2008—2018年銀川市肺結(jié)核流行特征調(diào)查分析及趨勢(shì)預(yù)測(cè)

劉小娟，李燕，沙小蘭，劉蘭*

肺結(jié)核（pulmonary tuberculosis）由結(jié)核分枝桿菌引起，經(jīng)呼吸道傳播，是全球關(guān)注的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題［1］。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）報(bào)道，2016年全球新發(fā)肺結(jié)核1 040萬(wàn)例，死亡140萬(wàn)例，中國(guó)是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，結(jié)核病負(fù)擔(dān)占全球的10%，居世界第3位［2］。2008—2017年中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒（http：//www.stats.gov.cn/tjsj/ndsj/）報(bào)告全國(guó)肺結(jié)核發(fā)病率在61.00/10萬(wàn)～88.55/10萬(wàn)之間，逐年遞減，居甲乙類(lèi)傳染病的第2位。在我國(guó)不同地區(qū)，肺結(jié)核發(fā)病率差異較大，西部地區(qū)高于中部和東部地區(qū)，農(nóng)村高于城市，越是貧困的地區(qū)，發(fā)病率越高［3-4］。銀川市是西北經(jīng)濟(jì)發(fā)展較為落后的城市之一，結(jié)核病的防治工作起步較晚，現(xiàn)代結(jié)核病防治策略（DOTS）于2004年才開(kāi)始推行。本研究通過(guò)對(duì)2008—2018年銀川市肺結(jié)核的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，了解其流行特征，并預(yù)測(cè)發(fā)病趨勢(shì)，為制訂相應(yīng)的防控措施提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 銀川市2008—2018年肺結(jié)核發(fā)病資料來(lái)源于銀川市疾病預(yù)防控制中心傳染病信息報(bào)告管理系統(tǒng)和結(jié)核病管理信息系統(tǒng)。人口資料來(lái)源于寧夏統(tǒng)計(jì)年鑒（http：//www.nxtj.gov.cn/）。

1.2 診斷、分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn) 按照國(guó)家肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288-2008）進(jìn)行肺結(jié)核的診斷與分類(lèi)［5］。把臨床確診和實(shí)驗(yàn)室診斷的肺結(jié)核病例分為涂陽(yáng)（痰涂片抗酸桿菌陽(yáng)性肺結(jié)核）、菌陰（分枝桿菌分離培養(yǎng)和痰涂片抗酸桿菌檢測(cè)均為陰性的活動(dòng)性肺結(jié)核）、未痰檢（患者未接受痰涂片抗酸桿菌檢測(cè)、分枝桿菌分離培養(yǎng)及分子生物學(xué)檢查）和僅培陽(yáng)（僅分枝桿菌分離培養(yǎng)陽(yáng)性肺結(jié)核）4個(gè)類(lèi)別，菌陰為臨床診斷，其余3類(lèi)為實(shí)驗(yàn)室確診。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以發(fā)病率和發(fā)病數(shù)等指標(biāo)對(duì)2008—2018年銀川市肺結(jié)核的流行特征進(jìn)行三間分布的描述。發(fā)病率變化趨勢(shì)采用線(xiàn)性趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)，性別發(fā)病率差異采用四格表χ2檢驗(yàn)，各縣（區(qū)）發(fā)病率差異采用R×C表的χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用年估計(jì)百分比變化（the estimated annual percentage change，EAPC）分析肺結(jié)核發(fā)病率的時(shí)間變化［6］，并用自回歸移動(dòng)平均混合模型（autoregressive integrated moving average model，ARIMA）對(duì)肺結(jié)核的發(fā)病趨勢(shì)進(jìn)行預(yù)測(cè)：運(yùn)用2008年1月—2018年6月銀川市肺結(jié)核發(fā)病率進(jìn)行模型擬合，在殘差為白噪聲序列的前提下，依照參數(shù)簡(jiǎn)約化原則和標(biāo)準(zhǔn)化BIC最小原則確定最優(yōu)模型，并用2018年7—12月肺結(jié)核發(fā)病率來(lái)檢驗(yàn)?zāi)Ｐ皖A(yù)測(cè)效果，然后對(duì)2019年1月—2020年6月銀川市肺結(jié)核的發(fā)病率進(jìn)行預(yù)測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 病情概況 2008—2018年，銀川市共報(bào)告新發(fā)肺結(jié)核 9 518例，年均發(fā)病率為42.71/10萬(wàn)（見(jiàn)表1）。死亡病例26例（男15例，女11例）、無(wú)暴發(fā)和聚集性疫情的發(fā)生。

表1 2008—2018年銀川市肺結(jié)核發(fā)病情況Table 1 Incidence of pulmonary TB in Yinchuan City from 2008 to 2018

2.2 流行特征

2.2.1 人群分布 2008—2018年全市報(bào)告男性肺結(jié)核病例 5 630例，年均發(fā)病率為49.34/10萬(wàn)，女性肺結(jié)核病例3 888例，年均發(fā)病率為35.56/10萬(wàn)，男女發(fā)病率比為1.39∶1（見(jiàn)表2）。男性肺結(jié)核年均發(fā)病率高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=25.86，P＜0.001）。男性肺結(jié)核發(fā)病率EAPC=-9.88% （t=-6.029，P＜0.001），女性肺結(jié)核發(fā)病率EAPC=-7.96%（t=-4.824，P=0.001），表明男性肺結(jié)核發(fā)病率以每年9.88%的速度穩(wěn)定下降，女性肺結(jié)核發(fā)病率以每年7.96%的速度穩(wěn)定下降。

各年齡組均有肺結(jié)核病例報(bào)告，≥60歲年齡組報(bào)告發(fā)病率最高，為119.47/10萬(wàn)；其次為15～59歲年齡組，發(fā)病率為24.38/10萬(wàn)；≤14歲年齡組報(bào)告發(fā)病率最低，為2.47/10萬(wàn)。各年齡組報(bào)告肺結(jié)核發(fā)病率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=509.73，P＜0.001，見(jiàn)表2）。

表2 銀川市2008—2018年肺結(jié)核發(fā)病性別、年齡分布Table 2 Gender and age distribution of pulmonary TB in Yinchuan City from 2008 to 2018

2008—2018年銀川市肺結(jié)核發(fā)病人群以農(nóng)民（3 808例，40.01%）、家務(wù)及待業(yè)人員（1 461例，15.35%）、離退休人員（1 376例，14.46%）、學(xué)生（765例，8.03%）為主，占總發(fā)病數(shù)的77.85%；工人、商業(yè)服務(wù)人員、干部職員、民工、教師、醫(yī)務(wù)人員、餐飲食品業(yè)人員、牧民、散居兒童、公共場(chǎng)所服務(wù)人員、海員及幼托兒童總共占發(fā)病數(shù)的22.14% （2 107/9 518）；保育員及保姆1例（0.01%）。

2.2.2 地區(qū)分布 銀川市包括興慶區(qū)、金鳳區(qū)、西夏區(qū)、永寧縣、賀蘭縣、靈武市。2008—2018年銀川市肺結(jié)核累計(jì)發(fā)病數(shù)最多的是興慶區(qū)（2 505例），最少的是靈武市（1 070例）。年均發(fā)病率最高的是永寧縣（61.98/10萬(wàn)），最低的是靈武市（34.81/10萬(wàn)）。各縣（區(qū)）年均發(fā)病率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=45.65，P＜0.001，見(jiàn)圖1）。興慶區(qū)肺結(jié)核發(fā)病率EAPC=-14.10%（t=-7.024，P＜0.001）；金鳳區(qū)肺結(jié)核發(fā)病率EAPC=-14.10%（t=-3.874，P=0.005）；西夏區(qū)肺結(jié)核發(fā)病率EAPC =-11.57%（t=-3.633，P=0.005）；永寧縣肺結(jié)核發(fā)病率EAPC=-6.39%（t=-2.769，P=0.024）；賀蘭縣肺結(jié)核發(fā)病率EAPC=-35.60%（t=-1.510，P=0.169）；靈武市肺結(jié)核發(fā)病率EAPC=-5.35%（t=-4.955，P=0.001）。表明賀蘭縣肺結(jié)核發(fā)病率變化趨勢(shì)不穩(wěn)定，其他各縣（區(qū)）肺結(jié)核發(fā)病率逐年穩(wěn)定下降。

圖1 2008—2018年銀川市肺結(jié)核發(fā)病的地區(qū)分布Figure 1 Regional distribution of pulmonary TB in Yinchuan City from 2008 to 2018

2.2.3 時(shí)間分布 2009年報(bào)告發(fā)病數(shù)（1 185例）和年均發(fā)病率（75.35/10萬(wàn)）最高，2016年發(fā)病數(shù)（641例）和年均發(fā)病率（29.62/10萬(wàn)）最低。2008—2018年銀川市肺結(jié)核發(fā)病率整體呈下降趨勢(shì)（χ2趨勢(shì)=737.482，P＜0.001）。肺結(jié)核發(fā)病率EAPC=-9.97%（t=-5.503，P=0.001），表明肺結(jié)核發(fā)病率以每年9.97%的速度穩(wěn)定下降（見(jiàn)圖2）。

圖2 銀川市2008—2018年肺結(jié)核發(fā)病情況Figure 2 Annual incidence of pulmonary TB in Yinchuan City from 2008 to 2018

2008—2018年銀川市每年各月均有肺結(jié)核病例報(bào)告，報(bào)告例數(shù)最多的為3月和4月，分別占總發(fā)病數(shù)的10.82% （1 030/9 518）和9.56%（910/9 518）；8月報(bào)告發(fā)病數(shù)最少，占總發(fā)病數(shù)的7.10%（676/9 518）（見(jiàn)圖3）。

圖3 2008—2018年銀川市報(bào)告肺結(jié)核月份分布Figure 3 Monthly distribution of pulmonary TB in Yinchuan City from 2008

2.3 發(fā)病趨勢(shì)預(yù)測(cè) 根據(jù)2008年1月—2018年6月銀川市肺結(jié)核發(fā)病率進(jìn)行ARIMA模型擬合，最終確定ARIMA（1，1，1）（1，0，1）12為最優(yōu)模型，該模型Q檢驗(yàn)P=0.082，表明殘差為白噪聲序列，正態(tài)化BIC=-0.191，R2=0.691，說(shuō)明擬合程度較好。用2018年7—12月銀川市肺結(jié)核發(fā)病率來(lái)檢驗(yàn)?zāi)Ｐ皖A(yù)測(cè)效果，結(jié)果顯示2018年7—12月肺結(jié)核實(shí)際發(fā)病率均處于預(yù)測(cè)發(fā)病率95%可信區(qū)間內(nèi)，提示該模型具有較好的短期預(yù)測(cè)能力。使用此模型對(duì)2019年1月—2020年6月肺結(jié)核的發(fā)病水平進(jìn)行預(yù)測(cè)，結(jié)果顯示，2019年1月—2020年6月銀川市肺結(jié)核發(fā)病水平比2018年低，呈下降趨勢(shì)（見(jiàn)圖4）。

圖4 2019年1月—2020年6月銀川市肺結(jié)核發(fā)病率預(yù)測(cè)Figure 4 Trend prediction of pulmonary TB in Yinchuan City from January 2019 to June 2020

3 討論

據(jù)全球結(jié)核控制計(jì)劃，2015年將痰涂片陽(yáng)性肺結(jié)核患者死亡率和患病率減少至1990年的1/2。中國(guó)在此領(lǐng)域取得較大成就，患病率明顯降低［7］。中國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）數(shù)據(jù)顯示，2000—2010年肺結(jié)核患病率下降了57%，下降幅度為前10年的3倍［8］。這可能與中國(guó)加大了對(duì)農(nóng)村肺結(jié)核防控的投資及以社區(qū)為主的防控策略有關(guān)［9］。自1990年以來(lái)，中國(guó)逐步在農(nóng)村實(shí)行肺結(jié)核的免費(fèi)診療和短期直接觀察療法，效果顯著［7，10］。

本研究證實(shí)了上述推論，2008—2018年銀川市肺結(jié)核發(fā)病水平呈下降趨勢(shì)，與同省馬海燕等［11］、顧才宏等［12］報(bào)道一致，是本市實(shí)施DOTS策略以來(lái)，對(duì)肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)、治療、管理更加規(guī)范化的結(jié)果。但這11年間，肺結(jié)核的發(fā)病數(shù)在銀川市法定報(bào)告的甲乙類(lèi)傳染病中，一直處于第2位，防控形勢(shì)依然十分嚴(yán)峻［13］。

從性別特征分析，男性肺結(jié)核發(fā)病率高于女性，與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道和全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果均一致［8，14-15］。究其原因可能有：（1）男性吸煙、飲酒人數(shù)較多，長(zhǎng)期吸煙、飲酒造成肺功能損害和機(jī)體免疫力降低，從而對(duì)結(jié)核分枝桿菌易感；（2）男性是家庭的主要?jiǎng)趧?dòng)力，體力勞動(dòng)和精神壓力使其處于亞健康狀態(tài)；（3）男性活動(dòng)范圍廣，應(yīng)酬多，感染肺結(jié)核的概率大［16］。

從職業(yè)構(gòu)成分析，農(nóng)民肺結(jié)核發(fā)病數(shù)遠(yuǎn)高于其他職業(yè)，與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道一致［17-18］。可能是因?yàn)殂y川市經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)落后，農(nóng)業(yè)人口多，經(jīng)濟(jì)來(lái)源以農(nóng)牧業(yè)為主。此外，由于農(nóng)民收入低，生活水平低，勞動(dòng)強(qiáng)度大等，使得農(nóng)民免疫力低下，成為肺結(jié)核的易感人群；同時(shí)，農(nóng)民防病意識(shí)薄弱，基層衛(wèi)生條件差，醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)不健全等，促使農(nóng)民成為肺結(jié)核的高發(fā)人群。相對(duì)于其他職業(yè)，農(nóng)民應(yīng)作為銀川市肺結(jié)核防控的重點(diǎn)人群，加大農(nóng)村宣傳力度，改善醫(yī)療衛(wèi)生條件，提高農(nóng)民防病意識(shí)，并對(duì)現(xiàn)有患者實(shí)施有效的登記、管理與治療，從而降低農(nóng)民肺結(jié)核的發(fā)病率。

從年齡特征分析，銀川市肺結(jié)核在≥60歲老年人中高發(fā)，這一結(jié)果與我國(guó)部分省市基本一致［17，19-21］。老年人發(fā)病率較高，主要是由于老年人免疫力低下，易存在肺結(jié)核與其他慢性肺部疾病的合并感染；同時(shí)老年人防病意識(shí)差，因此容易發(fā)病。≤14歲年齡組人群發(fā)病率最低，可能與卡介苗的廣泛接種有關(guān)，可見(jiàn)卡介苗對(duì)預(yù)防兒童結(jié)核病的發(fā)生效果顯著。因此，銀川市結(jié)核病的防治重點(diǎn)工作應(yīng)在繼續(xù)做好兒童卡介苗接種工作的同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)老年人肺結(jié)核的防治。

地區(qū)分布特征顯示，興慶區(qū)累計(jì)發(fā)病數(shù)最多，這與該區(qū)人口基數(shù)大、醫(yī)療資源多有關(guān)；永寧縣年均發(fā)病率居銀川市首位應(yīng)引起重點(diǎn)關(guān)注；興慶區(qū)、金鳳區(qū)、西夏區(qū)、永寧縣、靈武市肺結(jié)核發(fā)病率逐年穩(wěn)定下降，提示以上5個(gè)縣（區(qū)）結(jié)核病防控已取得初步成效；賀蘭縣肺結(jié)核發(fā)病率變化趨勢(shì)不穩(wěn)定，應(yīng)制定合理措施，控制該縣肺結(jié)核流行。

從發(fā)病時(shí)間分析，3、4月份發(fā)病數(shù)最多，這是因?yàn)殂y川市流動(dòng)人口較多，人口流動(dòng)易引起肺結(jié)核發(fā)病率的升高［22］。3、4月份由于民工返城導(dǎo)致發(fā)病數(shù)有一定程度地上升［23］，因此應(yīng)加大這兩個(gè)月份肺結(jié)核的防治力度，外來(lái)人口肺結(jié)核的防治應(yīng)作為該時(shí)期的工作重點(diǎn)之一，做好外來(lái)人口健康登記和重點(diǎn)人群檔案管理等。

ARIMA模型已被廣泛應(yīng)用于傳染病的預(yù)測(cè)，并且具有較高的實(shí)際價(jià)值。本研究結(jié)果提示，2019年1月—2020年6月銀川市肺結(jié)核發(fā)病水平比2018年低，呈下降趨勢(shì)，應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)肺結(jié)核的監(jiān)測(cè)和防控工作，預(yù)防暴發(fā)和流行的出現(xiàn)。

隨著社會(huì)的發(fā)展，肺結(jié)核的防治又面臨諸多新的挑戰(zhàn)，比如：流動(dòng)人口中的肺結(jié)核患者的管理、多重耐藥患者的出現(xiàn)以及結(jié)核分枝桿菌/艾滋病病毒雙重感染等［24］。結(jié)合前述因素，針對(duì)銀川市的具體情況，建議：（1）防控重點(diǎn)在農(nóng)村，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注農(nóng)民和老年人；（2）加強(qiáng)健康教育，普及防治知識(shí)；（3）堅(jiān)持嬰幼兒卡介苗的接種工作；（4）各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好病例發(fā)現(xiàn)、追蹤、治療等工作。

綜上所述，2008—2018年銀川市肺結(jié)核發(fā)病率呈下降趨勢(shì)，應(yīng)繼續(xù)嚴(yán)格實(shí)施現(xiàn)代結(jié)核病控制策略。農(nóng)民是該市肺結(jié)核防治工作的重點(diǎn)，此外，應(yīng)關(guān)注老年人的發(fā)病情況。

作者貢獻(xiàn)：劉小娟進(jìn)行文章構(gòu)思設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)分析和文章撰寫(xiě)；李燕、沙小蘭進(jìn)行文獻(xiàn)收集、整理及數(shù)據(jù)錄入；劉蘭負(fù)責(zé)論文修訂和監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。