住院患者結(jié)腸鏡診治腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的影響因素研究

孫暢，何文英，王策，馬俊驥，田慧

結(jié)腸鏡診治已廣泛用于結(jié)腸腫物的篩查、診斷及治療中，而結(jié)腸鏡診治能否順利完成，取決于患者的腸道準(zhǔn)備是否充分［1］。研究顯示住院患者腸道準(zhǔn)備不充分率高達(dá)45%［2］，而關(guān)于腸道準(zhǔn)備的影響因素研究，多集中于門診患者，國(guó)內(nèi)外對(duì)住院患者腸道準(zhǔn)備影響因素的研究較少，尚未發(fā)現(xiàn)關(guān)于門診患者與住院患者腸道準(zhǔn)備情況的比較。而住院患者病情復(fù)雜，對(duì)腸道準(zhǔn)備質(zhì)量要求較高。本研究旨在了解住院患者與門診患者腸道準(zhǔn)備的差異，并對(duì)住院患者腸道準(zhǔn)備的影響因素進(jìn)行研究，為后續(xù)實(shí)施個(gè)體化的護(hù)理干預(yù)提供指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2018年1—4月采用便利抽樣法選取河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心擬行結(jié)腸鏡診治的住院患者220例（住院組）與門診患者227例（門診組）為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙，能夠進(jìn)行步行運(yùn)動(dòng)；（3）無(wú)認(rèn)知及溝通障礙；（4）自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有結(jié)腸手術(shù)史；（2）嚴(yán)重心、腎或代謝疾?。唬?）長(zhǎng)期禁食者；（4）復(fù)雜合并癥者。本研究已通過(guò)河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

本研究提示：

本研究對(duì)住院患者與門診患者的腸道準(zhǔn)備情況進(jìn)行比較，根據(jù)比較后的差異分析住院患者腸道準(zhǔn)備的影響因素。同時(shí)采用多元線性回歸分析，對(duì)每段結(jié)腸渥太華腸道準(zhǔn)備評(píng)分量表（OBPS）評(píng)分、全結(jié)腸液體量OBPS評(píng)分及OBPS總分的影響因素進(jìn)行分析，得出的結(jié)論更有說(shuō)服力。另外在評(píng)價(jià)指標(biāo)方面，本研究首次將服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（PEG）后出現(xiàn)殘?jiān)鼧颖愦螖?shù)作為住院患者腸道準(zhǔn)備情況的預(yù)測(cè)指標(biāo)，患者可根據(jù)此指標(biāo)對(duì)腸道準(zhǔn)備進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)。本研究探討診治前2 d的運(yùn)動(dòng)量對(duì)住院患者腸道準(zhǔn)備的影響，建議患者在結(jié)腸鏡診治前2 d保持適度的活動(dòng)。

1.2 腸道準(zhǔn)備 囑兩組患者于診治前2 d進(jìn)食低纖維飲食，診治當(dāng)日禁食，住院組于診治當(dāng)日4：00 ，門診組于診治當(dāng)日10：00，將復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（polyethylence glycol，PEG，深圳萬(wàn)和制藥有限公司，批號(hào)：H20030828）混合于2 000 ml常溫礦泉水中，囑患者2 h內(nèi)喝完，且服用PEG時(shí)多運(yùn)動(dòng)［3］。兩組患者統(tǒng)一發(fā)放量杯，在運(yùn)動(dòng)時(shí)打開微信運(yùn)動(dòng)，監(jiān)控運(yùn)動(dòng)步數(shù)。

1.3 研究工具

1.3.1 基線資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、文化程度、結(jié)腸鏡診治史、吸煙史、排便習(xí)慣〔便秘及腹瀉均參照羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，便秘：診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月癥狀符合以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合以下至少兩點(diǎn)：①至少25%的排便感到費(fèi)力；②至少25%的排便為塊狀便或硬便；③至少50%的排便有不盡感；④至少25%的排便有肛門直腸梗阻感/阻塞感；⑤至少20%的排便需以手法幫助；⑥每周排便〈3次。（2）不使用輕瀉藥時(shí)幾乎無(wú)松軟便。（3）沒(méi)有足夠的證據(jù)診斷腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）。腹瀉：至少75%的排便為不伴腹痛的松軟（糊狀）或水樣便〕、腹部手術(shù)史、飲酒史、結(jié)腸鏡診治原因、既往史、體質(zhì)指數(shù)（BMI）等。

1.3.2 日常生活活動(dòng)能力（ADL）量表 本研究采用Barthel指數(shù)評(píng)定，包括大便、小便、修飾、如廁、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、活動(dòng)、穿衣、上下樓梯及洗澡10項(xiàng)內(nèi)容，根據(jù)是否需要幫助及其幫助程度將修飾、洗澡分為0、5分2個(gè)功能等級(jí)，大便、小便、如廁、進(jìn)食、穿衣、上下樓梯分為0、5、10分3個(gè)功能等級(jí)，轉(zhuǎn)移、活動(dòng)分為0、5、10、15分4個(gè)功能等級(jí)，總分為100分，得分越高，獨(dú)立性越強(qiáng)［5］。

1.3.3 渥太華腸道準(zhǔn)備評(píng)分量表（Ottawa Bowel Preparation Scale，OBPS） 由ROSTOM等［6］于2004年編制，由內(nèi)鏡醫(yī)師在沖洗抽吸前對(duì)患者的腸道清潔水平進(jìn)行評(píng)分，該量表對(duì)每段結(jié)腸（右半結(jié)腸、橫結(jié)腸、左半結(jié)腸）采用0～4分計(jì)分法：0分，優(yōu)（腸道黏膜非常清潔）；1分，好（局部可見少量渾濁液體殘留，不需要吸引）；2分，一般（必須吸引才可獲滿意的清潔度）；3分，差（必須沖洗和吸引才可獲得一定的視野）；4分，極差（有成形糞便，沖洗和吸引均無(wú)法清除）。對(duì)全結(jié)腸液體量采用0～2分計(jì)分法：0分，少量；1分，中量；2分，大量；但沒(méi)有具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)內(nèi)鏡醫(yī)師的主觀判斷，使用前需要對(duì)內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)。OBPS總分為0～14分，包括對(duì)每段結(jié)腸及全結(jié)腸液體量的評(píng)分，即總分=右半結(jié)腸評(píng)分+橫結(jié)腸評(píng)分+左半結(jié)腸評(píng)分+全結(jié)腸液體量評(píng)分，評(píng)分越高，代表腸道準(zhǔn)備質(zhì)量越差，≥7分提示腸道準(zhǔn)備不充分，反之則腸道準(zhǔn)備充分［7］。本研究選用工作年限〉5年的內(nèi)鏡醫(yī)師，并培訓(xùn)其使用OBPS，包括重復(fù)校準(zhǔn)練習(xí)，直到使組內(nèi)相關(guān)系數(shù)〉0.8。

1.3.4 腸道準(zhǔn)備影響因素反饋表 由研究者自行設(shè)計(jì)，包括最后一次大便性狀、PEG是否服完、服完P(guān)EG時(shí)間、服用PEG時(shí)水量、診治前2 d進(jìn)食低纖維飲食時(shí)間、開始服用PEG至排出水樣便運(yùn)動(dòng)步數(shù)、服用PEG后排便總次數(shù)、服用PEG后首次排便時(shí)間、末次服用PEG至診治時(shí)間間隔、服用PEG后出現(xiàn)殘?jiān)鼧颖愦螖?shù)、診治前一晚睡眠時(shí)間、服用PEG時(shí)水溫、診治前2 d運(yùn)動(dòng)量等。

1.4 資料收集 研究者在預(yù)約時(shí)與擬行結(jié)腸鏡診治的患者溝通，并讓患者簽署知情同意書，填寫基線資料調(diào)查表。腸道準(zhǔn)備影響因素反饋表在患者腸道準(zhǔn)備前統(tǒng)一發(fā)放給患者，囑患者根據(jù)自身腸道準(zhǔn)備情況如實(shí)記錄。內(nèi)鏡醫(yī)師根據(jù)OBPS對(duì)結(jié)腸鏡診治后的患者進(jìn)行評(píng)分，最后由研究者將OBPS收回。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多元線性回歸分析住院患者腸道準(zhǔn)備的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 門診組中，男126例（55.5%），女101例（44.5%）；年 齡22～85歲。住院組中，男126例（57.3%），女94例（42.7%）；年齡18～85歲。兩組患者性別、年齡、文化程度、吸煙史、排便習(xí)慣、腹部手術(shù)史、飲酒史、既往糖尿病、腦梗死、心血管疾病發(fā)生率、BMI、ADL評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者結(jié)腸鏡診治史、結(jié)腸鏡診治原因、既往高血壓、功能性胃腸病及其他既往史發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

表1 兩組患者基線資料比較Table 1 Comparison of the baseline data between the two groups

2.2 兩組患者OBPS評(píng)分比較 門診組腸道準(zhǔn)備不充分率為23.3%（53/227），住院組腸道準(zhǔn)備不充分率為49.5%（109/220）。門診組右半結(jié)腸、橫結(jié)腸、左半結(jié)腸、全結(jié)腸液體量OBPS評(píng)分及OBPS總分低于住院組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表2 兩組患者OBPS評(píng)分比較〔M（P25，P75），分〕Table 2 Comparison of the OBPS score between the two groups

2.3 兩組患者腸道準(zhǔn)備影響因素比較 兩組患者診治前2 d進(jìn)食低纖維飲食時(shí)間、開始服用PEG至排出水樣便運(yùn)動(dòng)步數(shù)、服用PEG后排便總次數(shù)、服用PEG后首次排便時(shí)間、末次服用PEG至診治時(shí)間間隔、服用PEG后出現(xiàn)殘?jiān)鼧颖愦螖?shù)、診治前一晚睡眠時(shí)間、服用PEG時(shí)水溫、診治前2 d運(yùn)動(dòng)量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者最后一次大便性狀、PEG是否服完、服完P(guān)EG時(shí)間、服用PEG時(shí)水量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

表3 兩組患者腸道準(zhǔn)備影響因素比較Table 3 Comparison of the influencing factors of bowel preparation between the two groups

2.4 住院患者腸道準(zhǔn)備影響因素的多元線性回歸分析 分別以住院組患者的右半結(jié)腸、橫結(jié)腸、左半結(jié)腸及全結(jié)腸液體量OBPS評(píng)分及OBPS總分為因變量，以診治前2 d進(jìn)食低纖維飲食時(shí)間、開始服用PEG至排出水樣便運(yùn)動(dòng)步數(shù)、服用PEG后排便總次數(shù)、服用PEG后首次排便時(shí)間、末次服用PEG至診治時(shí)間間隔、服用PEG后出現(xiàn)殘?jiān)鼧颖愦螖?shù)、診治前一晚睡眠時(shí)間、服用PEG時(shí)水溫（賦值：常溫礦泉水=0，溫水=1）、診治前2 d運(yùn)動(dòng)量（賦值：〈1.5 h/d=0，≥1.5 h/d=1）為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，開始服用PEG至排出水樣便運(yùn)動(dòng)步數(shù)、服用PEG后排便總次數(shù)、服用PEG后出現(xiàn)殘?jiān)鼧颖愦螖?shù)、診治前2 d運(yùn)動(dòng)量是右半結(jié)腸OBPS評(píng)分、OBPS總分的影響因素（P＜0.05）；開始服用PEG至排出水樣便運(yùn)動(dòng)步數(shù)是橫結(jié)腸、左半結(jié)腸OBPS評(píng)分的影響因素（P＜0.05）；開始服用PEG至排出水樣便運(yùn)動(dòng)步數(shù)、末次服用PEG至診治時(shí)間間隔、服用PEG后出現(xiàn)殘?jiān)鼧颖愦螖?shù)是全結(jié)腸液體量OBPS評(píng)分的影響因素（P＜0.05，見表4）。

表4 住院患者OBPS評(píng)分的多元線性回歸分析Table 4 Multiple linear regression analysis of the influencing factors of OBPS score in inpatients

3 討論

有研究表明住院是患者腸道準(zhǔn)備不充分的影響因素，住院患者由于病情復(fù)雜、合并癥較多、精神壓力較大，腸道準(zhǔn)備不充分率明顯高于門診患者［8-10］。但目前關(guān)于住院患者腸道準(zhǔn)備影響因素的研究較少，因此本研究主要探討住院患者腸道準(zhǔn)備不充分的影響因素，為臨床實(shí)踐提供指導(dǎo)。

3.1 開始服用PEG至排出水樣便運(yùn)動(dòng)步數(shù)較少，腸道準(zhǔn)備不充分率較高 本研究結(jié)果顯示，開始服用PEG至排出水樣便運(yùn)動(dòng)步數(shù)與住院患者腸道準(zhǔn)備是否充分有關(guān)，與KIM等［11］和張媛媛等［12］的結(jié)論一致。KIM等［11］和張媛媛等［12］認(rèn)為服藥期間間歇運(yùn)動(dòng)，有利于患者排空腸道，但QIN等［13］認(rèn)為運(yùn)動(dòng)不會(huì)改善患者的腸道準(zhǔn)備，反而會(huì)加重患者的饑餓感和肛門不適感，該研究服用PEG時(shí)間為診治前一晚20：00，腸道準(zhǔn)備時(shí)間過(guò)早會(huì)加重患者的饑餓感，腸腔也會(huì)產(chǎn)生新的糞便，因此不利于患者的腸道準(zhǔn)備，且夜晚排便不利于患者保持良好的睡眠，會(huì)增加其不適感。目前國(guó)內(nèi)外在此方面的研究較少，對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)間及強(qiáng)度缺乏明確規(guī)定，有研究顯示，中等體力活動(dòng)量有助于患者的腸道蠕動(dòng)，住院患者日?；顒?dòng)本就不足［14］，因此本研究建議患者開始服用PEG至排出水樣便過(guò)程中，應(yīng)保持適度運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)腸道排空。

3.2 服用PEG后排便總次數(shù)越少，住院患者存在腸道準(zhǔn)備不充分的風(fēng)險(xiǎn) 多項(xiàng)研究在探討門診患者腸道準(zhǔn)備不充分的影響因素時(shí)，認(rèn)為排便總次數(shù)≤5次，患者存在腸道準(zhǔn)備不充分的風(fēng)險(xiǎn)［15-17］。本研究結(jié)果顯示，排便總次數(shù)也是住院患者腸道準(zhǔn)備不充分的影響因素。排便次數(shù)過(guò)少直接影響患者是否排出清水樣便，若患者未排出清水樣便，應(yīng)加服導(dǎo)瀉劑，促使患者再次排便；若患者主訴排出清水樣便，由于排便次數(shù)過(guò)少，也會(huì)導(dǎo)致腸道內(nèi)液體量殘留過(guò)多，因此應(yīng)給患者排空腸道提供充足的時(shí)間，適當(dāng)延長(zhǎng)其診治時(shí)間。

3.3 末次服用PEG至診治時(shí)間間隔影響住院患者腸道準(zhǔn)備 本研究結(jié)果顯示，末次服用PEG至診治時(shí)間間隔是全結(jié)腸液體量的影響因素，間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)使腸道產(chǎn)生新的腸液，間隔時(shí)間過(guò)短患者無(wú)法排空腸液，導(dǎo)致患者腸道準(zhǔn)備不充分，與SIM等［8］結(jié)果一致。住院內(nèi)鏡多根據(jù)疾病緩急安排診治，且內(nèi)鏡下治療時(shí)間無(wú)法控制，易導(dǎo)致時(shí)間間隔較長(zhǎng)。而YEE等［18］認(rèn)為該時(shí)間間隔不是患者腸道準(zhǔn)備不充分的影響因素，可能與該研究的樣本量較少有關(guān)。SIM等［8］提出時(shí)間間隔控制在4～6 h， 患者的腸道準(zhǔn)備較好。2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)推薦時(shí)間間隔應(yīng)為4～7 h［19］，為住院患者末次服用PEG至診治時(shí)間間隔提供指導(dǎo)。因此在結(jié)腸鏡診治前1 d，內(nèi)鏡護(hù)理人員應(yīng)與內(nèi)鏡醫(yī)師溝通，根據(jù)患者病情及手術(shù)方式確定診治順序及診治大致時(shí)間，對(duì)于診治較晚的患者，應(yīng)囑其較晚服用PEG，以保證診治時(shí)患者的腸道準(zhǔn)備處于最佳狀態(tài)，由此可減少患者等候時(shí)間，減輕患者焦慮。

3.4 服用PEG后出現(xiàn)殘?jiān)鼧颖爿^晚，提示住院患者腸道準(zhǔn)備不充分 本研究發(fā)現(xiàn)，服用PEG后出現(xiàn)殘?jiān)鼧颖愦螖?shù)也是住院患者腸道準(zhǔn)備不充分的影響因素?；颊叱霈F(xiàn)殘?jiān)鼧颖愕拇螖?shù)較早，可能與患者在服用PEG前腸道內(nèi)殘留物較少有關(guān)，在飲食控制一定的情況下，說(shuō)明患者的腸道蠕動(dòng)功能較好。因此，若患者出現(xiàn)殘?jiān)鼧颖愕拇螖?shù)較晚，且排便總次數(shù)較少，提示其存在腸道準(zhǔn)備不充分的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)囑其適當(dāng)運(yùn)動(dòng)或腹部環(huán)形按摩，以加速其腸道蠕動(dòng)，必要時(shí)可加服導(dǎo)瀉劑。

3.5 診治前2 d運(yùn)動(dòng)量是住院患者腸道準(zhǔn)備不充分的影響因素 本研究結(jié)果顯示，診治前2 d運(yùn)動(dòng)量是住院患者腸道準(zhǔn)備不充分的影響因素。可能因?yàn)樽≡夯颊咴谧≡浩陂g輸液時(shí)間較長(zhǎng)、液體攝入量較大、限制活動(dòng)、活動(dòng)范圍受限、特殊疾病不允許過(guò)多活動(dòng)等均會(huì)導(dǎo)致住院患者活動(dòng)度降低，腸道蠕動(dòng)減慢，甚至影響正常排便規(guī)律，由此可能導(dǎo)致患者對(duì)PEG的敏感性降低，不利于患者排空腸道。因此，在疾病允許的情況下，應(yīng)為住院患者提供充足的腸道準(zhǔn)備時(shí)間，建議患者于診治前2 d運(yùn)動(dòng)≥1.5 h/d，促進(jìn)恢復(fù)腸道蠕動(dòng)功能。

3.6 疾病因素影響 另外，疾病因素也是住院患者腸道準(zhǔn)備不充分的影響因素。ROTONDANO等［20］認(rèn)為心血管疾病是患者腸道準(zhǔn)備不充分的影響因素。而研究表明糖尿病患者腸道蠕動(dòng)功能異常，因此糖尿病患者存在腸道準(zhǔn)備不充分的風(fēng)險(xiǎn)［9］。另有研究表明，高血壓患者腸道準(zhǔn)備不充分的風(fēng)險(xiǎn)較高，并指出服用降壓藥物是患者腸道準(zhǔn)備不充分的影響因素［21］。由于疾病因素不可控制，因此應(yīng)盡量保證住院患者按要求服用PEG，確保腸道準(zhǔn)備處于最佳狀態(tài)。

綜上所述，開始服用PEG至排出水樣便運(yùn)動(dòng)步數(shù)、服用PEG后排便總次數(shù)、末次服用PEG至診治時(shí)間間隔、服用PEG后出現(xiàn)殘?jiān)鼧颖愦螖?shù)、診治前2 d運(yùn)動(dòng)量是住院患者腸道準(zhǔn)備不充分的影響因素。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)上述影響因素，對(duì)住院患者的腸道準(zhǔn)備進(jìn)行干預(yù)或預(yù)測(cè)腸道準(zhǔn)備不充分的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)做好相應(yīng)措施，保證診治順利完成。本研究結(jié)果適用于住院患者，由于樣本量較少，且缺乏相關(guān)理論支持，因此尚需要通過(guò)大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。

作者貢獻(xiàn)：孫暢、何文英進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；孫暢、王策進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，數(shù)據(jù)收集、整理及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；孫暢、王策、馬俊驥、田慧進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文；何文英進(jìn)行論文的修訂；孫暢對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督 管理。

本文無(wú)利益沖突。