2019年《歐洲實踐指南：初級醫(yī)療中成年人肥胖的管理》解讀

周方勵，李舍予

世界衛(wèi)生組織（WHO）將肥胖定義為可能導致健康損害的異?；蜻^多的脂肪堆積［1］。1975—2016年，全球成年人肥胖人口由1975年的1億人增加至2016年的6.71億［2］。2016年美國內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會將肥胖定義為一種疾?。?］。肥胖可顯著增加2型糖尿病、高血壓、血脂異常、心血管疾病等多種疾病的風險，造成巨大的疾病負擔，已成為國際上最嚴重的公共衛(wèi)生問題之一。2019年1月刊登的《歐洲實踐指南：初級醫(yī)療中成年人肥胖的管理》（以下簡稱《實踐指南》）結合歐洲的社區(qū)衛(wèi)生服務體系，從醫(yī)患溝通、醫(yī)療評估和減重治療三方面為全科醫(yī)生進行了指導［４］。該指南重點強調(diào)了與肥胖患者的溝通、避免歧視和動機性訪談（motivation interviewing，MI）的重要性。此外，指南指出醫(yī)生應關注患者的心理健康，如提高自尊、身體形象和生活質(zhì)量。

1 醫(yī)患溝通

1.1 避免歧視 雖然在我國部分地區(qū)，肥胖及其相關疾病仍被稱為“富貴病”。但在西方社會中，肥胖常與低收入、低受教育程度、低自制力等“負性社會標簽”直接關聯(lián)。這一方面增加了肥胖患者情緒障礙和低自信心的風險，另一方面也使部分全科醫(yī)生不自覺地將肥胖患者歸入“不受待見”的患者人群。調(diào)查顯示，許多肥胖患者在就診過程中均會存在“被歧視”感，嚴重影響到患者的就診感受、治療依從性和減重的決心［5］。對肥胖患者的歧視使患者出現(xiàn)自卑、抑郁甚至自殺［6］。因此，在與患者交流過程中，尊重患者是全科醫(yī)生診治肥胖的基石。

如何在就診過程中避免歧視呢？《實踐指南》給出了一些具體的建議?；颊叩淖宰稹⒆晕铱隙?、對身體形象的接納和幸福感是基本需求。提高患者的自我肯定、使患者接納自己以后，患者會更加積極地進行情緒管理、飲食行為管理，患者的中長期減重也更有效［5］。部分患者既往存在減重失敗的經(jīng)歷，給患者制定一個切實可行的目標，事實上也體現(xiàn)了對患者實際情況的尊重，從而增加患者減重的信心，避免挫敗感。在與肥胖患者溝通時，避免不恰當?shù)男g語和表達（如傷害性和批判性語言）。結合中文語境，即避免使用“胖子”“肥仔”等歧視性的語言，而采用“肥胖患者”這樣不帶感情色彩的中性表達方式。

1.2 MI 肥胖作為一種慢性疾病，與生活方式密切相關。自我管理是減重治療成敗的關鍵。治療動機是肥胖患者自我管理最重要的影響因素之一，也是決定減重治療成功與否以及復胖風險的決定因素之一（即堅持治療）。這需要全科醫(yī)生在與肥胖患者接觸之初，即對患者的減重動機進行評估和訪談。MI是一種非常有效的溝通技巧，其是一種非評判性的、協(xié)作式的討論方式，能夠增強患者自身的動機，并刺激其參與行為的改變。研究發(fā)現(xiàn)，進行了MI的患者擁有更健康的生活方式（飲食、運動）、情緒更穩(wěn)定，體質(zhì)指數(shù)（BMI）下降更明顯［7-8］。

在與患者進行MI時，醫(yī)生應懷著同理心與患者進行交談，不帶任何偏見或歧視地鼓勵患者。其目的是在相互信任的基礎上，營造一種愉快溫暖的氛圍，使患者感到放松和舒適。通過訪談，讓患者成為自己的醫(yī)生，成為整個減重治療的主導。在全科醫(yī)生的引導下，患者從自己選擇的特定區(qū)域開始行為的改變。當患者在治療過程中出現(xiàn)矛盾時，醫(yī)生可以通過反思傾聽和開放式問題幫助患者解決其對行為改變的矛盾心理。醫(yī)生將探索決策平衡，首先詢問該潛在變化的消極影響，再詢問其積極影響，后者應該比前者多。訪談的首要任務是在逐步進行后續(xù)更改之前解決矛盾心理。由于每個人文化背景與性格的不同，動機是很個體而多元化的。全科醫(yī)生應結合本社區(qū)的社會和文化特點進行針對性的調(diào)整。

2 醫(yī)療評估

醫(yī)療評估包括患者病史采集、體格檢查和實驗室評估。

在患者病史采集時，全科醫(yī)生應對患者自出生以來的體質(zhì)量改變情況進行全面評估，并探索導致患者體質(zhì)量顯著變化的遺傳因素和外源性事件。成年期常見的體質(zhì)量影響事件包括妊娠、結婚或離婚、體力活動減少、藥物、進食障礙、心理問題等。在治療中，全科醫(yī)生應注意關注這些事件對目前體質(zhì)量的影響，并且進行有針對性的輔導。系統(tǒng)性回顧既往治療方法及其療效也很重要，在制定新的治療方案時應借鑒既往減重失敗的經(jīng)驗，并規(guī)避那些已經(jīng)確定不適合該患者的治療?；颊呒捌浼胰伺笥训钠谕蛻B(tài)度也是病史采集需要評估的信息，有助于幫助患者制定合理的減重目標。

體格檢查的內(nèi)容包括身高、體質(zhì)量（并計算BMI）、腰圍、血壓、共病情況（2型糖尿病、高血壓、心血管疾病、代謝綜合征、哮喘、睡眠呼吸暫停綜合征、膽囊疾病、非酒精性脂肪性肝炎、骨關節(jié)炎、結直腸癌、腎癌及乳腺癌等）。進行體格檢查時應注意提供適合肥胖患者的檢測工具，比如血壓計的袖套長度是否足夠、體質(zhì)量秤的量程是否足夠等。

實驗室評估是相對客觀的測量方法，是對病史采集和體格檢查的補充?！秾嵺`指南》推薦空腹血糖、血脂譜、腎功能（估算腎小球濾過率等）、肝功能〔轉(zhuǎn)氨酶包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）等〕為常規(guī)檢測項，必要時加測促甲狀腺激素（TSH）和炎性指標〔如C反應蛋白（CRP）和鐵蛋白〕。如果轉(zhuǎn)氨酶升高（特別是GGT水平升高），可進一步行腹部彩超或者肝臟活檢，明確脂肪肝可能性。若患者有痛風或痛風病史，應完善血清尿酸檢查，必要時啟用降尿酸治療。若患者存在心悸、氣促、雙下肢凹陷性水腫等心血管疾病的臨床表現(xiàn)，應完善超聲心動圖等心血管疾病評估。若患者存在鼾癥或其他睡眠呼吸暫停的臨床表現(xiàn)，應完善睡眠呼吸監(jiān)測檢查，必要時轉(zhuǎn)診。

此外，全科醫(yī)生在接診肥胖患者時，應熟悉繼發(fā)性肥胖的常見臨床表現(xiàn)，并對這些臨床表現(xiàn)保持警覺，并在必要時在社區(qū)進行相關篩查，或向內(nèi)分泌代謝科等相應?？菩钥剖肄D(zhuǎn)診。其中常見的繼發(fā)性肥胖原因包括：Cushing綜合征、甲狀腺功能減退癥、垂體前葉功能減退、性腺功能減退癥等內(nèi)分泌疾病以及Prader-Willi綜合征等遺傳性肥胖綜合征。

3 減重治療

3.1 治療的目標和策略 肥胖管理的最終目標是預防和治療并發(fā)癥，減少肥胖并發(fā)癥對患者壽命和生活質(zhì)量的影響，同時消除歧視、恢復健康積極的身體形象和自尊。在整個肥胖管理的過程中，減重本身是提高患者整體生活質(zhì)量的手段，而不是目的。《實踐指南》中，減重目標和策略根據(jù)患者的特點和共病情況高度個體化（管理策略流程如圖1）。

《實踐指南》推薦由患者的家庭醫(yī)生或社區(qū)醫(yī)生、肥胖醫(yī)學?？漆t(yī)生、營養(yǎng)師或營養(yǎng)學家、醫(yī)學運動專家、心理學家或精神病學家和護士組成多學科治療團隊，并且推薦患者也加入，共同制定治療方案。盡管這樣的多學科治療團隊目前在我國除少數(shù)試點社區(qū)衛(wèi)生服務中心外地運行存在諸多困難，但隨著大型公立醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院聯(lián)動（包括醫(yī)聯(lián)體和雙向轉(zhuǎn)診制度）的增加，這正是我國醫(yī)療改革的必然發(fā)展方向。同時也提示，在基層醫(yī)院配備營養(yǎng)師、健康教育護士與助理護士是基層醫(yī)療改革的必然趨勢，有利于肥胖患者的全科醫(yī)生管理。

該《實踐指南》也針對一些具體問題給出了詳細推薦。

3.1.1 進食行為干預 很多肥胖患者的饑餓感和進食后飽腹感的生理感覺存在障礙，這也很可能是導致其發(fā)生肥胖的主要因素。多學科治療團隊應有意識地促進肥胖患者這些生理感覺的恢復。但目前相關治療策略仍只能依靠心理學家在個體認知層面的干預，此外一些家庭治療也被認為適用于社區(qū)肥胖患者的體質(zhì)量管理，并改善其饑餓和飽腹感的恢復［9］。該《實踐指南》向社區(qū)肥胖患者推薦地中海飲食，其可減少約8%的全因死亡風險和約10%的心腦血管疾病死亡風險［10］。但地中海飲食在我國接受程度偏低，不恰當?shù)倪^量食用或錯誤烹調(diào)地中海飲食食材（如橄欖油等），還可能會帶來額外的負性健康影響。因此，針對我國肥胖患者可更多參考《中國成人肥胖癥防治專家共識》［1］的推薦，在營養(yǎng)師的指導下，根據(jù)自身情況，在平素習慣飲食的基礎上減少15%～30%的能量攝入，以達到減重目的。

3.1.2 運動干預 《實踐指南》推薦社區(qū)肥胖患者每周至少進行150 min的適度有氧運動，結合2～3次的耐力運動，減少靜坐時長。過程中應注意恢復患者對運動的興趣，因為只有肥胖患者能夠從運動過程本身中感受到快樂，才可能讓其減重的生活方式長期維持。值得注意的是，肥胖是運動損傷的高危因素［11］，不恰當?shù)倪\動可能造成患者關節(jié)、肌肉、骨骼的運動損傷，對患者長期生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響。適合肥胖患者的運動包括：游泳、水上體操、北歐步行、自行車、舞蹈、柔道、越野滑雪、高爾夫、徒步旅行、乒乓球等肌肉鍛煉和有氧運動。此外對于合并潛在心血管疾病的肥胖患者，在進行運動前需要進行必要的心臟功能評估如運動壓力測試。

3.1.3 心理方面 認知行為治療提高肥胖患者自尊、身體形象、自我肯定，提高幸福感和生活質(zhì)量，該治療應在全科醫(yī)生和心理專家的共同協(xié)作下進行。

3.1.4 藥物治療 減重藥物治療并非減重治療的首選治療方式，但對于BMI≥30 kg/m2或BMI≥27 kg/m2且存在肥胖合并癥的患者，該《實踐指南》建議可以在生活方式改變的基礎上啟動藥物治療。我國中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會肥胖學組建議BMI≥28 kg/m2或BMI≥24 kg/m2且存在肥胖合并癥的患者經(jīng)過3～6個月的單純控制飲食和增加活動量處理仍不能減重5%，甚至體質(zhì)量仍有上升趨勢，可考慮啟用藥物輔助治療［1］?！秾嵺`指南》中介紹了目前在歐洲獲得了臨床應用肥胖管理批準的3種藥物，奧利司他、利拉魯肽和安非他酮/納曲酮。其中，奧利司他是目前中國食品藥品監(jiān)督管理局（CFDA）唯一批準用于非糖尿病患者減重的藥物。奧利司他是一種強效的選擇性胰腺脂肪酶抑制劑，可降低腸道對脂肪的吸收，劑量為0.12 g/次，3次/d，餐前服用。主要不良反應是胃腸排氣增多，大便緊急感，脂肪（油）性大便，脂肪瀉，大便次數(shù)增多和大便失禁。其中嚴重的脂肪瀉和大便失禁可能是導致患者停藥的主要原因，應在與患者充分溝通后使用。另外長期服用該藥物需適當補充脂溶性維生素（維生素A、D、E、K）和胡蘿卜素，以預防脂肪吸收障礙相關的維生素缺乏［12］。

3.1.5 外科治療 減重手術包括袖狀胃及胃轉(zhuǎn)流術作為治療肥胖的侵入性治療方法通常僅用于重度肥胖及肥胖合并2型糖尿病患者，一般由?？漆t(yī)生建議。當我國肥胖患者有行減重手術意愿且出現(xiàn)如下情況時，可考慮向具有多學科聯(lián)合的具有減重手術經(jīng)驗的上級醫(yī)院的內(nèi)分泌代謝科（有合作減重外科）或減重外科推薦評估：BMI≥32.5 kg/m2推薦積極手術；32.5 kg/m2〉BMI〉27.5 kg/m2經(jīng)改變生活方式和內(nèi)科治療難以控制，且至少符合2項代謝綜合征組分，或存在合并癥，綜合評估后可考慮手術［13］。

3.2 共病管理 肥胖管理中除了減重治療外，還應該關注共病的管理。根據(jù)2016年美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會（AACE）/美國內(nèi)分泌學會（ACE）的指南給出了具體建議［14］，對生活方式和減肥藥物治療無效并仍存在糖耐量異常的糖尿病前期高危患者，可以考慮啟用包括二甲雙胍、阿卡波糖和噻唑烷二酮類在內(nèi)的糖尿病藥物治療。為減輕足夠的體質(zhì)量以改善血糖、血脂及血壓的控制，肥胖2型糖尿病患者均應首選具有減重作用的降糖藥物。超重或肥胖并伴有多囊卵巢綜合征的患者，應該考慮二甲雙胍或利拉魯肽的單藥治療或者聯(lián)合治療。超重或肥胖的患者在減重干預同時持續(xù)有胃食管反流癥狀時，應給予質(zhì)子泵抑制劑作為藥物治療。

圖1 全科醫(yī)生肥胖患者管理流程圖Figure 1 General practitioner management flow chart for obese patients

對于社區(qū)全科醫(yī)生而言，必要時向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診非常重要。如考慮患者合并嚴重的精神疾病，如進食障礙（暴食癥、貪食癥等）、抑郁癥、精神分裂癥等，應注意轉(zhuǎn)診精神科。當患者有潛在繼發(fā)性肥胖的征象或繼發(fā)性肥胖不能排除時，應轉(zhuǎn)診內(nèi)分泌專科。當患者符合減重手術指征時應轉(zhuǎn)診具有減重手術經(jīng)驗的減重治療中心。一些學者也建議當患者存在共病或共病在社區(qū)治療困難時，即可考慮轉(zhuǎn)診到相應的?？浦委煟?5］。

歐洲（主要是歐盟國家）盡管國家間醫(yī)保政策區(qū)別較大，但多為政府支付的全民醫(yī)保模式，其初級醫(yī)療將預防醫(yī)學與臨床醫(yī)學高度整合，并形成完整的全科醫(yī)學體系。該《實踐指南》基于歐洲全科醫(yī)生在肥胖管理中的實際情況，給出了系統(tǒng)而較全面的建議。就推薦原則而言基本與我國國情相符，但全科醫(yī)生在具體的臨床實踐中，應更多參考我國行業(yè)協(xié)會及本地區(qū)的執(zhí)行標準，并與患者充分溝通，共同制定臨床決策。

作者貢獻：周方勵進行了文獻檢索與整理，撰寫論文；李舍予進行文章的構思與設計，論文的修訂，負責文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。