耳塞和眼罩對重癥監(jiān)護室患者譫妄和睡眠質(zhì)量影響的Meta分析

呂露露，張雪靜

由于重癥監(jiān)護室（ICU）環(huán)境、身體活動限制和社會隔離感等影響，睡眠問題是ICU患者普遍存在的問題［1］。超過50%的危重患者會發(fā)生睡眠障礙［2］。ICU患者的睡眠問題包括睡眠時間短，睡眠質(zhì)量差，日間睡眠增加［3］。WENHAM等［4］研究表明，ICU患者30%～40%的睡眠時間處于清醒狀態(tài)。低水平的睡眠質(zhì)量會影響患者的創(chuàng)口恢復(fù)和認知功能，同時增加患者焦慮和壓力等不良情緒，造成譫妄的發(fā)生［5］。睡眠時長及其變化是造成危重患者不良情緒和增加攻擊性行為風(fēng)險的重要因素［6］。目前，已有關(guān)于健康人群睡眠質(zhì)量的研究，但關(guān)于危重患者睡眠質(zhì)量的研究目前尚不多見。藥物干預(yù)是解決ICU患者睡眠問題最常用的干預(yù)措施之一，鎮(zhèn)靜催眠藥物雖然能促進睡眠，但同時也會加重認知功能障礙、藥物耐受性或依賴性和抑制呼吸等。國外學(xué)者建議使用藥物治療前采取行為干預(yù)治療［7］。接受睡眠行為干預(yù)的危重患者出院時間比僅接受常規(guī)護理的患者提前8.5 d［8］。已有研究提出改善ICU環(huán)境以提高患者的睡眠質(zhì)量［9］，但關(guān)于其他非藥物干預(yù)措施對患者睡眠的影響尚不清楚。HU等［10］研究表明耳塞和眼罩可用于輔助改善ICU患者的睡眠。但由于納入研究樣本量的限制、各種干擾因素等，目前的研究結(jié)果并不一致，關(guān)于該非藥物干預(yù)措施能否減少患者的睡眠中斷、譫妄尚無充足證據(jù)支持，以及其對ICU患者造成的不良后果不確定，目前國內(nèi)關(guān)于此類研究尚不多見。因此，本研究旨在運用循證醫(yī)學(xué)的方式，探討耳塞和眼罩對ICU患者譫妄和睡眠質(zhì)量的影響，以期為臨床開展睡眠干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索PubMed、Medline、CINAHL、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)中ICU患者睡眠相關(guān)的文獻，檢索時間為建庫至2018年3月。采用關(guān)鍵詞和摘要方式檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)，檢索式為“危重/重癥監(jiān)護室/重癥監(jiān)護病房/ICU/機械通氣”AND“睡眠質(zhì)量/失眠/睡眠障礙/睡眠紊亂/睡眠”；采用主題詞與關(guān)鍵詞相結(jié)合方式檢索PubMed、Medline、CINAHL、Cochrane Library，檢 索 式 為“sleep/sleep hygiene/sleep disorders/insomnia/sleep quality/sleep disturbance/quality of sleep/sleep deprivation/insufficient sleep syndrome”AND“critical care/critical ill/critically ill/critical illness/ICU/intensive care/intensive care units/mechanically ventilated/mechanical ventilation/ventilation”，當(dāng)英文檢索結(jié)果超過300條時，進一步限定研究類型為“randomized controlled trial/controlled clinical trial/clinical trials/trial*”，并且采用滾雪球方法對檢索到的參考文獻進一步檢索，從而達到文獻飽和。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究對象年齡（或平均年齡）≥18歲；（2）研究類型為隨機對照研究或類試驗研究；（3）試驗組給予耳塞和/或眼罩，對照組為空白對照或僅給予常規(guī)護理；（4）結(jié)局指標(biāo)：主要指標(biāo)為譫妄發(fā)生率、睡眠質(zhì)量〔匹茲堡睡眠質(zhì)量量表（Petersburg's Sleep Quality Questionnaire，PSQI）、理 查 茲-坎 貝 爾 睡 眠 量 表（Richards Campbell Sleep Questionnaire，RCSQ）、維 辛 氏（Verran and Snyder-Halpern，VSH）睡眠質(zhì)量量表等評分〕，次要指標(biāo)為睡眠時長等；（5）文獻為公開發(fā)表，語種為中文或英文；（6）核心作者、研究機構(gòu)及測量結(jié)果相同時，納入其中數(shù)據(jù)最全的文獻。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）報道信息太少且無法利用和提取數(shù)據(jù)的文獻；（2）不能獲取全文的文獻；（3）研究對象為已確診睡眠障礙、重度抑郁癥狀、重度焦慮癥狀等心理疾病的文獻；（4）干預(yù)措施包含藥物治療和其他非藥物干預(yù)的文獻；（5）未公開出版、發(fā)行或刊登的文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取 由2名研究者根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，獨立閱讀文獻標(biāo)題和摘要進行初篩，并對初步納入的文獻閱讀全文后再次進行篩選，如有分歧請第三者協(xié)商決定。由1名研究者根據(jù)文獻提取表完成資料收集與提取，并由第2名研究者進行復(fù)核。提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表時間、國家、例數(shù)、干預(yù)措施、干預(yù)時間、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 質(zhì)量評價 由2名研究者根據(jù)Cochrane 5.1.0手冊推薦的偏倚分析評估工具［11］對納入文獻進行獨立質(zhì)量評價，評價內(nèi)容包括隨機分配、分配隱藏、盲法、數(shù)據(jù)報告完整性、選擇性報告研究結(jié)果、其他偏倚。完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)為A級（低度偏倚），部分滿足上述標(biāo)準(zhǔn)為B級（中度偏倚），完全不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)為C級（高度偏倚）。在獨立完成質(zhì)量評價后，如有不同意見經(jīng)討論達成一致，再形成正式的文獻提取表。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用RevMan 5.3軟件對納入文獻資料進行Meta分析。計數(shù)資料采用相對危險度（RR）及其95%可信區(qū)間（CI）表示，測量工具相同的計量資料采用均數(shù)差（MD）及其95%CI表示，測量工具不同的計量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SWD）及其95%CI表示。采用Q檢驗及I2值對納入文獻的結(jié)果進行異質(zhì)性檢驗，若P＞0.10且I2〈50%時，表示各文獻間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析；若P≤0.10或I2≥50%時，表示各文獻間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析；若無法判斷異質(zhì)性來源時，采用描述性分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索和篩選結(jié)果 根據(jù)檢索策略和資料收集方法，初步檢索到相關(guān)文獻2 956篇，通過Note express軟件和人工查重，剔除文獻1 446篇，通過閱讀題目和摘要初篩后獲得163篇文獻，進一步閱讀全文，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)及討論，最終納入20篇文獻［12-31］，其中英文文獻16篇［12-27］，中文文獻4篇［28-31］。文獻篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature enrollment

2.2 文獻基本特征 20篇文獻中，共納入患者1 364例；11篇文獻［15-18，24-25，27-31］來自亞洲，5篇文獻［12-14，20-21］來自歐洲，3篇文獻［22-23，26］來自北美洲，1篇文獻［19］來自大洋洲；試驗組均采用非藥物干預(yù)措施，其中7篇文獻［12，19，21-24，26］單一采用耳塞干預(yù)措施，3篇文獻［15，25，31］單一采用眼罩干預(yù)，10篇文獻［13-14，16-18，20，27-30］采用耳塞和眼罩干預(yù)措施，納入文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征Table 1 Basic characteristics of the included literature

2.3 質(zhì)量評價 9篇文獻［13，16-17，19，21，23，25，27-28］描述了隨機分配的方法，5篇文獻［13，15，19，21，25］報道了分配隱藏方法，5篇文獻［12，14，19，21-22］報道了對結(jié)果測量者的盲法，7篇文 獻［13，17-18，21，23，26，29］提及失訪或退出并說明原因，僅1篇文獻［21］進行意向性分析（intention to treat，ITT）。2篇文獻［19，21］的質(zhì)量等級為A級；17篇文獻［12-18，20，22-30］的質(zhì)量等級為B級；1篇文獻［31］的質(zhì)量等級為C級。納入文獻的質(zhì)量評價見表2。

表2 納入文獻的質(zhì)量評價Table 2 Quality evaluation of the included literature

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 譫妄發(fā)生率 5篇文獻［12-13，21，29-30］報道了譫妄發(fā)生率，其中英文文獻3篇［12-13，21］，中文文獻2篇［29-30］，各文獻間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=0，P=0.58），采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，試驗組譫妄發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔RR=0.52，95%CI（0.41，0.66），P＜0.000 01，見圖2〕。

圖2 兩組ICU患者譫妄發(fā)生率比較的森林圖Figure 2 Forest plot of incidence of delirium between experimental group and control group

2.4.2 睡眠質(zhì)量

2.4.2.1 PSQI評分 6篇文獻［15，24-25，28，30-31］報道了PSQI評分，其中英文文獻3篇［15，24-25］，中文文獻3篇［28，30-31］；1篇文獻［25］以中位數(shù)表示PSQI評分，無法進行合并分析。5篇文 獻［15，24，28，30-31］間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=94%，P＜0.000 01），采用隨機效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，試驗組PSQI評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔MD=-4.63，95%CI（-6.82， -2.43），P＜0.000 1，見圖3〕。文獻［25］結(jié)果顯示，試驗組PSQI評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

圖3 兩組ICU患者PSQI評分比較的森林圖Figure 3 Forest plot of PSQI scores between experimental group and control group

2.4.2.2 RCSQ評分 文獻［16］結(jié)果顯示，對照組RCSQ評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。文獻［19］以中位數(shù)表示RCSQ評分，結(jié)果顯示兩組患者RCSQ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4.2.3 VSH睡眠質(zhì)量量表評分 4篇文獻［18，23，26-27］報道了VSH睡眠質(zhì)量量表評分。其中3篇文獻［18，23，27］報道了維度得分，各文獻間的睡眠有效性評分有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=87%，P=0.000 5），采用隨機效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，試驗組睡眠有效性評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔SMD=1.54，95%CI（0.48，2.61），P=0.005〕；各文獻間的睡眠障礙評分有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=78%，P=0.010），采用隨機效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，試驗組睡眠障礙評分高于對照組，差 異 有 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義〔SMD=1.36，95%CI（0.55，2.17），P=0.001〕；各文獻間的補充睡眠評分有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=90%，P=0.002），采用隨機效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，兩組補充睡眠評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔SMD=1.25，95%CI（-0.34，2.83），P=0.12，見圖4〕。文獻［26］因僅有量表總得分無法進行Meta分析，作描述性報告，結(jié)果顯示，試驗組與對照組總分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

圖4 兩組ICU患者VSH睡眠質(zhì)量量表評分比較的森林圖Figure 4 Forest plot of VSH scores between experimental group and control group

2.4.2.4 其他評分 文獻［13］采用Spiegel睡眠量表評價睡眠質(zhì)量，結(jié)果顯示，試驗組Spiegel睡眠量表評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.006）。

2.4.3 睡眠時長 6篇文獻［13-14，17，20，22，28］報道了睡眠時長，其中英文文獻5篇［13-14，17，20，22］，中文文獻1篇［28］。4篇文獻［13，17，22，28］以具體時間描述睡眠時長，各文獻間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=93%，P＜0.000 01），采用隨機效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，兩組睡眠時長比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔SMD=1.11，95%CI（-0.43，2.65），P=0.16，見圖5〕。余2篇文獻［14，20］以百分比描述睡眠時長的分布情況，各文獻間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=0，P=0.79），采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，兩組睡眠時長的分布比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔RR=1.00，95%CI（0.76，1.31），P=1.00，見圖6〕。

圖5 兩組ICU患者睡眠時長比較的森林圖Figure 5 Forest plot of sleep duration between experimental group and control group

圖6 兩組ICU患者睡眠時長的分布比較的森林圖Figure 6 Forest plot of distribution of sleep duration between experimental group and control group

2.5 發(fā)表偏倚與敏感性分析 本研究各評價指標(biāo)納入文獻均〈10篇，無法進行發(fā)表偏倚分析，可能存在潛在的發(fā)表偏倚。敏感性分析通過將納入文獻進行逐一剔除，對剩余文獻進行Meta分析，結(jié)果與未剔除前基本一致，表明Meta分析結(jié)果穩(wěn)定。

3 討論

多年來，建筑師或醫(yī)院規(guī)劃者忽視了適當(dāng)?shù)母粢艋蜃匀蝗展獾倪\用［32］。ICU的設(shè)計通常不注重患者的舒適、睡眠和休息，缺乏適當(dāng)?shù)淖匀蝗展?，并且患者被暴露于無法控制的各種聲音刺激，如監(jiān)護報警噪聲、呼吸機報警噪聲、醫(yī)務(wù)人員的操作聲等，擾亂了其晝夜節(jié)律和睡眠習(xí)慣。而睡眠周期紊亂、睡眠質(zhì)量差會影響機體免疫、呼吸和認知功能，易導(dǎo)致譫妄的發(fā)生［33］。因此，如果很難改變ICU環(huán)境，可以選擇改變患者的感知，如耳塞和眼罩等簡單的設(shè)備。KAMDAR等［3４］通過對300例ICU患者實施促進睡眠的階梯性干預(yù)措施，包括安裝窗簾、防止過度打盹、鼓勵活動、耳塞、眼罩、音樂及藥物，有效降低了譫妄的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，耳塞和眼罩可以降低ICU患者譫妄的發(fā)生率，進一步說明了減弱噪聲和光線對患者的精神意識有著積極影響，這與LITTON等［35］研究結(jié)果相似。耳塞和眼罩可以改善患者的睡眠質(zhì)量，減少譫妄的發(fā)生，并且這是以護士為主導(dǎo)的干預(yù)，幾乎不會對患者造成危害［36］。

睡眠時長和質(zhì)量是衡量睡眠程度好壞的重要評價指標(biāo)［37］。本研究雖然尚無證據(jù)表明耳塞和眼罩在延長ICU患者睡眠時長方面具有促進作用，但是可改善患者的睡眠質(zhì)量，這與POONGKUNRAN等［38］研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果顯示，相對于常規(guī)護理，使用耳塞和眼罩并未延長ICU患者的睡眠時長。可能是由于研究干預(yù)時長普遍較短，缺乏對睡眠時長療效的呈現(xiàn)。本研究納入文獻中關(guān)于睡眠質(zhì)量的評價涉及多種評估工具。PSQI是目前睡眠質(zhì)量調(diào)查研究中最常使用的量表之一，總分越高表示睡眠質(zhì)量越差。在采用PSQI評價時，Meta分析結(jié)果顯示耳塞和眼罩可以明顯改善危重患者的睡眠狀況、提高睡眠質(zhì)量。VSH睡眠質(zhì)量量表是測量睡眠特點的評估工具，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越好，但目前用來評估ICU患者睡眠的研究較少［39］。對VSH睡眠質(zhì)量量表按不同維度進行亞組分析時，耳塞和眼罩具有改善睡眠有效性和睡眠障礙的效應(yīng)。Spiegel睡眠量表方便易行，具有較高的可操作性和準(zhǔn)確性，分值越高，睡眠質(zhì)量越好。采用Spiegel睡眠量表評估，結(jié)果顯示耳塞和眼罩對患者睡眠有促進作用。RCSQ是評估ICU患者睡眠質(zhì)量的特異性量表，分值越高，表示睡眠質(zhì)量越好。而本研究結(jié)果顯示，采用RCSQ評估時，耳塞和眼罩對是否改善ICU患者的睡眠質(zhì)量不一致。盡管各個評估工具具有顯著的差異性，但對各個量表Meta分析比較可得出耳塞和眼罩對主觀睡眠質(zhì)量的積極影響是一致的。耳塞可以通過隔絕環(huán)境中的部分噪聲，減少噪聲刺激，而眼罩可以減少環(huán)境中的光源刺激，增加褪黑素合成，減少患者的覺醒次數(shù)，促進患者進入深睡眠甚至快速眼球運動（REM）期睡眠［29］。

本研究的局限性：（1）納入文獻的方法學(xué)質(zhì)量不高，大部分文獻雖提及隨機分組但并未具體說明分配隱藏與盲法情況，并且結(jié)局指標(biāo)的評價方法、使用量表等存在差異，盡管根據(jù)不同量表進行分析以控制偏倚，但差異仍難以消除。提示未來研究者應(yīng)制定嚴謹?shù)呐R床試驗方案，避免選擇偏倚與測量偏倚。（2）納入文獻的干預(yù)時間不同，普遍偏短，提示研究者應(yīng)開展更多對于耳塞和眼罩的長期效果研究。

4 小結(jié)

ICU患者缺乏足夠數(shù)量和質(zhì)量的睡眠是影響護理質(zhì)量的一個重要因素。在某些情況下，環(huán)境的改變需要幾年的時間，而且代價高昂［33］，藥物治療雖能促進睡眠，但是也會加重睡眠紊亂。因此，行為干預(yù)等補充替代療法變得越來越重要，其可以有效地控制或預(yù)防與護理相關(guān)的并發(fā)癥，可通過刺激感官知覺，創(chuàng)造放松效果來減少睡眠障礙等。本研究結(jié)果表明，耳塞和眼罩可改善ICU患者的睡眠質(zhì)量，并可能提供一些保護性的認知功能，可減少譫妄的發(fā)生。但ICU護士缺乏對患者睡眠狀況的全面評估和有效的干預(yù)措施，因此有必要護理實踐改革促進患者睡眠［40］。并且ICU護士常忽視非藥物干預(yù)措施對患者睡眠質(zhì)量提高的作用［41］。今后可開展大樣本、多中心和高質(zhì)量的隨機對照試驗，制定科學(xué)的、適宜的、具體的干預(yù)方案，采用客觀和主觀的測量工具綜合評價耳塞和眼罩等非藥物干預(yù)措施對ICU患者睡眠的長期影響。

綜上所述，耳塞和眼罩作為簡單而廉價的非藥物干預(yù)措施，對改善危重患者的睡眠質(zhì)量和減少譫妄的發(fā)生具有一定的積極作用，還可避免因藥物干預(yù)產(chǎn)生的不良反應(yīng)，具有一定的安全性，也更具有更高的成本效益。因此，本研究結(jié)果對于臨床工作者具有一定的借鑒價值。

作者貢獻：呂露露進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，撰寫論文，論文的修訂；呂露露、張雪靜進行文章的可行性分析，文獻/資料收集、整理，負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。