術(shù)前心理及行為干預(yù)對(duì)甲狀腺腫瘤患者氣管拔管的影響

□ 詹小芳 ZHAN Xiao-fang 王麗芬 WANG Li-fen 沈祝蘋 SHEN Zhu-ping

全身麻醉手術(shù)后患者不能按指令動(dòng)作，發(fā)生不同程度的不自主運(yùn)動(dòng)即被視為躁動(dòng)，這是患者情緒反應(yīng)和反射對(duì)抗的表現(xiàn)[1]。其原因可能與麻醉藥物殘留、疼痛、氣管導(dǎo)管不能耐受及術(shù)前的心理壓力等有關(guān)。這種癥狀不僅會(huì)影響患者術(shù)后恢復(fù)，還會(huì)降低其對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度，從而引起醫(yī)患糾紛[2]。因此，如何減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，降低不愉快的程度使患者處于最佳的狀態(tài)安全地度過圍手術(shù)期是近年來護(hù)理工作的重點(diǎn)之一[3]。本研究目的在于了解術(shù)前心理及行為干預(yù)能否減少患者拔管時(shí)的躁動(dòng)，以及提高患者拔管時(shí)的配合程度，從而減輕患者的痛苦。

資料與方法

1.一般資料。選取2018 年10 月1 日至2018 年11 月30 日我院甲狀腺手術(shù)患者60 例；年齡17 ～69 歲，其中男20 例，女40 例，良性腫瘤8 例，惡性腫瘤52 例。隨機(jī)將其分為觀察組和對(duì)照組，每組各30 例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神意識(shí)正常，能進(jìn)行普通話交流；(2)行全麻下氣管插管術(shù)；(3)單純甲狀腺手術(shù)；(4)手術(shù)無須插留置尿管；(5)無其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。

2.術(shù)前心理干預(yù)。兩組患者術(shù)前均接受病房護(hù)士、麻醉醫(yī)生及手術(shù)室護(hù)士的常規(guī)術(shù)前健康宣教和術(shù)前準(zhǔn)備。觀察組患者在進(jìn)入手術(shù)預(yù)麻室后給予系統(tǒng)的有針對(duì)性的心理干預(yù)。心理干預(yù)的內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面：(1)主動(dòng)與患者溝通，根據(jù)患者的性格偏向給予正確的引導(dǎo)和鼓勵(lì)，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，增加患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任。(2)認(rèn)知的指導(dǎo)：向患者介紹甲狀腺手術(shù)的過程，讓患者對(duì)手術(shù)有大概的了解，重點(diǎn)向患者解釋氣管插管和拔管的作用及過程。及時(shí)矯正患者的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，建立氣管拔管的理性認(rèn)知。(3)傾聽患者的意見和自我感受，針對(duì)性地進(jìn)行正面的心理輔導(dǎo)，消除其錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，同時(shí)可以列舉相似病例以增加患者的自信心，指出心理因素對(duì)自身恢復(fù)的影響，促使患者主動(dòng)調(diào)整心理[4]。

3.術(shù)前行為干預(yù)。兩組患者術(shù)前均常規(guī)告知術(shù)后麻醉蘇醒期拔管時(shí)需要配合的工作。觀察組患者在進(jìn)入預(yù)麻室后再次告知復(fù)蘇時(shí)口中會(huì)有氣管插管和牙墊以及因此帶來的不適，重點(diǎn)講解如何配合麻醉醫(yī)生進(jìn)行呼吸。(1)術(shù)后麻醉叫醒。手術(shù)結(jié)束后，麻醉逐漸蘇醒，意識(shí)逐漸恢復(fù)，出現(xiàn)自主呼吸，這時(shí)麻醉醫(yī)生會(huì)呼叫患者名字，如：“某某醒醒，手術(shù)做好了，大口呼吸?！贝龠M(jìn)患者意識(shí)恢復(fù)。(2)口腔內(nèi)異物提醒?；颊咭庾R(shí)恢復(fù)后，能感受到口腔內(nèi)的氣管呈現(xiàn)異物感，輕微的疼痛、口干、呼吸受阻等不適感，對(duì)這些術(shù)后普遍現(xiàn)象，作為護(hù)理人員要時(shí)刻關(guān)注患者反應(yīng)，及時(shí)提醒患者不要緊張，不要過多的吞咽或是向外吐氣管導(dǎo)管，聽從麻醉醫(yī)生的指導(dǎo)。(3)告知拔管過程，穩(wěn)定患者情緒?；颊甙凑章樽韼煹闹噶顒?dòng)作，如睜開眼睛，平靜均勻的呼吸等，在此過程中麻醉醫(yī)生會(huì)幫助患者吸出口腔及咽部分泌物。吸痰時(shí)會(huì)引起嗆咳、惡心嘔吐等情況，提醒患者不必過于緊張，暫且忍耐。(4)時(shí)刻關(guān)注患者拔管反應(yīng)，及時(shí)干預(yù)。拔管操作中，及時(shí)提醒患者配合麻醉醫(yī)生做好深呼吸。當(dāng)麻醉師幫患者拿掉牙墊，邊吸痰邊向外拔除導(dǎo)管時(shí)，及時(shí)提醒患者張開嘴巴大口透氣，不可以咬著氣管導(dǎo)管。只有患者與麻醉醫(yī)生相互配合，才能盡早拔除導(dǎo)管，減少氣道的損傷及痛苦。在對(duì)氣管插管有了初步了解之后讓患者張口模擬蘇醒期口中有氣管導(dǎo)管，并在此基礎(chǔ)上通過口腔進(jìn)行深呼吸，即張口深呼吸訓(xùn)練，并且要反復(fù)練習(xí)以習(xí)慣這樣的呼吸方式，這樣在麻醉復(fù)蘇期拔管時(shí)能夠更好地適應(yīng)帶管呼吸以配合麻醉醫(yī)生拔管。

4.麻醉及手術(shù)方法

4.1 麻醉方法。兩組患者均采用全身靜脈麻醉，在純氧狀態(tài)下按每公斤體重給予相同劑量的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。全麻后行氣管插管，連接呼吸機(jī)后以75%左右氧濃度控制呼吸，術(shù)中以丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉。

4.2 手術(shù)方法。手術(shù)常規(guī)采用仰臥位，待氣管插管結(jié)束后肩下墊長園枕，頭部枕頭圈，呈頸仰臥位。常規(guī)消毒鋪巾，取頸前橫切口，常規(guī)分離后切除甲狀腺送術(shù)中病理快速檢驗(yàn)，按需要清掃頸部淋巴結(jié)，沖洗術(shù)野，嚴(yán)密止血，放置負(fù)壓引流管一根，逐層縫合，完成手術(shù)。

5.觀察指標(biāo)

5.1 躁動(dòng)分級(jí)評(píng)估。參照Ricker 鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分(SAS)將躁動(dòng)分為四級(jí)[5]。0 級(jí)為安靜，容易喚醒，服從指令，能夠忍受輕微不適。1 級(jí)為當(dāng)吸痰等有刺激性動(dòng)作時(shí)有抵抗，通過語言安慰后能夠合作。2 級(jí)為無刺激時(shí)仍有躁動(dòng)，雙膝彎曲，雙臂不時(shí)有觸摸切口、面部的動(dòng)作需要保護(hù)性約束并反復(fù)言語提醒勸阻，咬氣管插管。3 級(jí)為劇烈掙扎，試圖翻身或拔管，在保護(hù)性約束同時(shí)還需要手術(shù)醫(yī)生和護(hù)士協(xié)同制動(dòng)。

5.2 拔管配合程度?；颊甙喂軙r(shí)的配合程度分為3 級(jí)，計(jì)1～3分。1 分為非常配合，患者非常配合麻醉醫(yī)生拔管，表現(xiàn)為安靜，無躁動(dòng)，完全聽從麻醉醫(yī)生指令配合完成動(dòng)作及呼吸，吸痰帶來的不適也能夠忍受。2 分為較配合，患者表現(xiàn)為有輕微躁動(dòng)，需要麻醉醫(yī)生大聲并反復(fù)指導(dǎo)才能合作。3 分為不配合，患者表現(xiàn)為極度躁動(dòng)，需要巡回護(hù)士或手術(shù)醫(yī)生大力約束才能保證安全，對(duì)于麻醉醫(yī)生的指導(dǎo)不予理睬。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以s)表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以p＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.患者一般資料比較。兩組患者的年齡、性別、手術(shù)時(shí)間、甲狀腺腫瘤的良惡性比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，見表1。

表1 患者一般資料

2.兩組患者躁動(dòng)分級(jí)比較。兩組患者蘇醒期拔管時(shí)躁動(dòng)程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，觀察組的躁動(dòng)程度明顯低于對(duì)照組，見表2。

3.患者拔管配合程度比較。兩組患者在麻醉蘇醒期的拔管配合程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，觀察組的拔管配合程度得分明顯高于對(duì)照組，見表3。

表3 患者拔管配合程度得分

討論

1.術(shù)前心理及行為干預(yù)對(duì)患者麻醉蘇醒期拔管時(shí)躁動(dòng)的影響。表2 結(jié)果表明，術(shù)前心理及行為干預(yù)可以有效減少甲狀腺腫瘤患者氣管拔管時(shí)的躁動(dòng)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論[6]認(rèn)為全麻后蘇醒期躁動(dòng)是一種特殊的麻醉并發(fā)癥。在麻醉蘇醒期患者意識(shí)還沒有完全清醒，不能控制自己的行為，容易引起躁動(dòng)不安[7]。盡管麻醉醫(yī)生及護(hù)士會(huì)針對(duì)手術(shù)和氣管插管進(jìn)行術(shù)前告知，但術(shù)前腫瘤患者一般會(huì)把自己的注意力集中在腫瘤是否是惡性的，手術(shù)能否成功上，對(duì)于麻醉醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士的術(shù)前告知沒有很好地理解，致使患者在感覺恢復(fù)而意識(shí)尚未恢復(fù)時(shí)，由氣管導(dǎo)管的刺激引發(fā)反射性對(duì)抗，引起不同程度的躁動(dòng)，而對(duì)于拔管時(shí)的躁動(dòng)目前還沒有特異性的治療方式[8]。本研究從護(hù)理的角度出發(fā)，針對(duì)此現(xiàn)象在患者進(jìn)入手術(shù)預(yù)麻室后進(jìn)行針對(duì)性的心理及行為干預(yù)。因?yàn)榛颊咴谶M(jìn)入手術(shù)室后思想會(huì)高度集中，會(huì)認(rèn)真仔細(xì)地聆聽醫(yī)生或護(hù)士的每句話，所以在此時(shí)進(jìn)行干預(yù)效果更佳，使患者從心里接受并提前適應(yīng)應(yīng)激源，故而在復(fù)蘇期氣管拔管時(shí)能夠忍受氣管導(dǎo)管帶來的不適，減少躁動(dòng)。

3.術(shù)前心理及行為干預(yù)對(duì)患者麻醉蘇醒期拔管時(shí)配合程度的影響。表3 結(jié)果表明，術(shù)前心理及行為干預(yù)可以有效提高甲狀腺腫瘤患者氣管拔管時(shí)的配合程度。隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理的廣泛開展，體現(xiàn)一切以病人為中心的服務(wù)理念，護(hù)理界開始了許多有目的、有意識(shí)的追求舒適護(hù)理的臨床實(shí)踐和科學(xué)研究[9]。全麻手術(shù)氣管插管病人的痛苦除了手術(shù)帶來的以外，還有很大一部分來自氣管插管。一方面，氣管插管會(huì)增加病人的心理負(fù)擔(dān)，另一方面，會(huì)對(duì)患者氣道造成一定的損傷，如口咽部干燥、疼痛、出血，甚至有喉痙攣等嚴(yán)重并發(fā)癥。有研究表明，開展術(shù)前心理干預(yù)可以有效緩解患者負(fù)面情緒，使其積極主動(dòng)地配合術(shù)后拔管，提高拔管效率，減輕痛苦[10]。本研究在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)氣管插管及術(shù)后拔管的心理及行為干預(yù)，使患者在術(shù)前就對(duì)術(shù)后麻醉復(fù)蘇期口中氣管插管有一定的心理準(zhǔn)備，增強(qiáng)自我承受能力。同時(shí)，術(shù)前的干預(yù)也指導(dǎo)患者在蘇醒期怎樣積極主動(dòng)配合拔管，從而增加患者拔管時(shí)的配合程度。

綜上所述，術(shù)前的心理及行為干預(yù)可以有效減少患者復(fù)蘇期拔管時(shí)的躁動(dòng)和提高與麻醉醫(yī)生的配合度。氣管拔管作為手術(shù)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，對(duì)患者的影響不言而喻。有目的地針對(duì)導(dǎo)致復(fù)蘇期躁動(dòng)和影響配合度的原因加以預(yù)防，對(duì)于臨床麻醉工作的順利進(jìn)行和保證患者圍手術(shù)期生命安全具有重要意義。因此，術(shù)前心理和行為干預(yù)是減少復(fù)蘇期拔管時(shí)的躁動(dòng)和提高與麻醉醫(yī)生配合度的重要措施，也是護(hù)士主動(dòng)了解、關(guān)心、愛護(hù)患者的舉措，體現(xiàn)人文關(guān)懷，增進(jìn)患者的舒適度，增加患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任。