閱片列表對培訓耳外科進修醫(yī)師閱讀顳骨CT片能力的作用

吳 旋 莊惠文 陳塏鈿 熊觀霞 江廣理 文衛(wèi)平

（中山大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院/中山大學耳鼻咽喉科學研究所,廣州 510080）

隨著顳骨三維重建高分辨率CT及薄層MRI的廣泛應用，大大提高了耳科臨床疾病的診斷率，為耳科患者的治療提供有力的依據(jù)，清晰的影像學資料更可以為耳外科手術(shù)提供非常重要的指導作用，比如確定手術(shù)范圍、選擇合適手術(shù)入路（顯微鏡或者耳內(nèi)鏡）、手術(shù)切口的設計、判斷預后和預測手術(shù)并發(fā)癥等。臨床實踐過程中，我們發(fā)現(xiàn)，影像科醫(yī)師的耳科影像報告單水平參差不齊，甚至出現(xiàn)漏診、誤診等情況，而且常與臨床手術(shù)醫(yī)師關(guān)注點及要求標準不一致，這對手術(shù)醫(yī)師不能提供較好的幫助。我們還注意到耳科顳骨影像CT閱片教學，帶教老師講解的條理及系統(tǒng)性，和進修醫(yī)師準確閱片會影響到耳外科術(shù)前評估及術(shù)中精確判斷。因此，臨床帶教需加強進修醫(yī)師顳骨影像學分析研究能力的培訓。目前國內(nèi)外有關(guān)顳骨影像研究[1-3]大多為顳骨影像如CT、MRI在中內(nèi)耳手術(shù)中作用與意義，但如何對臨床手術(shù)醫(yī)師進行顳骨影像閱片教學，從手術(shù)醫(yī)師關(guān)注點和角度，提高手術(shù)醫(yī)師顳骨影像閱片能力，在臨床教學領(lǐng)域中尚未見相關(guān)文獻及研究報道。本組研究從耳外科臨床常見疾?。ㄖ卸懼觯┑娘D骨CT閱片著手，結(jié)合學科進修醫(yī)師帶教實踐和比較，是否采用閱片列表方法對進修醫(yī)師閱讀顳骨CT能力的影響及作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月－2017年12月在中山大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科進行耳外科進修培訓66名醫(yī)師為研究對象，2016年級30名學員，2017年級36名學員。進修學員60%來自二甲醫(yī)院，40%來自三甲醫(yī)院。

1.2 研究方法

采用實驗對照方法。2016級30名學員為對照組，男21人，女9人，平均年齡36.6±3.5歲，帶教過程閱讀顳骨CT時沒有采用閱片列表；2017年36名學員為實驗組，男25人，女11人，平均年齡35.4±2.6歲，帶教過程閱讀顳骨CT時采用閱片列表，兩組學員在性別、年齡及醫(yī)院級別來源上經(jīng)統(tǒng)計學分析無差異。帶教老師由耳外科高年資主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師擔任。

1.3 顳骨CT閱片列表

參考國外類似列表[4]和中華醫(yī)學會放射學分會頭頸學組專家共識[5]，結(jié)合耳外科帶教實際情況，以簡明、全面、易用的原則擬定中耳膽脂瘤術(shù)前顳骨CT閱片列表，如表1所示。

表1 顳骨CT閱片列表

1.4 教學實施

1.4.1 對照組教學

帶教過程閱讀顳骨CT時沒有采用閱片列表。進修醫(yī)師進入耳科病區(qū)學習，在教師的指導下進行耳科患者圍手術(shù)期管理及參加手術(shù)，中耳膽脂瘤患者術(shù)前閱片，參考影像科CT報告內(nèi)容，閱讀顳骨CT，制定手術(shù)方案。

1.4.2 實驗組教學

帶教過程閱讀顳骨CT時采用閱片列表。進修醫(yī)師進入耳科病區(qū)學習，在教師的指導下進行耳科患者圍手術(shù)期管理及參加手術(shù)，中耳膽脂瘤患者術(shù)前閱片，采用閱片列表，按步驟完成閱讀顳骨CT，分析注意事項及可能出現(xiàn)的手術(shù)風險，制定手術(shù)方案。

1.5 評價方法

1.5.1 結(jié)業(yè)成績

進修培訓前后均進行顳骨CT閱片考核。

1.5.2 問卷調(diào)查

培訓結(jié)束時對兩組進修醫(yī)師進行不記名問卷調(diào)查，了解兩種顳骨CT閱片教學模式的實施效果，自制問卷調(diào)查表評價項目包括：學習興趣、閱片效率、閱片條理系統(tǒng)性、準確閱片自信心、手術(shù)風險評估能力、醫(yī)患溝通能力、兩種教學模式的滿意程度。評價結(jié)果分為優(yōu)秀、良好和一般3項，良好和優(yōu)秀評價所占比率為良好率。實驗組進修醫(yī)師還需就應用顳骨CT閱片列表，反饋回答4個問題：閱片列表是否有助于規(guī)范系統(tǒng)閱片；閱片列表是否有助于避免閱片漏診和誤診；閱片列表是否有助于預測手術(shù)風險；未來臨床及教學工作中是否繼續(xù)應用該閱片列表進行顳骨CT閱片。

1.6 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，分別采用兩獨立樣本t檢驗及Fisher's 精確概率法，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 進修培訓前后閱片考核成績

兩組進修醫(yī)師培訓前閱片考核成績差別無統(tǒng)計學意義，培訓結(jié)束后閱片考核成績差別有統(tǒng)計學意義，實驗組成績優(yōu)于對照組。如表2所示。

表2 兩組進修醫(yī)師培訓前后閱片考核成績(分，±s)

組 別例數(shù)培訓前閱片考試成績培訓后閱片考試成績實驗組36 65.25±6.50 86.15±9.18對照組30 66.16±7.05 75.44±8.69 t值-0.545 4.835 P值0.588＜0.001

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果

本研究共發(fā)出調(diào)查問卷66份，回收有效問卷66份，有效問卷回收率為100%。結(jié)果顯示，實驗組學員對顳骨CT閱片教學模式的評價滿意良好率達91.67%。在學習興趣、閱片效率、閱片條理系統(tǒng)性、準確閱片自信心、手術(shù)風險評估能力、醫(yī)患溝通能力、對閱片教學模式的滿意程度等方面，兩組學員評價差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），實驗組均優(yōu)于對照組，具體結(jié)果詳見表3。實驗組學員對閱片列表應用后反饋結(jié)果顯示，學員均認為該閱片列表有助于規(guī)范系統(tǒng)閱片、避免閱片時漏診和誤診并有助于術(shù)前預測手術(shù)風險；同時，實驗組學員100%傾向于會在今后臨床實踐中用到該閱片列表，結(jié)果詳見表4。

表3 進修醫(yī)師對兩種閱片教學模式的評價良好率結(jié)果

3 討 論

中耳膽脂瘤是耳科常見疾病，診斷明確后需行手術(shù)治療，術(shù)前需行顳骨CT檢查。顳骨CT可以清晰顯示乳突、鼓竇、鼓室病變及乙狀竇、頸靜脈球、面神經(jīng)等解剖變異情況，可為手術(shù)醫(yī)師提供重要術(shù)前參考及并指引手術(shù)操作?！肮び破涫?，必先利其器”，因此，要成為一名優(yōu)秀耳外科醫(yī)師，必須具備良好顳骨CT閱片能力。耳外科進修醫(yī)師大多來自基層醫(yī)院，由于基層醫(yī)院較少開展耳科手術(shù)，大部分進修醫(yī)師顳骨CT閱片能力薄弱，進修期間都希望能夠提高顳骨CT閱片能力，為將來更進一步開展耳科手術(shù)打下良好基礎。

在以往耳外科進修醫(yī)師帶教實踐中，帶教老師往往重視耳科具體手術(shù)的講解分析，而忽略了對顳骨影像CT資料的分析研究，術(shù)前顳骨影像CT閱片教學往往是參考影像科顳骨CT報告內(nèi)容，蜻蜓點水、就事論事，可以指出一些常見影像特征，但很少進行規(guī)范系統(tǒng)閱片教學，經(jīng)常會遺漏一些重要信息，這可能與帶教老師均為非影像專業(yè)畢業(yè)，缺乏規(guī)范、系統(tǒng)的閱片培訓，既往帶教老師自身大多亦是參閱影像CT報告，結(jié)合術(shù)中發(fā)現(xiàn)，需要反復訓練積累閱片經(jīng)驗從而提高手術(shù)綜合素質(zhì)；此外也可能與部分帶教老師思想不夠重視顳骨CT閱片教學，直覺教會進修醫(yī)師手術(shù)操作就可以了，因此，在帶教過程，給予進修醫(yī)師一定動手操作機會，進修醫(yī)師也自覺動手能力提高了，但由于沒有掌握顳骨CT閱片技能，對CT閱片內(nèi)容一知半解，沒有與術(shù)中情況有效結(jié)合，并且進修培訓時間短，進修醫(yī)師手術(shù)綜合素質(zhì)短時間內(nèi)并沒有實質(zhì)提高，當進修醫(yī)師回到當?shù)蒯t(yī)院欲開展耳科手術(shù)，沒有帶教老師在旁邊指導，無法準確有效進行顳骨CT閱片，遇到一些稍復雜情況，常常會出現(xiàn)舉步維艱、一籌莫展的場面。既往進修帶教結(jié)束時，部分進修醫(yī)師反映顳骨CT閱片能力提高不明顯，沒有明確的參考內(nèi)容，容易漏診誤診，經(jīng)常出現(xiàn)帶教老師剛授課閱片完畢，進修醫(yī)師已經(jīng)忘記得所剩無幾，嚴重影響術(shù)前顳骨CT閱片教學質(zhì)量及手術(shù)風險評估?！笆谌艘贼~，不如授人以漁”，只有通過傳授進修醫(yī)師規(guī)范、系統(tǒng)顳骨CT閱片技能及技巧，提高進修醫(yī)師術(shù)前顳骨CT閱片能力，才能有效提高進修醫(yī)師手術(shù)綜合素質(zhì)。因此，必須對既往的顳骨CT閱片教學模式進行相應改革。

表4 實驗組進修醫(yī)師對顳骨CT閱片列表的反饋評價

臨床醫(yī)療工作中以列表形式將流程簡明化是近幾年興起的做法[6]，國外已有報道[7,8]，表明采用列表形式有助于減少各個層次醫(yī)師的診療失誤，尤其是缺乏臨床工作經(jīng)驗的低年資醫(yī)師。國內(nèi)有文獻報道[9]將胸片診斷列表用于輔助影像學醫(yī)學生診斷閱片教學，取得良好教學效果。本研究采用的顳骨CT閱片列表，參考國外類似列表和中華醫(yī)學會放射學分會頭頸學組專家共識，從耳科手術(shù)醫(yī)師閱片角度及關(guān)注點，結(jié)合耳外科帶教團隊多年實踐經(jīng)驗制成。顳骨CT閱片列表內(nèi)容囊括了中內(nèi)耳常見解剖部位異常、病變范圍及閱片所需注意事項，在既往耳外科培訓教學文獻報道未見同類列表。顳骨CT閱片列表對于進修醫(yī)師來說有一定新鮮感和神秘感，這種新鮮及神秘感可激發(fā)學習興趣，興趣是最好的老師，是一種內(nèi)源性動力，可促進主動學習[7]。同時，對于缺乏顳骨CT閱片經(jīng)驗，渴望提高顳骨CT閱片能力的進修醫(yī)師，如果手頭有一個可以參考的顳骨CT閱片列表用于系統(tǒng)閱片學習和查缺補漏，無疑會大大激發(fā)進修醫(yī)師學習興趣積極性。本研究所制作的顳骨CT閱片列表經(jīng)過本中心臨床教學初步實踐，進修培訓后，實驗組學員閱片考試成績明顯優(yōu)于對照組，教學效果良好。問卷調(diào)查亦顯示，使用閱片列表進行影像閱片教學，進修學員顳骨CT閱片效率及閱片條理系統(tǒng)性明顯提高，學員準確閱片自信心亦大大提高了，91.67%實驗組學員對使用閱片列表的教學模式感到滿意。根據(jù)實驗組學員對顳骨CT閱片列表應用反饋，100%學員表示在今后臨床和教學工作中會繼續(xù)會使用閱片列表，會惠及更多年輕耳外科醫(yī)師。

在耳外科臨床帶教實踐過程中，我們認為，耳外科手術(shù)醫(yī)師關(guān)注重點為中內(nèi)耳解剖變異及病變范圍，因為上述關(guān)注點決定手術(shù)難易及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，按照閱片列表內(nèi)容進行閱片及注意事項分析，進修醫(yī)師術(shù)前可以充分掌握有無中內(nèi)耳解剖變異及顳骨病變組織破壞情況，可以預測手術(shù)可能誘發(fā)的圍手術(shù)期并發(fā)癥，術(shù)前與患者及家屬交流病情時就可得心應手、胸有成竹。與此同時，教師按照閱片列表內(nèi)容進行術(shù)前顳骨CT閱片教學，一表在手，一目了然，進修醫(yī)師可迅速掌握顳骨CT閱片要點重點，大大減少漏診和誤診發(fā)生率，這對保證醫(yī)療安全大有裨益。進修培訓期間，顳骨CT閱片教學過程中反復應用閱片列表，有助于進修醫(yī)師增強記憶閱片列表內(nèi)容并訓練出規(guī)范、系統(tǒng)的閱片習慣。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，采用顳骨CT閱片列表，有利于提高進修醫(yī)師術(shù)前預測手術(shù)風險能力及醫(yī)患溝通能力，大多數(shù)實驗組學員亦反饋閱片列表有助于規(guī)范系統(tǒng)閱片，能有效減少顳骨CT閱片漏診及誤診率。

綜上所述，在耳外科顳骨CT閱片教學過程中，應用閱片列表有助于培養(yǎng)規(guī)范、系統(tǒng)的閱片習慣,有利于提升進修醫(yī)師學習興趣，有效提高進修醫(yī)師閱讀顳骨CT能力。但由于本研究樣本量較少，且側(cè)重于耳外科顳骨CT閱片效果觀察，今后需要進一步增加樣本量及需在多個臨床中心進行教學實踐。此外，本研究所采用的顳骨CT閱片列表內(nèi)容可能還不夠全面，需要在臨床實踐中不斷補充、修改及完善。