膨脹海綿、明膠海綿填塞與單獨(dú)膨脹海綿填塞在鼻內(nèi)鏡術(shù)后的臨床應(yīng)用效果比較

陳聲偉 陳偉東 林楚標(biāo) 方忠泓

[摘要]目的 探討膨脹海綿、明膠海綿填塞與單獨(dú)膨脹海綿填塞在鼻內(nèi)鏡術(shù)后的臨床應(yīng)用效果。方法 選取2017年6月～2018年8月我院收治的80例鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者作為研究對(duì)象，采用雙色球隨機(jī)分組法將其分為觀察組（40例）、對(duì)照組（40例）。觀察組患者采用膨脹海綿和明膠海綿填塞，對(duì)照組患者采用膨脹海綿填塞。比較兩組患者各項(xiàng)填塞指標(biāo)[術(shù)后24 h鼻腔視覺模擬量表（VAS）評(píng)分、填塞期出血量、抽取鼻腔填塞物時(shí)出血量、抽取鼻腔填塞物時(shí)難易程度]、主觀痛苦評(píng)分（睡眠失常、頭痛、鼻塞鼻通）以及鼻腔黏膜腫脹程度。結(jié)果 兩組患者術(shù)后24 h的VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患者的填塞期出血量、抽取鼻腔填塞物時(shí)出血量少于對(duì)照組，抽取鼻腔填塞物時(shí)難易程度評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的睡眠失常、頭痛、鼻塞鼻通評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的鼻腔黏膜腫脹程度輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 膨脹海綿聯(lián)合明膠海綿鼻腔填塞在鼻內(nèi)鏡術(shù)后具有較高的應(yīng)用價(jià)值，且能夠減輕患者主觀痛苦，值得臨床應(yīng)用推廣。

[關(guān)鍵詞]膨脹海綿和明膠海綿填塞;單獨(dú)膨脹海綿填塞;鼻內(nèi)鏡術(shù)后;臨床應(yīng)用效果

[中圖分類號(hào)] R765? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）9（c）-0057-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical application effect of expanded sponge， gelatin sponge packing and expanded sponge packing alone after endoscopic sinus surgery. Methods From June 2017 to August 2018， 80 patients treated in our hospital after endoscopic sinus surgery were selected as the research objects， and were divided into observation group （40 cases） and control group （40 cases） by double-color ball random grouping method. Patients in the observation group were stuffed with expanded sponge and gelatin sponge， while patients in the control group were stuffed with expanded sponge. Two groups of patients were compared in terms of various filling indexes （visual analogue scale [VAS] score of nasal cavity 24 h after operation， amount of bleeding during filling， amount of bleeding during extraction of nasal packing， difficulty in extraction of nasal packing）， subjective pain score （sleep disorder， headache， nasal obstruction and nasal obstruction） and degree of nasal mucosa swelling. Results There was no significant difference in nasal cavity VAS score between the two groups at 24 h after operation （P>0.05）. The bleeding volume of patients in the observation group during the filling period and the bleeding volume when nasal packing was extracted were both less than those in the control group， and the difficulty degree score when nasal packing was extracted was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The sleep disorder， headache， nasal obstruction and nasal obstruction scores of the patients in the observation group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The swelling degree of nasal mucosa in the observation group was lighter than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Expanded sponge combined with gelatin sponge nasal packing has high application value after endoscopic sinus surgery， and can relieve patients′ subjective pain， which is worthy of clinical application and promotion.

[Key words] Filling with expanded sponge and gelatin sponge; Expansion sponge packing alone; After endoscopic sinus surgery; Clinical application effect

鼻內(nèi)鏡鼻竇開放手術(shù)為臨床常用的治療方式，其常應(yīng)用于鼻竇炎鼻息肉等的治療中，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床[1]。臨床中關(guān)于術(shù)后鼻腔填塞材料的選擇尚不統(tǒng)一，但鼻腔填塞材料也是保證手術(shù)效果的關(guān)鍵。隨著臨床填塞材料的不斷增加和發(fā)展，較多新型的鼻腔填塞材料已廣泛應(yīng)用于臨床中，如藻酸鈣纖維、膨脹止血海綿等，均能夠使術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)效果得到改善。但鼻腔填塞材料的不同仍可能導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)效果存在較大差異。因此，需正確選擇填塞材料，從而提高手術(shù)效果，促進(jìn)患者疾病的轉(zhuǎn)歸，改善預(yù)后。有研究認(rèn)為膨脹海綿能夠達(dá)到顯著的止血效果，但該材料在抽取填塞物過程中易增加出血量，導(dǎo)致二次填塞，從而增加患者的痛苦，使其住院時(shí)間延長[2-3]。本研究選取我院收治的80例鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者作為研究對(duì)象，圍繞不同的填塞材料觀察患者術(shù)后的臨床效果，旨在為臨床填塞材料的選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年6月～2018年8月我院收治的80例鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者作為研究對(duì)象，采用雙色球隨機(jī)分組法將其分為觀察組、對(duì)照組，每組各40例。觀察組中，男25例，女15例;年齡18～72歲，平均（45.21±1.32）歲。對(duì)照組中，男26例，女14例;年齡19～72歲，平均（45.72±1.58）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬自愿參加本研究并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①無智力障礙，能夠良好溝通者;②臨床各項(xiàng)資料完整，符合研究需求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有凝血功能障礙者;②配合度較差，無法順利完成研究者;③有嚴(yán)重精神疾病者;④伴有嚴(yán)重惡性腫瘤、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者。

1.2方法

兩組均在全麻或局麻狀態(tài)下實(shí)施鼻內(nèi)鏡鼻竇開放手術(shù)治療，手術(shù)操作由同一醫(yī)生進(jìn)行。手術(shù)結(jié)束后，采用不同材料進(jìn)行鼻腔填塞。

對(duì)照組患者采用膨脹海綿填塞。填塞前需根據(jù)患者的鼻腔大小和手術(shù)部位修剪膨脹海綿，使其成為2～3塊的楔形，并于表面涂抹金霉素眼膏（西安康華藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H61020560，生產(chǎn)批號(hào)：2017-09-24）或四環(huán)素（吉林市吳太感康藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H22023890，生產(chǎn)批號(hào)：2017-10-18），再采用槍狀鑷填入鼻腔內(nèi)，貼在手術(shù)部位或出血部位，后向海綿內(nèi)注射生理鹽水（湖南康源制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H43020173，生產(chǎn)批號(hào)：17070404C 05）3～5 ml，促進(jìn)其快速膨脹，從而達(dá)到止血目的。術(shù)后給予患者抗生素抗感染治療，持續(xù)3～5 d，填塞后48～72 h后將膨脹止血海綿取出。

觀察組患者采用膨脹海綿和明膠海綿填塞。根據(jù)鼻竇手術(shù)范圍，取明膠海綿2～3片，用水浸濕，覆蓋于手術(shù)創(chuàng)面位置，直至將創(chuàng)面完全覆蓋后，采用膨脹海綿進(jìn)行填塞[4-5]。術(shù)后給予患者抗生素抗感染治療，持續(xù)3～5 d。填塞后48～72 h后將膨脹止血海綿取出，不取出明膠海綿。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的各項(xiàng)填塞指標(biāo)[術(shù)后24 h鼻腔視覺模擬量表（VAS）評(píng)分、填塞期出血量、抽取鼻腔填塞物時(shí)出血量、抽取鼻腔填塞物時(shí)難易程度評(píng)分]、主觀痛苦評(píng)分（睡眠失常、頭痛、鼻塞鼻通）以及鼻腔黏膜腫脹程度。

24 h鼻腔VAS評(píng)分，不適為0分、極度不適為10分;填塞期出血量、抽取鼻腔填塞物時(shí)出血量，以浸濕的棉球數(shù)量進(jìn)行計(jì)算，經(jīng)檢測(cè)，每個(gè)棉球浸潤后浸透血液約為2 ml;抽取鼻腔填塞物時(shí)難易程度，以醫(yī)生的主觀感受進(jìn)行衡量，采用VAS評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中非常容易為0分、困難為10分。主觀痛苦評(píng)分，采用VAS評(píng)分法對(duì)患者術(shù)后1 d的睡眠失常、頭痛及鼻塞鼻痛等癥狀的主觀感受進(jìn)行評(píng)定，不適為0分、極度不適為10分。根據(jù)患者術(shù)后1周的鼻腔黏膜腫脹情況進(jìn)行鼻腔黏膜腫脹程度評(píng)定：重度腫脹，鼻底鼻中隔緊靠下鼻甲，無法顯露中鼻甲;中度腫脹，鼻中隔緊靠下鼻甲，鼻底與下鼻甲存在小縫隙;輕度腫脹，下鼻甲腫脹輕微，可見到中鼻甲及鼻中隔。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者各項(xiàng)填塞指標(biāo)的比較

兩組患者術(shù)后24 h的鼻腔VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患者的填塞期出血量、抽取鼻腔填塞物時(shí)出血量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者抽取鼻腔填塞物時(shí)難易程度評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者各癥狀主觀痛苦評(píng)分的比較

觀察組患者的睡眠失常、頭痛、鼻塞鼻通評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者鼻腔黏膜腫脹程度的比較

觀察組患者的鼻腔黏膜腫脹程度輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

有研究顯示[6]，鼻內(nèi)鏡手術(shù)的填塞材料具有多種，多數(shù)患者會(huì)選擇痛苦小、止血效果良好的止血材料。目前，膨脹海綿填塞在臨床廣泛應(yīng)用，具有價(jià)格經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì)。膨脹海綿在填塞期間具有顯著的止血效果，同時(shí)具有較好的支撐和機(jī)械壓迫作用。但是，由于膨脹海綿的壓力不足或者彈力不足，無法對(duì)患者術(shù)腔產(chǎn)生壓迫止血作用，常常會(huì)發(fā)生滲血、止血不徹底等情況[7-8]。國內(nèi)研究顯示[7-8]，膨脹海綿填塞在抽取過程中疼痛感較為強(qiáng)烈，同時(shí)易導(dǎo)致再次出血情況的發(fā)生。明膠海綿是一種能吸收的止血材料，其出血量十分少，將其貼敷在術(shù)口創(chuàng)面，術(shù)后無需取出，對(duì)人體黏膜無損傷，但是，明膠海綿的膨脹性欠佳，無法產(chǎn)生足夠的機(jī)械壓迫作用。因此，本研究將膨脹海綿與明膠海綿聯(lián)合應(yīng)用，結(jié)合兩者之間的優(yōu)勢(shì)，具有顯著的止血效果，并且能降低患者的痛苦。

有研究采用可吸收降解納吸綿、膨脹海綿作為考察對(duì)象，并將傳統(tǒng)凡士林紗條進(jìn)行對(duì)比。凡士林紗條為早期應(yīng)用的鼻腔填塞材料，其具有價(jià)格便宜等優(yōu)勢(shì)，能達(dá)到一定的止血效果，在基層醫(yī)院中應(yīng)用較多。但是，由于凡士林紗條對(duì)人體黏膜損傷十分大，易導(dǎo)致較為嚴(yán)重的過敏反應(yīng)和黏膜感染情況，取出和填塞時(shí)具有強(qiáng)烈的疼痛感，易導(dǎo)致出血情況發(fā)生，填塞后患者頭痛和鼻脹痛十分明顯，并且填塞程度均需要依靠醫(yī)者的水平[9-10]，研究顯示，膨脹海綿遇到水后可膨脹10倍，根據(jù)患者術(shù)腔大小形狀實(shí)施剪裁，其放置十分簡單，并且對(duì)患者術(shù)腔黏膜組織損傷小。而明膠海棉是生物降解材料，其優(yōu)點(diǎn)在于其材質(zhì)十分柔軟并且容易塑形，能滿足人體鼻腔空間不規(guī)則的特點(diǎn)，其壓力均勻并且易于填塞，7 d左右就能夠自行降解，可采用吸引器實(shí)施清理，從而減少填塞給患者造成的痛苦。膨脹海綿與明膠海棉相比，明膠海綿的壓迫作用小、柔軟，而膨脹海綿價(jià)格低廉、填塞需要一定的技巧，若均勻進(jìn)行填塞，機(jī)械性壓力作用十分強(qiáng)。在實(shí)際工作中需要根據(jù)患者需要而進(jìn)行選擇。鼻腔填塞材料主要按照是否能進(jìn)行降解分為三種，可吸收降解型主要包括止血綾、止血紗布;非吸收型包括油沙條、硅膠管等;混合型主要包括球囊和實(shí)心兩種[11-12]。填塞物的使用和選擇應(yīng)針對(duì)以下幾個(gè)問題進(jìn)行考慮：①對(duì)人體鼻腔黏膜或者全身有無過敏反應(yīng)或者毒性反應(yīng);②填塞過程患者不易引起出血;③止血效果良好[13]。明膠海綿主要是由豬皮膠原組成，具有柔軟、組織相容性好、創(chuàng)面吸附能力強(qiáng)、質(zhì)輕、透氣、吸收液化性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì);明膠海綿應(yīng)用于填塞中，能夠快速與創(chuàng)面進(jìn)行接觸，并在自身溶解和降解過程中出現(xiàn)局部粘度變化，進(jìn)而達(dá)到凝血的作用;另外，明膠海綿還能與凝血因子產(chǎn)生相互作用，進(jìn)而對(duì)血小板產(chǎn)生吸附作用，能夠利于創(chuàng)面血液快速凝固。根據(jù)臨床資料顯示，明膠海綿的吸液量相當(dāng)于止血海綿的33倍以上。因此，明膠海綿具有滿意的凝固效果[14-15]。本研究結(jié)果提示，觀察組患者填塞期出血量、抽取鼻腔填塞物時(shí)出血量均少于對(duì)照組，抽取鼻腔填塞物時(shí)難易程度評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療患者睡眠失常、頭痛、鼻塞鼻通評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療患者鼻腔黏膜腫脹程度輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示明膠海綿質(zhì)地松軟，能夠在人體鼻腔凹凸不平的區(qū)域以及較深的術(shù)腔腔隙中進(jìn)行充分填充，并且在抽出過程中，不會(huì)對(duì)患者鼻腔上皮造成明顯影響，進(jìn)而降低了填塞物抽出時(shí)患者鼻腔出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[16]的觀點(diǎn)。

苗莉等[17]的研究中，將88例鼻內(nèi)鏡術(shù)治療患者分為兩組，研究組采用明膠海綿聯(lián)合可吸收性血綾紗布填塞，對(duì)照組采用膨脹止血海綿進(jìn)行填塞，兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較，觀察組患者的24 h鼻腔滲血量[（14.3±3.3）ml]、抽取鼻腔填塞物時(shí)出血量[（1.6±0.4）ml]均少于對(duì)照組[（16.4±3.1）、（6.7±1.8）ml]，與本研究中觀察組患者的填塞期出血量[（14.52±0.21）ml]、抽取鼻腔填塞物時(shí)出血[（1.25±0.32）ml]少于對(duì)照組[（16.99±1.54）、（6.97±1.54）ml]這一研究結(jié)果數(shù)據(jù)相似，提示明膠海綿聯(lián)合填塞能夠取得滿意效果，能夠減少抽取鼻腔填塞物時(shí)出血量，提高安全性。

綜上所述，膨脹海綿聯(lián)合明膠海綿鼻腔填塞在鼻內(nèi)鏡術(shù)后具有較高的應(yīng)用價(jià)值，且能夠減輕患者主觀痛苦，值得臨床應(yīng)用推廣。

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（收稿日期：2019-04-26? ?本文編輯：孟慶卿）