2019年英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所《伴有內科合并癥或產科并發(fā)癥的母嬰產時護理指南》解讀

陸虹，臧瑜

婦女兒童健康是人類持續(xù)發(fā)展的前提和基礎，婦女健康指標不僅是國際上公認的最基礎的健康指標，更是衡量社會經濟發(fā)展和人類發(fā)展的重要綜合性指標［1］。近年我國母嬰健康水平不斷提高，2017年全國孕產婦死亡率從2005年的47.7/10萬降至2017年的19.6/10萬，下降幅度達64.5%［2］。但是，目前我國母嬰健康仍然面臨著兩大挑戰(zhàn)，一是孕產婦死亡率距離“健康中國2030”規(guī)劃綱要目標（12/10萬）［3］的實現還有一定的差距；二是鑒于我國生育政策的逐步調整，高齡產婦的比例逐年增加，高齡、高危孕產婦成為醫(yī)療保健的重點對象［4］。危重孕產婦早期識別能力以及救治能力的提升是未來工作的重中之重。

2019年3月，英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）發(fā)布了《伴有內科合并癥或產科并發(fā)癥的母嬰產時護理指南》［5］（以下簡稱《指南》），內容涵蓋了因當前或既往在妊娠期間伴臨床癥狀或產科并發(fā)癥而需額外治療的孕產婦在分娩期的護理，旨在改善母嬰結局。其對我國保障母嬰健康安全、提高母嬰健康服務質量有一定的借鑒意義，特別是對于基層醫(yī)療機構產婦和嬰兒的護理實踐具有指導作用。

1 《指南》簡介

《指南》涵蓋了針對額外照護婦女的分娩期護理內容，這些孕產婦既往或現在伴有內科合并癥或產科并發(fā)癥。此外，該指南還包含了未接受產前照護的孕婦的分娩期護理。指南制定的目的是改善母嬰結局。該指南的特點之一是其閱讀對象的廣泛性，既包括為孕婦提供分娩期照護的產科醫(yī)生、助產士、麻醉師以及其他醫(yī)療工作者，也包括婦女保健機構的服務提供者，還包括了孕婦和家屬，以及照顧者。從這個角度看，該指南體現了現代助產學的理念，即“以孕產婦為中心”的照護［6］，孕婦也需要了解自己目前的狀況，在分娩期需要積極配合并參與選擇最為合適的分娩方式，做到這一點，必須要有一定的知識儲備，而該指南也為孕婦和家屬提供了很好的學習資源。正如，《指南》在建議的開篇特別強調“在分娩期間，支持婦女對其照護方案做出決策尤為重要，衛(wèi)生保健專業(yè)人員應確保婦女擁有決策所需的信息”。

2 《指南》的主要內容

《指南》正文分為三部分：指南推薦、研究建議、推薦依據與實踐影響。

第一部分—指南推薦，就多種內科合并癥或產科并發(fā)癥母嬰產時護理提出了具體的措施建議，包括：心臟疾病、哮喘、長期系統(tǒng)性皮質類固醇治療疾病、出血性疾病、蛛網膜下腔出血或腦動靜脈畸形、急性腎損傷或慢性腎臟病、肥胖、發(fā)熱、膿毒癥、分娩時出血、臀位分娩、大于胎齡兒、既往剖宮產史、妊娠42周后分娩。此外，還對如下內容提出了建議，如“為有產科并發(fā)癥或未接受產前護理的產婦提供信息”“有產科并發(fā)癥或未接受產前護理產婦的風險評估”“對可疑小于胎齡兒的分娩監(jiān)測”“未接受產前護理孕婦的分娩評估和管理”。

第二部分—研究建議，針對5種內科合并癥或產科并發(fā)癥，提出了研究問題，如：有蛛網膜下腔出血或腦血管畸形病史的婦女剖宮產是否能預防腦出血？在預約時，使用腰椎超聲是否能改善體質指數〉30 kg/m2的孕婦局部麻醉針的位置？肥胖是圍生期發(fā)病率和死亡率的獨立危險因素嗎？哪些臨床特征和實驗室檢查可用于更好地劃分有膿毒癥（包括發(fā)熱和心動過速）跡象的分娩婦女的風險？對于有剖宮產史的分娩婦女，間歇聽診與持續(xù)胎心監(jiān)護相比，其臨床效果和成本效益如何？這些研究問題的提出，也為今后的研究，特別是循證研究，指出了方向。對于我國孕產婦護理相關研究，特別是伴有內科合并癥或產科并發(fā)癥的母嬰產時護理研究，具有很強的可借鑒性。

第三部分—推薦依據與實踐影響，這部分內容與第一部分（指南推薦）中羅列的內科合并癥或產科并發(fā)癥一一對應，對于在指南推薦中的建議細則，委員的依據是什么，這些建議對臨床實踐又有哪些影響，均給予了詳細說明。如，關于臀位分娩孕婦的分娩方式，推薦依據為與臀位陰道分娩相比，證據顯示臀位剖宮產會增加分娩后6周內母體感染及母體并發(fā)癥的風險；若早期進行剖宮產，剖宮產后嬰兒的不良結局減少，但若在分娩晚期進行剖宮產，則剖宮產的益處并不確切。對于建議的“實踐影響”，《指南》指出“以往的做法常是推薦這些婦女剖宮產，而指南推薦則強調自主選擇和知情決策；委員意識到，為了充分踐行該項指南推薦，更好地支持臀位分娩，培訓是非常必要的”。

3 《指南》的先進性和實用性分析

《指南》整體內容豐富，且結構安排合理，既有核心內容（如，指南推薦），又有發(fā)展前沿（如，研究建議），同時有理有據（如，推薦依據），具體指導實踐（如，實踐影響），特別是這樣的組織結構易于學習和閱讀，查找方便，如內科合并癥或產科并發(fā)癥母嬰產時護理在第一部分（指南推薦）和第三部分（推薦依據與實踐影響）中一一對應。充分體現所制定指南的科學性、先進性、發(fā)展性和實用性，非常值得國內學者借鑒和學習。

3.1 產時護理理念先進并在措施細節(jié)中落實 雖然《指南》針對的是伴有內科合并癥或產科并發(fā)癥的孕產婦，但是指南整體的產時護理理念非常明確，即在保證母嬰安全的前提下，鼓勵并支持自然分娩，盡量減少不必要的剖宮產。這一觀點非常符合現代助產理念—提倡自然分娩，以最恰當的干預爭取最好的母嬰結局，同時強調高危妊娠的動態(tài)觀察、早期識別及配合處理［7］。

此外，為了在母嬰安全的前提下實現先進理念，《指南》細化了很多分娩時具體的監(jiān)護措施推薦。例如，對于“合并心臟病的孕婦產時護理”，《指南》詳細闡述了合并心臟病的孕婦體液管理、麻醉與鎮(zhèn)痛、第三產程管理等，每一部分均有非常清晰的可操作的建議。比如，在“合并心臟病的孕婦體液管理”中強調在妊娠期間，與多學科小組一起計劃對合并心臟病的孕婦在分娩期間的體液平衡進行管理（包括1名具有管理孕婦心臟病專業(yè)知識的心臟病專家），并就如下內容進行討論：心臟病如何影響孕婦體液平衡；最佳的體液平衡狀態(tài)，以及如何實現；風險評估和監(jiān)控計劃是什么？對于體液平衡對心功能至關重要的心臟病孕婦，在分娩期間提供量身定制的監(jiān)測和臨床檢查，并考慮以下密切監(jiān)測措施：（1）每小時監(jiān)測液體出入量、血壓、脈搏、呼吸頻率和血氧飽和度；（2）連續(xù)心電圖（ECG）和脈搏血氧儀；（3）持續(xù)監(jiān)測動脈內血壓；（4）心臟輸出量監(jiān)測。

在“合并心臟病的孕婦的麻醉與鎮(zhèn)痛”中，細分了針對心臟病各種類型的孕婦的建議，如“當對患有心臟病的孕婦使用局部麻醉時，目的是保持心血管的穩(wěn)定性，例如使用連續(xù)的脊柱硬膜外聯(lián)合麻醉技術”“對所有世界衛(wèi)生組織（WHO）3類和4類心臟病的孕婦提供分娩前心臟和循環(huán)監(jiān)測，通常包括持續(xù)的侵入性動脈內壓力監(jiān)測，也可能包括中心靜脈壓監(jiān)測和先進的心輸出量監(jiān)測”“對WHO 3類和4類心臟病的孕婦提供低劑量的局部鎮(zhèn)痛，因為這在分娩期間較不可能造成心臟不穩(wěn)定”等。

在“合并心臟病的孕婦的第三產程管理”中，特別指出，因為潛在危害要避免使用的藥物，如嚴重主動脈疾病避免使用麥角新堿（有高血壓引起的主動脈夾層或破裂的風險）；肺動脈高壓避免使用麥角新堿、卡鉑和長效催產素類似物（有加重肺動脈高壓的風險）；冠狀動脈疾病避免使用麥角新堿（因為有冠狀動脈缺血的風險）。

比較而言，我國發(fā)表的《妊娠合并心臟病的診治專家共識（2016）》［8］中的分娩期處理，提供了較為宏觀的原則，如“分娩過程中需要心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測患者的自覺癥狀、心肺情況；避免產程過長；有條件者可以使用分娩鎮(zhèn)痛；盡量縮短心臟負荷較重的第二產程”等，而對于具體的需進一步細化的內容，目前還沒有起到指導性作用。

3.2 指導意義突出且臨床操作性較強 《指南》不僅提供了原則性建議，更重要的是對于建議的具體實施給予了明確的可操作性的指導。對于廣大醫(yī)務工作者，特別是基層醫(yī)護人員而言，《指南》闡述清晰，同時也有分析和比較，可以作為一個很好的培訓教材。例如，在“產科并發(fā)癥孕產婦或未接受產前保健的孕產婦的風險評估”中，通過表格的方式，詳細羅列了“臀先露、疑似小于或大于胎齡嬰兒、既往剖宮產史、妊娠42周后分娩、未接受產前保健孕產婦的常規(guī)觀察”的內容（脈搏、呼吸頻率、體溫、血氧飽和度、尿量）與觀察頻率，橫向比較、一目了然。值得一提的是，這些建議還包括了“無需常規(guī)評估的內容”，在保障安全、尊重科學的前提下，減少了護理人員的工作量。必須做什么、無需做什么，明確闡述，體現了準確、高效的護理思路，值得提倡。又例如，在“分娩時發(fā)熱、疑似或患有膿毒癥或分娩時出血產婦的常規(guī)觀察”中，詳細分類，每一類別中明確描述觀察頻率，使《指南》具有很強的可操作性。

3.3 各個內科合并癥或產科并發(fā)癥產時護理重點內容突出，易于把握 雖然《指南》涵蓋了多種內科合并癥或產科并發(fā)癥母嬰產時護理，且為逐一描述，內容也非常豐富，但是并無過多的重復性內容，而是體現了各個產時護理的側重點不同，便于醫(yī)護人員對于重點問題進行準確把握。如，對于哮喘孕產婦，關注的是“鎮(zhèn)痛”問題，指出“哮喘產婦禁用前列腺素F2α（卡前列素），因為其有致支氣管痙攣的風險”“哮喘產婦可考慮使用前列腺素E1或前列腺素E2引產，因為尚未有證據顯示其會加重哮喘”“哮喘產婦可考慮使用前列腺素E1來治療分娩后出血，因為尚未有證據顯示其會加重哮喘”等。對于伴有出血性疾病的孕產婦，關注的是“第三產程管理”，強調避免肌肉注射縮宮素；為患有出血性疾病的產婦提供個性化的產后護理，包括測量失血量、監(jiān)測產科并發(fā)癥、監(jiān)測血液學指標；應注意非甾體消炎藥會增加出血的風險；在出院前，告知患有出血性疾病的產婦有再次發(fā)生分娩后出血的風險及如何就醫(yī)。對于伴有急性腎損傷或慢性腎臟病孕產婦，關注的是“液體管理”和“分娩時間和方式”等，建議分娩過程中監(jiān)測體液平衡，每小時評估心率，每4 h評估血壓、呼吸頻率（通過胸部聽診評估）、液體出入量、血氧飽和度；在每次評估后，制定管理液體平衡的個體化計劃，其中可能涉及額外的監(jiān)測技術，目的是保持正常的液體容量，以降低發(fā)生急性腎損傷和肺水腫的風險；對于患有慢性腎臟病1期、腎功能穩(wěn)定和非腎病范圍的蛋白尿（尿蛋白/肌酐比值〈300 mg/mmol）的產婦，根據產婦的偏好和產科適應證來決定分娩時間和方式。

我國2017年發(fā)表的《慢性腎臟病患者妊娠管理指南》［9］中，有關分娩期管理部分，主要提出了“終止妊娠的指征”和“分娩方式”的建議，指出“如病情穩(wěn)定，無產科剖宮產指征，可考慮經陰道試產；但如果病情加重，估計不能短時間內陰道分娩時，可適當放寬剖宮產的指征”。而對于如果選擇陰道試產，哪些產時管理是重點內容，并沒有給出具體的建議。

3.4 關注臨床“小”問題以及可能的弱勢群體 《指南》中不僅包含了較為嚴重的內科合并癥或產科并發(fā)癥孕產婦的產時護理，同時也關注可能被臨床忽視的“小”問題。比如，在“發(fā)熱”部分，專門提出了針對“分娩過程中發(fā)熱的孕產婦使用退熱藥”的具體建議，特別強調對乙酰氨基酚適用于分娩時1次體溫38 ℃或以上或連續(xù)2次（間隔1 h）體溫37.5 ℃ 或以上的發(fā)熱產婦，應注意對乙酰氨基酚不是膿毒癥的治療用藥，如果懷疑有膿毒癥，應立即進行檢查。

此外，《指南》還特別就可能由于各種原因，如經濟原因、居住地交通不便等，未接受產前保健的婦女在分娩過程中如何進行風險評估和管理。例如，盡快對沒有產前保健的婦女進行產科和一般體檢，對胎兒進行評估，如有可能，包括超聲檢查，以便確定生存能力、目前狀況、估計胎齡、多胎妊娠的可能性、胎盤位置；為沒有進行產前保健的婦女進行以下檢查：貧血（全血計數）、血紅蛋白病、血型、非典型紅細胞同種抗體、隨機血糖、無癥狀細菌尿癥、人類免疫缺陷病毒、乙型肝炎病毒和梅毒；為被認為有感染風險的婦女提供快速的人類免疫缺陷病毒檢測，包括：最近來自人類免疫缺陷病毒感染率高的國家的移民、經靜脈注射濫用藥物的婦女、可疑性虐待。這些推薦建議體現了對可能的弱勢群體的關注。對于我國產科醫(yī)護人員在這方面的培訓也有一定的借鑒。

4 發(fā)展與展望

經文獻查閱，目前我國已發(fā)表的伴內科合并癥或產科并發(fā)癥的孕產婦保健以及診治指南或專家共識主要集中在妊娠合并心臟病、合并慢性腎臟病、妊娠前和妊娠期保健以及剖宮產術后子宮瘢痕妊娠、剖宮產術后再次妊娠陰道分娩管理方面，比較多集中在診治和保健原則，尚沒有伴有內科合并癥或產科并發(fā)癥的母嬰產時護理指南?！吨改稀放c我國相關指南/專家共識［8-14］的內容比較見表1。

表1 《指南》與我國相關指南/專家共識的內容比較Table 1 Comparison of the Intrapartum Care for Women with Existing Medical Conditions or Obstetric Complications and Their Babies and the relevant guidelines/expert consensus in China

目前我國對于產科合并癥和并發(fā)癥的指南或專家共識主要是醫(yī)生使用，特別針對助產士和護理人員的指南非常有限，同時我國相關指南內容仍需細化，增強其臨床指導性和可操作性。另外，《指南》提示今后我國在制定指南時，除了指南推薦，也可以增加研究建議、推薦依據與實踐影響等內容，充分體現其科學性和可發(fā)展性。

作者貢獻：陸虹進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析，撰寫論文，論文的修訂，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理；陸虹、臧瑜進行文獻收集、整理。

本文無利益沖突。