肺泡灌洗液結(jié)核分枝桿菌RNA聯(lián)合Xpert檢測(cè)在涂陰肺結(jié)核診斷中的價(jià)值

周正華 梁志勇 鄧小懂

[摘要]目的 探討肺泡灌洗液結(jié)核分枝桿菌RNA聯(lián)合Xpert檢測(cè)在涂陰肺結(jié)核診斷中的臨床價(jià)值。方法 選取2017年2月～2018年10月于清遠(yuǎn)市慢性病防治醫(yī)院呼吸科治療的348例涂陰肺結(jié)核患者作為研究對(duì)象，所有患者均予以肺泡灌洗液結(jié)核分枝桿菌RNA及Xpert檢測(cè)。以灌洗液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，比較兩種方法聯(lián)合檢測(cè)及單一檢測(cè)涂陰肺結(jié)核患者的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性、Youden指數(shù)、陽(yáng)性似然比及陰性似然比。結(jié)果 肺泡灌洗液結(jié)核分枝桿菌RNA及Xpert聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性、Youden指數(shù)、陽(yáng)性似然比均明顯高于單一檢測(cè)，陰性似然比低于單一檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 肺泡灌洗液結(jié)核分枝桿菌RNA聯(lián)合Xpert檢測(cè)在涂陰肺結(jié)核診斷中具有重要的臨床價(jià)值，值得廣泛應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]肺泡灌洗液;結(jié)核分枝桿菌;Xpert;涂陰肺結(jié)核

[中圖分類(lèi)號(hào)] R521? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）9（c）-0089-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of pulmonary alveolar lavage fluid Mycobacterium tuberculosis RNA combined with Xpert detection in the diagnosis of smear-negative pulmonary tuberculosis. Methods A total of 348 patients with smear-negative pulmonary tuberculosis treated in the Department of Respiratory Medicine of Chronic Disease Prevention Hospital of Qingyuan City from February 2017 to October 2018 were selected as research subjects. All patients were detected by pulmonary alveolar lavage fluid Mycobacterium tuberculosis RNA combined with Xpert. Taken the culture of pulmonary alveolar lavage fluid Mycobacterium tuberculosis as the gold standard for diagnosis， the sensitivity， specificity， accuracy， Youden index， positive likelihood ratio and negative likelihood ratio of the combined detection and single detection of smear-negative pulmonary tuberculosis were compared. Results The sensitivity， specificity， accuracy， Youden index， and positive likelihood ratio of the combined detection of pulmonary alveolar lavage fluid Mycobacterium tuberculosis RNA and Xpert were significantly higher than those of single detection， the negative likelihood ratio was lower than that of single detection， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The pulmonary alveolar lavage fluid Mycobacterium tuberculosis RNA combined with Xpert detection has an important clinical value in the diagnosis of smear-negative pulmonary tuberculosis and it is worthy of wide application.

[Key words] Pulmonary alveolar lavage fluid; Mycobacterium tuberculosis; Xpert; Smear-negative pulmonary tuberculosis

肺結(jié)核是由于結(jié)核分枝桿菌所致的呼吸系統(tǒng)傳染性疾病，也是對(duì)人類(lèi)身體健康造成嚴(yán)重影響的慢性疾病[1]。世界衛(wèi)生組織的流行病學(xué)調(diào)查顯示[2]，我國(guó)結(jié)核病患者總例數(shù)處于世界第三位，對(duì)我國(guó)公共衛(wèi)生預(yù)防工作造成沉重的負(fù)擔(dān)。肺結(jié)核患者早期缺乏典型的臨床癥狀及體征，臨床診斷率相對(duì)較低，主要依靠肺部影像學(xué)檢查、痰液細(xì)菌涂片實(shí)驗(yàn)室檢查及細(xì)菌分枝桿菌培養(yǎng)等方法確診，且臨床多關(guān)注涂陽(yáng)肺結(jié)核患者的早期診斷及治療[3]。涂陰肺結(jié)核是指具有肺結(jié)核相關(guān)臨床癥狀體征，或者肺部影像學(xué)檢查顯示異?，F(xiàn)象，至少有3次痰液涂片檢查示抗酸桿菌陰性的肺結(jié)核類(lèi)型，極易與其他類(lèi)型呼吸系統(tǒng)疾病相互混淆，采用既往痰液抗酸桿菌涂片檢查或痰液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)具有陽(yáng)性檢出率較低、檢查時(shí)間較長(zhǎng)等缺點(diǎn)，故急需尋找到結(jié)果獲得迅速、檢出效率和準(zhǔn)確率較高的方法[4-5]。近些年，纖維支氣管鏡廣泛應(yīng)用于較多肺部疾病的輔助檢查方面，采用實(shí)時(shí)熒光聚合酶鏈反應(yīng)（FQ-PCR）檢測(cè)肺泡灌洗液中的結(jié)核分枝桿菌脫氧核糖核酸（RNA）和Xpert也逐漸得到應(yīng)用[6-7]。本研究擬探討肺泡灌洗液結(jié)核分枝桿菌RNA聯(lián)合Xpert檢測(cè)在涂陰肺結(jié)核診斷中的臨床價(jià)值，以期提高涂陰肺結(jié)核的臨床診斷準(zhǔn)確率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年2月～2018年10月于清遠(yuǎn)市慢性病防治醫(yī)院呼吸科門(mén)診檢查或住院治療的348例涂陰肺結(jié)核患者作為研究對(duì)象，所有患者均符合涂陰肺結(jié)核的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除合并有心、肝、腎等重要臟器功能障礙、伴隨有大量咯血癥狀的患者。其中男208例，女140例;年齡22～72歲，平均（55.1±12.6）歲。所有患者均知曉本研究方案內(nèi)容并簽署知情同意書(shū)，本研究方案已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核和批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1肺泡灌洗液采集? 所有患者均采用纖維支氣管鏡進(jìn)行檢查，根據(jù)涂陰肺結(jié)核肺部影像學(xué)檢查結(jié)果，選擇肺結(jié)核病變支氣管作為肺泡灌洗的作用部位，通過(guò)纖維支氣管鏡將10～20 ml生理鹽水溶液灌入支氣管中，然后使用負(fù)壓吸引方式回收肺泡灌洗液，重復(fù)操作2～3次，共采集20 ml肺泡灌洗液置于無(wú)菌瓶?jī)?nèi)待實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。

1.2.2肺泡灌洗液結(jié)核分枝桿菌RNA檢測(cè)? 通過(guò)實(shí)時(shí)熒光核酸恒溫?cái)U(kuò)增檢測(cè)技術(shù)（SAT）采用結(jié)核菌16S rRNA檢測(cè)所有患者肺泡灌洗液結(jié)核分枝桿菌的RNA，由專(zhuān)人按照試劑盒操作說(shuō)明書(shū)進(jìn)行檢測(cè)。

1.2.3 Xpert檢測(cè)? 將5 ml肺泡灌洗液與含有氫氧化鈉、異丙醇的處理液按照2：1予以混合均勻，室溫環(huán)境下放置15 min，然后采用Gene Xpert儀檢測(cè)，2 h后詳細(xì)記錄實(shí)驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

以灌洗液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，詳細(xì)記錄所有涂陰肺結(jié)核患者肺泡灌洗液結(jié)核分枝桿菌RNA及Xpert的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，比較兩種方法聯(lián)合檢測(cè)及單一檢測(cè)涂陰肺結(jié)核患者的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性、Youden指數(shù)、陽(yáng)性似然比及陰性似然比。靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性+假陰性）例數(shù)×100%;特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陽(yáng)性）例數(shù)×100%;準(zhǔn)確性=（真陽(yáng)性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%;陽(yáng)性似然比=真陽(yáng)性率/假陽(yáng)性率=靈敏度/（1-特異度）;陰性似然比=假陰性率/真陰性率=（1-靈敏度）/特異度;Youden指數(shù)=真陽(yáng)性率-假陽(yáng)性率=靈敏度+特異度-1。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1肺泡灌洗液結(jié)核分枝桿菌RNA、Xpert單一檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果

肺泡灌洗液結(jié)核分枝桿菌RNA、Xpert單一檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表1、表2及表3。

2.2聯(lián)合檢測(cè)及單一檢測(cè)靈敏度、特異度、Youden指數(shù)、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性似然比、陰性似然比的比較

肺泡灌洗液結(jié)核分枝桿菌RNA聯(lián)合Xpert檢測(cè)的靈敏度、特異度、Youden指數(shù)、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性似然比均明顯高于單一檢測(cè)，陰性似然比低于單一檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;肺泡灌洗液結(jié)核分枝桿菌RNA與Xpert檢測(cè)的靈敏度、特異度、Youden指數(shù)、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性似然比、陰性似然比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

3討論

肺結(jié)核空洞病灶組織由于與相鄰的支氣管存在相通表現(xiàn)，極易導(dǎo)致結(jié)核分枝桿菌迅速繁殖并廣泛播散[8]。因此是否有空洞病灶組織是判斷肺結(jié)核患者活動(dòng)狀態(tài)的可靠影像學(xué)指征[9]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[10-11]，有30%～60%的空洞型肺結(jié)核患者痰液抗酸桿菌染色陽(yáng)性，分析可能與病灶性質(zhì)、部位等有一定相關(guān)性關(guān)系，或者與痰液抗酸桿菌涂片質(zhì)量及實(shí)驗(yàn)室檢查人員的操作水平有關(guān)。胸腔鏡、經(jīng)皮肺病灶組織穿刺、開(kāi)胸肺病灶組織活檢等雖然可提高肺結(jié)核檢出率，但基層結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)難以開(kāi)展，且對(duì)肺結(jié)核患者身體可造成較大的損傷，故無(wú)法廣泛開(kāi)展[12-13]。而傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢查容易受到組織標(biāo)本獲取，結(jié)核分枝桿菌間斷性排出以及菌量較少等多種因素的影響，準(zhǔn)確診斷率較低，且需要較長(zhǎng)的時(shí)間才能獲得結(jié)果[14-15]。

結(jié)核分枝桿菌Xpert診斷是可在2 h內(nèi)即快速完成的實(shí)驗(yàn)室方法，操作步驟簡(jiǎn)單，靈敏度和特異度均較高，不但可避免實(shí)驗(yàn)室檢查人員操作水平造成的影響，也可有效避免結(jié)核分枝桿菌菌量少而難以檢出的概率，同時(shí)檢出非結(jié)核分枝桿菌的特異度也相對(duì)較高，對(duì)于提高涂陰肺結(jié)核患者診療水平具有重要的意義[16-17]。近些年隨著分子生物學(xué)診斷技術(shù)的迅速發(fā)展，F(xiàn)Q-PCR也逐漸應(yīng)用于肺結(jié)核疾病的臨床診斷[18]。FQ-PCR檢查方法是在常規(guī)PCR實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)的基礎(chǔ)上加入熒光標(biāo)記的探針，將核酸擴(kuò)增、DNA雜交、光譜技術(shù)等較多實(shí)驗(yàn)室方法結(jié)合一起，從而定量檢測(cè)目的基因，整個(gè)實(shí)驗(yàn)室操作處于密閉狀態(tài)，可有效避免擴(kuò)增產(chǎn)物受到其他因素的污染，最終顯著性提高臨床診斷的特異度[19]。目前，F(xiàn)Q-PCR實(shí)驗(yàn)室檢查技術(shù)已成功用于檢測(cè)痰液組織標(biāo)本和肺泡灌洗液中的組織標(biāo)本，尤其是結(jié)核分枝桿菌菌量較低的組織標(biāo)本，對(duì)于無(wú)空洞表現(xiàn)或病灶組織體積、范圍小的肺結(jié)核痰液組織標(biāo)本，對(duì)早期診斷肺結(jié)核和提高診斷準(zhǔn)確率均起著十分積極的作用。結(jié)核分枝桿菌RNA以RNA檢測(cè)靶標(biāo)的檢測(cè)技術(shù)，由于該方法剛剛興起，被稱(chēng)為下一代分子診斷技術(shù)。該方法使用16S rRNA為靶標(biāo)，由于16S rRNA在一個(gè)結(jié)核分枝桿菌里可達(dá)一萬(wàn)多個(gè)，所以其靈敏度很高，16S rRNA又是細(xì)菌分類(lèi)的依據(jù)，所以其特異度也極高，是目前市場(chǎng)上唯一可以區(qū)分結(jié)核分枝桿菌和非結(jié)核分枝桿菌的分子生結(jié)核活動(dòng)性鑒別物學(xué)檢測(cè)方法。同時(shí)RNA降解速度快，只存在于結(jié)核活菌內(nèi)，對(duì)于活動(dòng)性結(jié)核的診斷意義較大[20]。

本研究采用肺泡灌洗液結(jié)核分枝桿菌RNA及Xpert檢測(cè)348例涂陰肺結(jié)核患者，結(jié)果提示，肺泡灌洗液結(jié)核分枝桿菌RNA及Xpert聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性、Youden指數(shù)、陽(yáng)性似然比均明顯高于單一檢測(cè)，陰性似然比低于單一檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，肺泡灌洗液結(jié)核分枝桿菌RNA聯(lián)合Xpert檢測(cè)在涂陰肺結(jié)核診斷中具有重要的臨床價(jià)值，值得廣泛應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-04-08? 本文編輯：任秀蘭）