限制性液體管理策略在預(yù)防嚴(yán)重?zé)齻缙诜闻K并發(fā)癥中的價(jià)值

林鳳娟 姚宋珍

[摘要]目的 評(píng)價(jià)限制性液體管理策略在預(yù)防嚴(yán)重?zé)齻缙诜闻K并發(fā)癥中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取2015年1月～2019年1月我院燒傷科收治的60例嚴(yán)重?zé)齻颊咦鳛檠芯繉?duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各30例，分別采用常規(guī)液體管理和限制性液體管理。記錄并比較兩組患者燒傷回吸收期不同時(shí)間血管外肺水指數(shù)（EVLWI）、肺血管通透指數(shù)（PVPI）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）等肺部情況以及患者的并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 休克末期，兩組患者的EVLWI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患者治療后各時(shí)間點(diǎn)的EVLWI均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;休克末期及治療后各時(shí)間點(diǎn)，兩組患者的PVPI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者休克末期的PaO2/FiO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患者治療后各時(shí)間點(diǎn)的PaO2/FiO2均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療期間，觀察組患者的呼吸機(jī)使用率、肺部感染發(fā)生率、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在嚴(yán)重?zé)齻缙诓捎孟拗菩砸后w管理，可以顯著改善患者的EVLWI和PaO2/FiO2，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，在預(yù)防肺臟并發(fā)癥中具有重要的作用。

[關(guān)鍵詞]限制性液體管理;嚴(yán)重?zé)齻?血管外肺水指數(shù);肺血管通透指數(shù);氧合指數(shù)

[中圖分類號(hào)] R644.06? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）9（c）-0079-04

[Abstract] Objective To evaluate the value of restrictive fluid management in the prevention of early pulmonary complications after severe burns. Methods A total of 60 cases of patients with severe burns admitted to the burn department of our hospital from January 2015 to January 2019 were selected as the subjects， and divided into control group and observation group， with 30 cases in each group， they were treated with conventional liquid management and restricted liquid management respectively. The extra vascular lung water index （EVLWI）， pulmonary vascular permeability index （PVPI） and oxygenation index （PaO2/FiO2） at different time of burn recovery period and the incidence of complications were recorded and compared. Results At the end of shock， there was no significant difference in ELWI between the two groups （P>0.05）. After treatment， EVLWI of the observation group at each time point were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. There were no significant differences in PVPI between the two groups at the end of shock and at each time point after treatment （P>0.05）. At the end of shock， there was no significant difference in PaO2/FiO2 between the two groups （P>0.05）. After treatment， PaO2/FiO2 of the observation group at each time point was significantly higher than that in the control group （P<0.05）. During the treatment， the ventilator utilization rate， lung infection rate and acute respiratory distress syndrome （ARDS） rate in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion Restrictive fluid management in the early stage of severe burns can significantly improve EVLWI and PaO2/FiO2， reduce adverse reactions， and play an important role in the prevention of pulmonary complications.

[Key words] Restricted fluid management; Severe burn; Extravascular fluid index; Pulmonary vascular permeability index; Oxygenation index

近年來(lái)，燒傷的臨床治療已有了一定進(jìn)步，但是嚴(yán)重患者的預(yù)后仍舊較差，多臟器衰竭尤其是肺臟并發(fā)癥是患者的主要死亡原因[1]。燒傷早期，機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重炎癥反應(yīng)以及區(qū)域熱力學(xué)作用會(huì)使血管通透性增加，有效滲透壓不足，體液進(jìn)入組織間隙[2]。常規(guī)抗休克策略為“及時(shí)、快速、足量”，但是在幫助患者度過(guò)休克期的同時(shí)會(huì)加重組織水腫，影響組織氧供，惡化呼吸衰竭，導(dǎo)致嚴(yán)重肺臟并發(fā)癥，最終引起患者死亡[3]。因此，為減少患者血容量增加引起的肺臟并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，必須進(jìn)行有效的液體管理。常規(guī)液體管理以中心靜脈壓為治療基礎(chǔ)，以心輸出量和組織血流灌注為復(fù)蘇目標(biāo)，以實(shí)現(xiàn)患者液體正平衡，在治療中存在一定問(wèn)題[4]。限制性液體管理策略是最新的液體管理概念，主張限制液體輸入的同時(shí)增加尿量，以維持體液的負(fù)平衡，最終達(dá)到減少肺臟并發(fā)癥的目的[5]。本研究選取60例嚴(yán)重?zé)齻缙诨颊咦鳛檠芯繉?duì)象，分別采用常規(guī)液體管理策略和限制性液體管理策略，評(píng)價(jià)限制性液體管理策略在預(yù)防嚴(yán)重?zé)齻缙诜闻K并發(fā)癥的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2019年1月我院燒傷科收治的60例嚴(yán)重?zé)齻颊咦鳛檠芯繉?duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各30例。對(duì)照組中，年齡1～65歲，平均（46.44±12.49）歲;男19例，女11例;燒傷至入院時(shí)間（5.39±1.03）h;燒傷面積（45.29±12.31）%，深Ⅱ度以上燒傷面積（41.24±9.27）%，Ⅲ度燒傷面積（29.15±6.27）%。觀察組中，年齡5～70歲，平均（42.73±11.82）歲;男22例，女8例;燒傷至入院時(shí)間（6.02±1.34）h;燒傷面積（46.82±14.28）%，深Ⅱ度以上燒傷面積（42.83±11.42）%，Ⅲ度燒傷面積（27.92±7.11）%。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①12歲以下總燒傷面積≥15%;12～70歲燒傷總面積≥31%;②燒傷后2 d內(nèi)入院;③已平穩(wěn)度過(guò)休克期[收縮壓≥90 mmHg，舒張壓≥60 mmHg，休克期尿量>0.5 ml/（kg·h）];④年齡1～70歲;⑤取得患者或家屬的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①12歲以下總燒傷面積<15%;12～70歲燒傷總面積<31%;②合并其他嚴(yán)重臟器功能障礙;③休克期后患者循環(huán)不穩(wěn)定;④患者治療依從性差;⑤治療期間出現(xiàn)尿崩癥、低鈉血癥、休克、腎功能衰竭等不宜使用利尿劑的疾病者。

1.3方法

兩組患者休克期均采用燒傷補(bǔ)液公式為標(biāo)準(zhǔn)，以維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，尿量達(dá)到0.5～1 ml/（kg·h）為復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn)。

對(duì)照組患者回吸收期采用常規(guī)補(bǔ)液模式，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用各種血漿和清蛋白等各種治療性液體，中心靜脈壓穩(wěn)定時(shí)不予處理，中心靜脈壓高于正常值時(shí)，依據(jù)情況給予利尿劑處理。

觀察組患者回吸收期采用限制性液體管理策略，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，增加液體排出量，給予呋塞米（湖北天藥藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42020034）5 mg/次，6次/d，以增加尿液排出。兩組患者均采用PiCOO監(jiān)測(cè)。

1.4觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①采用PiCOO監(jiān)測(cè)，根據(jù)患者的身高、體重、年齡、性別，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算出血管外肺水指數(shù)（extra vascular lung water index，EVLWI）、肺血管通透指數(shù)（pulmonary vascular permeability index，PVPI），記錄休克末期、治療后第3、7、14天患者的EVLWI和PVPI。②氧合指數(shù)（PaO2/FiO2），于休克末期、治療后第3、7、14天采用血?dú)夥治鰞x監(jiān)測(cè)患者動(dòng)脈血氧分壓，計(jì)算PaO2/FiO2，公式如下：PaO2/FiO2=動(dòng)脈氧分壓（PaO2）/吸入氧濃度（FiO2）。③并發(fā)癥發(fā)生率，記錄患者的呼吸機(jī)使用率、肺部感染發(fā)生率及急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后EVLWI的比較

兩組患者休克末期的EVLWI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)照組患者治療后第3天的EVLWI與休克末期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后第7、14天的EVLWI均高于休克末期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者治療后第3、7天的EVLWI與休克末期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后第14天的EVLWI高于休克末期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者治療后各時(shí)間點(diǎn)的EVLWI均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療前后PVPI的比較

對(duì)照組患者治療后第7天的PVPI高于休克末期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其余各時(shí)間點(diǎn)的PVPI與休克末期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者治療后各時(shí)間點(diǎn)的PVPI與休克末期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。休克末期及治療后后各時(shí)間點(diǎn)，兩組患者的PVPI比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者治療前后PaO2/FiO2的比較

兩組患者休克末期的PaO2/FiO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者治療后各時(shí)間點(diǎn)的PaO2/FiO2均高于休克末期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者治療后各時(shí)間點(diǎn)的PaO2/FiO2均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

觀察組患者治療期間呼吸機(jī)使用率、感染發(fā)生率及ARDS發(fā)生率等均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3討論

嚴(yán)重?zé)齻颊叱Ｔ缙诔霈F(xiàn)肺水腫，且發(fā)生率較高，是引起肺部其他嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡的主要因素[6]。隨著PiCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展，已經(jīng)可以客觀量化患者肺水程度，為燒傷患者肺水腫的防治提供了可能性[7]。由于血管通透性增加，體液外滲以及大量補(bǔ)液等，燒傷后肺水腫主要發(fā)生在休克早期[8]。一般認(rèn)為進(jìn)入回吸收期后，血管通透性恢復(fù)，肺水腫應(yīng)較休克期減輕，但是傳統(tǒng)液體管理策略回吸收期液體正平衡會(huì)導(dǎo)致肺水腫的發(fā)生[9]。限制性液體管理策略是液體管理新策略，主要通過(guò)控制尿量和輸液量控制液體平衡，以減少肺水腫等肺臟并發(fā)癥的發(fā)生率，在臨床各領(lǐng)域已獲得廣泛使用[10-11]。

我院對(duì)嚴(yán)重?zé)齻缙诨颊叻謩e采用限制性液體管理策略以及常規(guī)液體管理策略，取得一定的效果。EVLWI主要由PiCCO心肺容量監(jiān)護(hù)儀采用單熱值指示劑稀釋法測(cè)量[12]，其改變與肺水腫程度密切相關(guān)，可量化評(píng)價(jià)肺水腫，指導(dǎo)嚴(yán)重?zé)齻缙诘囊后w治療，判斷液體平衡[13]。回吸收期患者由于大量補(bǔ)液導(dǎo)致體液在肺組織間隙積聚增多，血漿滲透壓降低加劇肺水積聚，同時(shí)合并炎癥反應(yīng)，吸入性損傷等因素，造成患者肺水腫風(fēng)險(xiǎn)增加[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后各時(shí)間點(diǎn)的EVLWI均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），提示采用限制性液體管理策略，對(duì)患者液體入量進(jìn)行適當(dāng)控制以及采用利尿措施加快液體排除后，可以加快水腫消退。PaO2/FiO2是評(píng)價(jià)肺功能的重要指標(biāo)，觀察組患者治療后各時(shí)間點(diǎn)的PaO2/FiO2均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），提示采用限制性液體管理策略可以改善患者的肺氧合功能，加快患者恢復(fù)。同時(shí)，觀察組患者的呼吸機(jī)使用率、肺部感染發(fā)生率及ARDS發(fā)生率等均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），提示限制性液體管理可以有效改善肺功能，減少呼吸困難、肺水腫以及肺部感染等并發(fā)癥，具有較好的安全性，與既往研究結(jié)果一致[15]。

綜上所述，對(duì)嚴(yán)重?zé)齻缙诨颊卟捎孟拗菩砸后w管理策略，可以降低患者的肺水腫程度，改善肺功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高嚴(yán)重?zé)齻颊叩恼w救治效果。

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（收稿日期：2019-04-19? 本文編輯：閆? 佩）