委熖峁┏渥愕难?，為透析治療的充分性提供保障。動靜脈內(nèi)瘺術(shù)是血管吻合微小手術(shù)，可在前臂腕部動脈、鄰近靜脈處予以縫合，經(jīng)吻合的靜脈處流有動脈血，以此構(gòu)成動靜脈內(nèi)瘺[14]。然而，在臨床上經(jīng)常碰到患者內(nèi)瘺血管條件較短又出現(xiàn)內(nèi)瘺穿刺失敗、暫時(shí)無法進(jìn)行內(nèi)瘺引血[8]。目前臨床應(yīng)對無法進(jìn)行內(nèi)瘺引血的方法有行動脈直接穿刺，插臨時(shí)靜脈導(dǎo)管引血或是暫時(shí)停止血液透析等內(nèi)瘺血管出血停止、血腫消退后再行內(nèi)瘺穿刺進(jìn)行血液透析。但是有研究報(bào)道[7-8]，行動脈直接穿刺對患者的損傷較大，對護(hù)理人員的操作技術(shù)要求也比較高，成功率也較低;插臨時(shí)靜脈導(dǎo)管引血有一定的風(fēng)險(xiǎn)，需要醫(yī)生操作，還增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);暫時(shí)停止血液透析，患者的病情可能耐受不了，增加患者的心臟負(fù)擔(dān)，加重其病情[15-16]。

基于以上研究和報(bào)道，我院通過總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出較粗大的靜脈血管進(jìn)行穿刺引血的方法，在臨床應(yīng)用中效果較好。因此，為了提供相關(guān)研究，本研究選取在我院行血液透析治療過程中出現(xiàn)內(nèi)瘺穿刺引血困難的48例患者進(jìn)行研究。結(jié)果顯示，應(yīng)用較粗靜脈穿刺處理患者的血液透析流量高達(dá)（193.52±15.39）ml/min，穿刺成功率高達(dá)100.00%，明顯高于應(yīng)用傳統(tǒng)法進(jìn)行處理的患者，而透析等待時(shí)間僅為（3.07±0.56）min，且無操作誤傷發(fā)生，同時(shí)明顯低于應(yīng)用傳統(tǒng)法進(jìn)行處理患者。另外，應(yīng)用較粗靜脈穿刺處理患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為4.17%，明顯低于應(yīng)用傳統(tǒng)法進(jìn)行處理患者的29.17%（P<0.05），這均提示較粗靜脈血管穿刺引血在內(nèi)瘺穿刺引血困難中的應(yīng)急運(yùn)用可以降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，便于醫(yī)護(hù)人員操作，保證維持性血液透析患者治療的及時(shí)性。

綜上所述，較粗靜脈血管穿刺引血在內(nèi)瘺穿刺引血困難中的應(yīng)急運(yùn)用可以縮短透析等待時(shí)間，降低操作誤傷率和并發(fā)癥總發(fā)生率，提高血液透析流量和穿刺成功率，便于醫(yī)護(hù)人員操作，保證維持性血液透析患者治療的及時(shí)性。

[參考文獻(xiàn)]

[1]楊海棠.自體動靜脈內(nèi)瘺首次穿刺的技巧及護(hù)理方法分析[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2016，3（59）：11 831-11 832.

[2]趙海珠，黃海萍，方少樣，等.鈍針扣眼穿刺法在血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺穿刺中的應(yīng)用[J].解放軍護(hù)理雜志，2016， 33（8）：65-67.

[3]喬靜.不同動靜脈內(nèi)瘺穿刺方法用于血液透析患者效果對比觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2016，10（1）：234-235.

[4]晏曉英，陳松，王菊，等.護(hù)理經(jīng)驗(yàn)交流在減少動靜脈內(nèi)瘺穿刺并發(fā)癥中的應(yīng)用[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2017， 17（34）：246-247.

[5]陳遠(yuǎn)文，曾建芬，陳珍.探究應(yīng)用鈍針扣眼法在動靜脈內(nèi)瘺穿刺中的護(hù)理效果[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2017，12（4）：160-162.

[6]黃雅玲，王洪穎.彩色多普勒超聲引導(dǎo)下動靜脈內(nèi)瘺穿刺在血管條件較差的血透患者中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)療，2017， 36（35）：27-29.

[7]徐庭洪.紗布卷指壓止血法在血液透析后動靜脈內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)出血中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2017，14（17）：124-126.

[8]胡芳，馮婉娟.針扣眼穿刺法在自體動靜脈內(nèi)瘺穿刺中的應(yīng)用現(xiàn)狀及展望[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2018，9（4）：4-5.

[9]黃山.動靜脈內(nèi)瘺超聲引導(dǎo)下穿刺溶栓的臨床觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療，2017，28（3）：117-118.

[10]劉銘，史振偉，劉鳳華.不同穿刺法在動靜脈內(nèi)瘺患者維持性血液透析治療中的應(yīng)用研究[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（4）：181-182.

[11]徐琴芳，趙文娟，孫美美.積雪苷軟膏在動靜脈內(nèi)瘺透析患者中的臨床應(yīng)用[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2017，33（20）：38.

[12]陳松，李曉穎，于黔，等.尿毒癥血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺狹窄超聲引導(dǎo)下PTA術(shù)后的療效觀察[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2018，34（4）：342-346.

[13]趙虹.鈍針扣眼穿刺方法在維持性血透析患者難穿刺內(nèi)瘺中的應(yīng)用[J].透析與人工器官，2017，28（4）：44-46.

[14]溫穗溱，葉婉荷，孫凌，等.彩色多普勒超聲輔助疑難自體動靜脈內(nèi)瘺穿刺的應(yīng)用價(jià)值[J].中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理（中英文），2017，3（12）：58-60.

[15]劉曉輝.認(rèn)知行為干預(yù)對血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺穿刺疼痛的影響[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2017，23（19）：2491-2495.

[16]王文娟，施劍斌，莫華利，等.人造血管動靜脈內(nèi)瘺穿刺方法的探討[J].中華腎臟病雜志，2018，34（3）：223.

（收稿日期：2019-05-10? 本文編輯：許俊琴）