中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白在心腎綜合征中的早期診斷價(jià)值

宋醒良 程艷梅 黃俊 邵祥 徐金蘭 鄢飛奔

[摘要]目的 探討中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）在心腎綜合征（CRS）中的早期診斷價(jià)值。方法 選取2017年11月～2018年10月上饒市人民醫(yī)院收治的165例心力衰竭（HF）患者作為研究對(duì)象，根據(jù)CRS診斷指南標(biāo)準(zhǔn)篩選出38例急性失代償性心力衰竭（ADHF）合并新型急性腎損傷（AKI）患者作為CRS組，其余127例為對(duì)照組。比較兩組患者的尿液NAGL（uNGAL）、N-末端腦鈉肽前體（N-proBNP）、胱蛋白酶抑制劑（Cys-C）、尿素氮（BUN）、肌酐（SCr）水平，并分別檢測(cè)CRS組患者0（基線）、2、4、8、18、48 h的uNGAL、SCr、Cys-C、BUN水平，應(yīng)用受試者操作特征（ROC）曲線分析uNGAL診斷CRS的價(jià)值。結(jié)果 CRS組患者的SCr、BUN、uNGAL、Cys-C、NT-proBNP水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。CRS組患者48 h的SCr、BUN水平均顯著高于基線，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;CRS組患者2、4、8、18、48 h的uNGAL水平均明顯高于基線，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且2、4 h達(dá)峰值;CRS組患者4、8、18、48 h的Cys-C水平均高于基線，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。ROC曲線分析結(jié)果顯示，2、4、8、18 h uNGAL診斷AKI的AUC分別為0.879、0.862、0.848、0.813，95%CI：0.768～0.981、0.735～0.977、0.723～0.971、0.741～0.954，以169.1 ng/ml作為診斷AKI的截取值時(shí)，其靈敏度和特異度分別為95.61%和87.52%。結(jié)論 uNGAL與ADHF患者住院期間發(fā)生AKI有關(guān)，是HF患者住院期間腎功能惡化的早期獨(dú)立預(yù)測(cè)指，在CRS患者的早期診斷和早期干預(yù)治療方面具有重要意義。

[關(guān)鍵詞]中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白;心腎綜合征;胱蛋白酶抑制劑;尿素氮;肌酐;急性腎損傷

[中圖分類號(hào)] R692.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）9（c）-0143-04

[Abstract] Objective To investigate the early diagnostic value of neutrophil gelatinase-associated lipid-carrying proteins （NGAL） in cardiorenal syndrome （CRS）. Methods A total of 165 patients with heart failure （HF） who were admitted to Shangrao People′s Hospital from November 2017 to October 2018 were seleted as the research objects. According to the CRS diagnostic guidelines， 38 patients with acute decompensated heart failure （ADHF） and new acute kidney injury （AKI） were selected as the CRS group， and the remaining 127 patients were assigned as the control group. The urine NGAL （uNGAL）， N-terminal pro-brain natriuretic peptide （N-proBNP）， cystatin （Cys-C）， urea nitrogen （BUN）， and creatinine （SCr） levels were compared between the two groups. The levels of uNGAL， SCr， Cys-C and BUN at 0 （baseline）， 2， 4， 8， 18， 48 h of CRS group were detected respectively. The value of uNGAL in the diagnosis of CRS was analyzed by receiver operating characteristic （ROC） curve. Results The levels of SCr， BUN， uNGAL， Cys-C and NT-proBNP in the CRS group were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The SCr and BUN levels in the CRS group at 48 h were significantly higher than those at the baseline， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The levels of uNGAL in the CRS group at 2， 4， 8， 18， and 48 h were significantly higher than those at the baseline， the differences were statistically significant （P<0.05）， and peaked at 2 and 4 h. The Cys-C levels at 4， 8， 18， and 48 h in the CRS group were higher than those at the baseline， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The ROC curve analysis showed that the AUC of the diagnosis of AKI at 2， 4， 8， and 18 h were 0.879， 0.862， 0.848， and 0.813， 95% CI was 0.768-0.981， 0.735-0.977， 0.723-0.971， and 0.741-0.954， respectively. When 169.1 ng/ml was used as the cut-off value for the diagnosis of AKI， the sensitivity and specificity were 95.61% and 87.52%， respectively. Conclusion The uNGAL is associated with AKI in patients with ADHF during hospitalization， and it is an early independent predictor of renal function deterioration during hospitalization of HF patients， which is of great significance in the early diagnosis and early intervention of CRS patients.

[Key words] Neutrophil gelatinase-associated lipid-carrying proteins; Cardiorenal syndrome; Cystease inhibitors; Urea nitrogen; Creatinine; Acute kidney injury

心腎綜合征（CRS）以1型CRS多見(jiàn)，主要是心功能的急劇惡化引起的急性腎損傷（acute kidney inyury，AKI）[1]。當(dāng)發(fā)生AKI時(shí)，患者尿液中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（uNGAL）濃度通常會(huì)迅速升高，基線值與患者腎功能損傷程度成正相關(guān)。本研究通過(guò)檢測(cè)uNGAL的濃度，根據(jù)不同時(shí)間段uNGAL檢測(cè)水平，探討對(duì)失代償性心力衰竭（DHF）患者發(fā)生AKI的預(yù)測(cè)價(jià)值，以期早期發(fā)現(xiàn)CRS合并AKI患者，從而盡早進(jìn)行干預(yù)治療，以助于逆轉(zhuǎn)腎臟損傷，改善患者預(yù)后，降低死亡率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年11月～2018年10月上饒市人民醫(yī)院收治的165例心力衰竭（HF）患者作為研究對(duì)象，其中擴(kuò)張性心臟病44例，高血壓病血壓急劇升高43例，缺血性心臟病29例，心臟瓣膜病32例，其他17例。根據(jù)CRS診斷指南標(biāo)準(zhǔn)篩選出38例急性失代償性心力衰竭（ADHF）合并新型AKI患者作為CRS組，其余127例為對(duì)照組。CRS組中，男21例，女17例;年齡51～78歲，平均（62.5±8.3）歲。對(duì)照組中，男62例，女65例;年齡53～81歲，平均（65.2±10.1）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。整個(gè)研究均在患者知情同意下完成，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

CRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：ADHF患者起病48 h內(nèi)肌酐（SCr）絕對(duì)值升高≥26.4 μmol/L或相對(duì)升高≥50%，尿量[0.5 ml/（kg·h）]持續(xù)超過(guò)6 h。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合HF診斷指南標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）提出的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，為Ⅲ～Ⅳ級(jí)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)患有心血管疾病或其他嚴(yán)重疾病患者。

1.2方法

uNGAL采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法檢測(cè)，試劑由上?？迫A生物有限公司提供，檢測(cè)儀器為VITROS-5600全自動(dòng)生化免疫分析儀;N-末端腦鈉肽前體（N-proBNP）采用免疫熒光法測(cè)定，試劑盒、儀器購(gòu)于深圳瑞萊生物技術(shù)有限公司;尿素氮（BUN）、SCr測(cè)定采用酶法;胱蛋白酶抑制劑（Cys-C）采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法檢測(cè)，試劑由寧波美康生物有限公司提供，檢測(cè)儀器為西門(mén)子ADVIA2400全自動(dòng)生化分析流水線。入選患者均于入院12 h內(nèi)留取靜脈血、晨尿，離心后分別收集血清和上清液待檢。所有檢測(cè)按檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行，數(shù)據(jù)通過(guò)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)（LIS）收集。心臟左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）測(cè)定采用飛利浦SONOS 5500D超聲心動(dòng)圖儀對(duì)患者心臟進(jìn)行測(cè)定，平行測(cè)量3次，取平均值。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組患者的uNGAL、N-proBNP、Cys-C、BUN、SCr水平，并分別檢測(cè)CRS組患者0（基線）、2、4、8、18、48 h的uNGAL、SCr、Cys-C、BUN水平，應(yīng)用受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析uNGAL診斷CRS的價(jià)值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的改用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（P25，P75）]表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)（秩和檢驗(yàn)）;計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);以ROC曲線對(duì)Cys-C、uNAGL（2、4、8、18 h）結(jié)果在CRS中的診斷價(jià)值進(jìn)行分析，根據(jù)ROC曲線得到不同時(shí)間點(diǎn)uNAGL診斷AKI的診斷界值、靈敏度和特異度，根據(jù)實(shí)際檢出的ROC曲線下面積（AUC）綜合評(píng)價(jià)uNGAL的診斷準(zhǔn)確性，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者SCr、BUN、uNGAL、Cys-C、NT-proBNP水平的比較

CRS組患者的SCr、BUN、uNGAL、Cys-C、NT-proBNP水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 CRS組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清SCr、uNGAL、Cys-C及BUN檢測(cè)結(jié)果的比較

CRS組患者48 h的SCr、BUN水平均顯著高于基線，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;CRS組患者2、4、8、18、48 h的uNGAL水平均明顯高于基線，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且2、4 h達(dá)峰值;CRS組患者4、8、18、48 h的Cys-C水平均高于基線，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3 ROC曲線評(píng)價(jià)Cys-C及不同時(shí)間點(diǎn)uNGAL檢測(cè)結(jié)果的診斷價(jià)值

ROC曲線分析結(jié)果顯示，2、4、8、18 h uNGAL診斷AKI的AUC分別為0.879、0.862、0.848、0.813，95%CI：0.768～0.981、0.735～0.977、0.723～0.971、0.741～0.954，以169.1 ng/ml作為診斷AKI的截取值時(shí)，其靈敏度和特異度分別為95.61%和87.52%;血清Cys-C診斷AKI的AUC為0.763，95%CI：0.613～0.825，以0.914 mg/L作為診斷AKI的截取值時(shí)，其靈敏度和特異度分別為74.40%和69.70%（表3）。

3討論

AKI是臨床多發(fā)且病死率較高的疾病，近年來(lái)呈逐年上升趨勢(shì)，在住院患者特別是重癥患者中十分常見(jiàn)，且死亡率高。即使輕微的、可逆的AKI也會(huì)造成腎臟組織的持久損傷，嚴(yán)重的AKI造成腎功能不可逆的下降，部分患者會(huì)直接進(jìn)展到終末期腎病，甚至增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)。主要原因是缺乏早期、敏感、特異的診斷手段。目前臨床上常用血清SCr濃度作為診斷AKI的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，但是血清SCr上升速度較慢，通常在術(shù)后48 h才達(dá)到峰值，且易受年齡、進(jìn)食和肌肉容量等因素的影響[2]。尿量對(duì)AKI的診斷雖然有一定的敏感性，但其特異性較差[3]。

NGAL是新發(fā)現(xiàn)的小分子量分泌性蛋白，高表達(dá)于體內(nèi)代謝異常的各類病理組織細(xì)胞[4]。有研究表明，NGAL在腎損傷時(shí)血液水平迅速上升，其靈敏度明顯高于SCr和磺酰脲受體（SUr）等傳統(tǒng)腎損傷標(biāo)志物[5]。由于其相對(duì)分子質(zhì)量小、穩(wěn)定并可分泌，故被認(rèn)為是許多疾病，如AKI[6]、腫瘤[7]診斷和預(yù)后的生物學(xué)指標(biāo)。馮京全等[8]研究發(fā)現(xiàn)，uNGAL是能較早反映腎功能損傷情況的生化標(biāo)志物，在對(duì)比劑腎病早期診斷中具有肯定的臨床意義。鄭漾等[9]研究表明，NGAL及人腎損傷分子1（KIM-1）是早期診斷AKI的有效生物標(biāo)志物，且準(zhǔn)確性明顯高于血清SCr，具有較高的靈敏度和特異度，比SCr和尿量的改變更早發(fā)現(xiàn)AKI，進(jìn)而對(duì)其進(jìn)行有效干預(yù)。uNGAL能夠預(yù)測(cè)CRS的進(jìn)展[10]，CRS患者并發(fā)AKI時(shí)的NGAL（如血清、尿液）水平顯著高于正常人群，并與腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）成密切負(fù)相關(guān)，而SCr與GFR的關(guān)聯(lián)程度不及uNGAL[11]。CRS患者uNGAL水平不僅是優(yōu)于SCr反映CFR下降的指標(biāo)，更是評(píng)價(jià)CRS患者腎臟損傷程度的標(biāo)志物，當(dāng)各種原因發(fā)生AKI時(shí)，血清、尿液NGAL濃度通常會(huì)迅速升高，2 h最為明顯（比臨界值升高幾十至幾百倍），尤其uNGAL可以在2 h時(shí)增加15倍，4 h的時(shí)候增加25倍，相比之下，傳統(tǒng)指標(biāo)SCr、腎功能、GFR往往在24～72 h后才明顯升高[12]。因此uNGAL常用于AKI的早期診斷。本研究結(jié)果顯示，CRS組患者的SCr、BUN、uNGAL、Cys-C、NT-proBNP水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。CRS組患者48 h的SCr、BUN水平均顯著高于基線，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;CRS組患者2、4、8、18、48 h的uNGAL水平均明顯高于基線，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且2、4 h達(dá)峰值;CRS組患者4、8、18、48 h的Cys-C水平均高于基線，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。ROC曲線分析結(jié)果顯示，2、4、8、18 h uNGAL診斷AKI的AUC分別為0.879、0.862、0.848、0.813，95%CI：0.768～0.981、0.735～0.977、0.723～0.971、0.741～0.954，以169.1 ng/ml作為診斷AKI的截取值時(shí)，其靈敏度和特異度分別為95.61%和87.52%。提示動(dòng)態(tài)觀察不同時(shí)間的uNGAL變化趨勢(shì)，對(duì)了解ADHF患者病情變化及判斷預(yù)后具有一定的臨床價(jià)值。Mishra等[13]研究顯示，術(shù)后2 h的uNGAL濃度與AKI有顯著相關(guān)性，2 h uNGAL是AKI最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，與本研究結(jié)果一致。Liebetrau等[14]研究顯示，uNGAL可以早期發(fā)現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ期AKI的患者，術(shù)后4 h的uNGAL是診斷AKI的最佳標(biāo)志物。Mori等[15]研究表明，NGAL能反映CKD實(shí)時(shí)腎損傷的程度。李敏等[16]經(jīng)多因素COX回歸模型分析顯示，血漿和uNGAL是CHF再入院的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（P<0.05）。本研究結(jié)果提示，uNGAL檢測(cè)基線值越高，患者腎功能越差，可作為HF患者住院期間腎功能惡化的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，其對(duì)AKI早期診斷、預(yù)防、治療和預(yù)后改善等方面有重要意義，這與王官容等[17]報(bào)道一致。因此，uNGAL作為AKI的一個(gè)新的標(biāo)志物，對(duì)住院HF患者AKI具有獨(dú)立預(yù)測(cè)的價(jià)值。通過(guò)密切監(jiān)測(cè)不同時(shí)段uNGAL水平，有利于臨床醫(yī)生正確評(píng)價(jià)CRS中并發(fā)腎功能損傷程度，及時(shí)采取干預(yù)治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生。發(fā)現(xiàn)HF并發(fā)早期AKI患者，盡早進(jìn)行干預(yù)治療，改善患者預(yù)后，降低死亡率。

綜上所述，uNGAL與ADHF患者住院期間發(fā)生AKI有關(guān)，是HF患者住院期間腎功能惡化的早期獨(dú)立預(yù)測(cè)指，在CRS患者的早期診斷和早期干預(yù)治療方面具有重要意義。本研究屬于單中心研究，納入樣本量較小，尤其是CRS患者各亞組例數(shù)較小，其可能在一定程度上影響統(tǒng)計(jì)學(xué)效力。今后將會(huì)設(shè)計(jì)更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩嘀行?、大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，以進(jìn)一步檢測(cè)uNGAL在AKI后不同時(shí)間段濃度的變化值，明確其診斷價(jià)值。

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（收稿日期：2019-02-28? 本文編輯：任秀蘭）