Selvester QRS評分與擴(kuò)張型心肌病左心室重構(gòu)及應(yīng)變關(guān)系的探討

黃志強(qiáng)，夏紀(jì)筑,王雪峰，羅勇

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 1.超聲科，2.心內(nèi)科，四川 瀘州 646000）

心肌纖維化（myocardial fibrosis, MF）是擴(kuò)張型心肌病（dilated cardiomyopathy, DCM）的常見病理改變，若不及時(shí)治療會形成瘢痕，與收縮功能障礙密切相關(guān)[1]。有研究表明，新版Selvester QRS評分（以下簡稱QRS評分）能夠準(zhǔn)確評估非缺血性心肌病的心肌瘢痕，與釓對比劑增強(qiáng)-心臟磁共振成像探測的心肌瘢痕有良好的相關(guān)性，但關(guān)于DCM的研究較少[2-3]。此外，三維斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)能夠評價(jià)左心室心肌整體收縮功能，較以往的超聲評價(jià)方式更可靠[4-5]。DCM可引起心電圖和超聲心動圖改變，但兩者的聯(lián)系尚不完全明確[1]。本文應(yīng)用QRS評分量化評估DCM的心肌瘢痕，并探討其與左心室重構(gòu)及應(yīng)變的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年1月于西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院的擴(kuò)張型心肌病患者50例，患者均符合2018年《中國擴(kuò)張型心肌病診斷和治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①缺血性心肌病（冠狀動脈造影或CT血管造影排除）；②高血壓心臟病、心臟瓣膜病、先天性心臟病、肥厚型心肌病擴(kuò)張期或運(yùn)動員心臟；③超聲圖像顯示差、左心室過大不能分析（4例患者）；④不能連續(xù)采集3個(gè)穩(wěn)定心動周期（6例患者），最終納入40例患者作為病例組。病例組根據(jù)QRS評分，分為陰性組（評分=0）和陽性組（評分≥1），分別有14和26例[7]。選取同期本院健康體檢者27例作為對照組，各組性別、年齡、血壓、體重指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 QRS評分 采用9130p心電圖儀（上海聚慕

醫(yī)療器械有限公司）對患者進(jìn)行體表標(biāo)準(zhǔn)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，紙速25 mm/s，振幅10 mm/mV。依據(jù)2011年推出的新版QRS評分[8]，首先判斷傳導(dǎo)類型：左束支傳導(dǎo)阻滯、左前束支傳導(dǎo)阻滯（left anterior hemiblock, LAH）、左心室肥厚、右束支傳導(dǎo)阻滯（right bundle branch block, RBBB）、RBBB+LAH或無異常；計(jì) 算Ⅰ、Ⅱ、AVL、AVF和 V1～V6導(dǎo)聯(lián)的Q波、R波和S波持續(xù)時(shí)間及振幅，R/Q、R/S等指標(biāo)經(jīng)過右房負(fù)荷、性別及年齡校正后獲得評分。每1分代表3%左心室心肌瘢痕面積。QRS評分≥1定義為陽性。由本院經(jīng)驗(yàn)豐富的2名心內(nèi)科醫(yī)師分別進(jìn)行評分，可重復(fù)檢驗(yàn)良好。

1.2.2 超聲心動圖參數(shù)采用Vivid E9彩色多普勒超聲診斷儀（美國GE公司），頻率1.5～4.0 MHz，采集三維圖像。受檢者取左側(cè)臥位，連接三導(dǎo)聯(lián)心電圖，實(shí)時(shí)顯示出標(biāo)準(zhǔn)左心室長軸切面，獲取左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter, LVEDD）及左心室收縮末期內(nèi)徑（Left ventricular end-systolic diameter, LVESD），再顯示出標(biāo)準(zhǔn)四腔心切面，進(jìn)入4D模式，選擇Large模式，調(diào)節(jié)好深度、角度、增益以清楚顯示左心室心內(nèi)膜，囑患者屏氣后采集連續(xù)3個(gè)穩(wěn)定心動周期的動態(tài)原始圖像（幀頻＞25幀/s）。運(yùn)用診斷儀三維斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)分析圖像，于左心室舒張末期和收縮末期分別在二尖瓣瓣葉中點(diǎn)及心尖內(nèi)膜標(biāo)記一點(diǎn)，軟件會自動描畫舒張及收縮末期心內(nèi)膜的追蹤輪廓，測定出左心室舒張末期容積（left ventricular end-diastolic volume, LVEDV）、左 心室收縮末期容積（left ventricular end-systolic volume,LVESV）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction, LVEF）。根據(jù)軟件程序提示操作，最終獲得左心室球形指數(shù)、收縮期總體縱向應(yīng)變、徑向應(yīng)變、面積應(yīng)變及圓周應(yīng)變峰值。1周內(nèi)，再次測量以上參數(shù)，經(jīng)檢驗(yàn)，可重復(fù)性良好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)或方差分析，進(jìn)一步的兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，比較用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)分析用Spearman法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

兩組性別、年齡、體重指數(shù)、舒張壓及收縮壓比較，經(jīng)χ2或t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 各組超聲心動圖參數(shù)比較

對照組、陰性組和陽性組患者收縮期總體縱向應(yīng)變、圓周應(yīng)變、面積應(yīng)變、徑向應(yīng)變、LVEF、LVEDV、LVESV、左心室球形指數(shù)、LVEDD及LVESD比較，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），陰性組收縮期總體縱向應(yīng)變、面積應(yīng)變、徑向應(yīng)變、LVEF均高于陽性組（P＜0.05），而LVESV、LVEDD、LVESD均低于陽性組（P＜0.05）。見表2。

2.3 病例組左心室超聲測值與QRS評分的相關(guān)性

病例組收縮期總體縱向應(yīng)變、徑向應(yīng)變、LVEF與QRS評分均呈負(fù)相關(guān)（rs=-0.582、-0.473和-0.450，P=0.000、0.002和 0.004），LVEDD、LVESD 與 QRS評分均呈正相關(guān)（rs=0.536和0.514，P=0.000和0.001）。

表1 兩組臨床資料比較

表2 各組超聲心動圖參數(shù)比較 （±s）

表2 各組超聲心動圖參數(shù)比較 （±s）

組別 n 收縮期總體縱向應(yīng)變 圓周應(yīng)變 面積應(yīng)變 徑向應(yīng)變 LVEF/%對照組 27 -15.9±1.8 -16.7±2.6 -28.7±2.7 45.4±5.8 64.4±3.0陰性組 14 -10.3±1.5 -10.1±2.6 -15.6±4.9 26.9±4.3 38.8±3.6陽性組 26 -8.8±2.7 -8.8±3.5 -13.9±4.3 21.5±6.7 33.9±7.3 F值 90.495 55.092 108.642 116.984 251.098 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000組別 n LVEDV/ml LVESV/ml 左心室球形指數(shù) LVEDD/mm LVESD/mm對照組 27 80.1±16.3 29.5±7.9 0.4±0.1 46.9±3.5 29.2±6.4陰性組 14 151.4±23.0 92.9±15.6 0.5±0.1 62.9±3.0 53.3±3.7陽性組 26 177.2±45.5 117.9±38.3 0.5±0.1 69.6±5.9 59.5±6.1 F值 64.535 83.318 22.917 174.701 192.203 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 收縮期總體縱向應(yīng)變、LVEDD和LVESD對心肌瘢痕陽性的預(yù)測

分別對陰性組和陽性組的收縮期總體縱向應(yīng)變、LVEDD和LVESD繪制ROC曲線，獲得對應(yīng)的截?cái)嘀?、敏感性和特異性。其中，收縮期總體縱向應(yīng)變的ROC曲線下面積為0.812，敏感性為0.462（95%CI：0.266，0.666）；特異性為1.000（95% CI：0.768，1.000），最佳截?cái)嘀禐?7.5；LVEDD的ROC曲線下面積為0.863，敏感性為0.615（95% CI：0.406，0.798）；特異性為1.000（95% CI：0.768，1.000），最佳截?cái)嘀禐?7.5 mm；LVESD的ROC曲線下面積為0.808，敏感性為 0.595（95% CI：0.369，0.766）；特異性為 1.000（95%CI：0.768，1.000），最佳截?cái)嘀禐?9.5 mm。見圖1。

圖1 收縮期總體縱向應(yīng)變、LVEDD和LVESD預(yù)測心肌瘢痕陽性的ROC曲線

3 討論

MF主要表現(xiàn)為細(xì)胞外基質(zhì)的合成和降解失衡，各種類型的膠原比例失衡，排列紊亂[9]。MF是DCM病情發(fā)展的重要病理生理改變，表現(xiàn)為心肌細(xì)胞變性、壞死，間質(zhì)和血管周圍纖維化，一般多累及左心室心內(nèi)膜下，心肌纖維失去彈性、僵硬，導(dǎo)致左心室擴(kuò)大和收縮功能下降[1]。左心室壁由內(nèi)向外分別由內(nèi)縱、中環(huán)及外旋的肌束構(gòu)成，DCM患者心室擴(kuò)張，室壁變薄，左心室容量增加，進(jìn)而導(dǎo)致左心室心肌縱向、徑向及周向形變能力降低，最終引起左心室整體功能的障礙[10]。

目前，釓對比劑延遲增強(qiáng)-心臟磁共振成像被廣泛認(rèn)為是體內(nèi)定量評估心肌修復(fù)瘢痕的標(biāo)準(zhǔn)，但是該技術(shù)檢查價(jià)格昂貴，不能廣泛應(yīng)用，而心電圖具有價(jià)格低廉、可廣泛獲得及幾乎沒有禁忌證的優(yōu)點(diǎn)，可用于估計(jì)心肌瘢痕[11]。QRS評分系統(tǒng)通過記錄細(xì)微的心肌電活動，按照一定的評分標(biāo)準(zhǔn)量化心肌梗死后心肌瘢痕量[12]。近年來推出的新版QRS評分系統(tǒng)能準(zhǔn)確評估缺血性心肌病和非缺血性心肌病的心肌瘢痕[13]。孫寶晶[14]研究發(fā)現(xiàn)QRS評分可以評估肥厚型心肌病的MF，且與E/Ea間隔、E/Ea側(cè)壁呈顯著相關(guān)，提示該評分對HCM的舒張功能障礙有意義。BASARAN等[15]研究表明，非缺血性DCM患者QRS波的破碎與室內(nèi)收縮不同步和心內(nèi)膜下纖維化有關(guān)。CAREY等[16]研究發(fā)現(xiàn)QRS評分比Q波和碎裂QRS波群更加準(zhǔn)確地評估梗死面積。STRAUSS等[3]研究發(fā)現(xiàn)在非缺血性心肌病患者中，QRS評分與心肌瘢痕呈顯著相關(guān)，與CHAUDHRY等[17]發(fā)現(xiàn)相似。本研究顯示，擴(kuò)張型心肌病的收縮期總體縱向應(yīng)變、徑向應(yīng)變、LVEF、LVEDD、LVESD與QRS評分具有相關(guān)性，其中收縮期總體縱向應(yīng)變最為顯著，結(jié)合ROC曲線分析，推斷收縮期總體縱向應(yīng)變、LVEDD、LVESD對QRS評分系統(tǒng)識別的心肌瘢痕有一定預(yù)測價(jià)值。

有研究表明，收縮期總體縱向應(yīng)變、圓周應(yīng)變與左心室功能狀態(tài)密切相關(guān)，在左心室扭轉(zhuǎn)正常，甚至是LVEF保留的部分DCM患者，其收縮期總體縱向應(yīng)變已經(jīng)下降[18]。還有研究發(fā)現(xiàn)，左心室心肌長軸縱向運(yùn)動在心臟收縮時(shí)起主導(dǎo)作用，縱向纖維占70%，收縮期總體縱向應(yīng)變可以真實(shí)客觀地反映心肌的機(jī)械運(yùn)動[19]。結(jié)合本研究結(jié)果，可以推斷QRS評分對DCM的收縮功能障礙有一定的指示意義。此外，MF是DCM患者猝死的獨(dú)立預(yù)測因素[20]。

本研究的局限性：①為單中心、小樣本研究，不可避免地存在偏倚，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量；②入選的DCM患者多左心室較大，部分患者心律失常，對心電圖和超聲心動圖圖像質(zhì)量影響大；③加入磁共振組將會增強(qiáng)本研究的可信性，因條件受限，有待遠(yuǎn)期的探索。

綜上所述，QRS評分對DCM的收縮功能障礙有一定的指示意義，收縮期總體縱向應(yīng)變、LVEDD、LVESD對QRS評分系統(tǒng)識別的心肌瘢痕有一定的預(yù)測價(jià)值。