學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人在胸心血管外科教學(xué)中的應(yīng)用▲

劉 濤 韓柳丹 何海麗 楊勝壯 孫 宇 梁祥森

(廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸心血管外科，南寧市 530007)

胸心血管外科的特點(diǎn)突出，表現(xiàn)為專業(yè)性強(qiáng)、涵蓋面廣、理論新。學(xué)生畏懼胸心血管外科學(xué)習(xí)，可能與胸心血管專業(yè)知識點(diǎn)多、抽象有關(guān)，同時(shí)，胸心血管外科在查體過程中，患者需要暴露隱私部位，常不愿意配合，尤其是女性患者。如何避免教學(xué)病例少，提高教學(xué)質(zhì)量是胸心血管外科教學(xué)的難題。標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patients，SP)是近年來提出的一種新的教學(xué)方法[1]。學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人(student standardized patients，SSP)是指醫(yī)學(xué)生經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)后，逼真地復(fù)制臨床真實(shí)情況，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的重要教學(xué)手段[2-3]。本研究選擇五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)在胸心血管外科見習(xí)的學(xué)生進(jìn)行SSP教學(xué)，取得良好的教學(xué)效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選取廣西醫(yī)科大學(xué)2015級五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生111名，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為SSP組和常規(guī)組，其中SSP組57名，男28名，女29名；常規(guī)組54名，男26名，女28名。兩組學(xué)生各項(xiàng)基線資料一致(P>0.05)，具有可比性。SSP組采取SSP教學(xué)，常規(guī)組采取以常規(guī)示教為主的帶教方法。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 采用常規(guī)教學(xué)：按照教學(xué)大綱要求，首先在科室小教室進(jìn)行理論復(fù)習(xí)。復(fù)習(xí)結(jié)束后，分小組進(jìn)行病史采集和病歷書寫，然后老師對病史采集和書寫病歷進(jìn)行點(diǎn)評、修改。若病房無合適的患者，同學(xué)之間進(jìn)行角色扮演，完成病史采集。

1.2.2 SSP組 步驟包括SSP招募、SSP培訓(xùn)和SSP教學(xué)。

1.2.2.1 SSP招募 招募標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)；(2)身體狀況良好；(3)具有良好的語言表達(dá)能力和表演能力；(4)無傳染性疾??；(5)熱愛醫(yī)學(xué)教育。招募范圍：我院研究生及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)生。經(jīng)過篩選，招募SSP共6人，分別培訓(xùn)為常見病的標(biāo)準(zhǔn)化病人，病種包括胸外傷、胸部惡性腫瘤、先天性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心臟瓣膜病。

1.2.2.2 SSP培訓(xùn) (1)撰寫劇本，科室副主任醫(yī)師及高年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)完成并由教學(xué)組審核，病種涵蓋胸外傷、胸部惡性腫瘤、先天性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心臟瓣膜病；(2)理論復(fù)習(xí)，由科室副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)；(3)描述病史，重點(diǎn)描述劇本中最典型的癥狀表現(xiàn)，不描述超出劇本癥狀；(4)模擬訓(xùn)練，SSP之間反復(fù)練習(xí)，做到相互認(rèn)可；(5)SSP在模擬人上進(jìn)行相關(guān)操作，加深印象，同時(shí)提高SSP的胸心血管外科基本操作技能。

1.2.2.3 SSP教學(xué) 首先在胸心血管外科小教室進(jìn)行理論復(fù)習(xí)，然后見習(xí)同學(xué)對SSP進(jìn)行病史采集和病歷書寫，最后老師對病史采集和病歷書寫進(jìn)行點(diǎn)評。

1.3 觀察指標(biāo) 對教學(xué)滿意度進(jìn)行調(diào)查(課程設(shè)置、教學(xué)形式、課堂氣氛、接診自信度)。落實(shí)學(xué)生的成績考核：(1)臨床實(shí)踐能力，考核內(nèi)容主要包括病史采集、診斷依據(jù)、鑒別診斷、醫(yī)患溝通、體格檢查、診療計(jì)劃、接診態(tài)度及尊重患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)，考核方式為客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)。該方式提供一種客觀的、有序的、有組織的考核框架，在這個(gè)框架中各醫(yī)學(xué)院、醫(yī)院、醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)或考試機(jī)構(gòu)可以根據(jù)自己的教學(xué)大綱、考試大綱加入相應(yīng)的考核內(nèi)容與考核方法。它是通過模擬臨床場景來測試醫(yī)學(xué)生的臨床能力，同時(shí)也是一種知識、技能和態(tài)度并重的臨床能力評估的方法。(2)理論成績及病歷書寫能力，理論考試按照教學(xué)大綱要求設(shè)置題目，包括選擇題、名詞解釋及病例分析題。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 教學(xué)滿意度比較 SSP組整體滿意度(除課堂氣氛外)高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組學(xué)生教學(xué)滿意度比較 [n( % )]

2.2 理論成績及病歷書寫能力 SSP組學(xué)生的理論成績明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組學(xué)生病歷書寫成績比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2兩組學(xué)生理論成績及病歷書寫成績比較 (x±s，分)

組別n理論成績病歷書寫成績SSP組5789.1±2.485.3±3.5常規(guī)組5483.8±5.784.4±3.2t值 0.7380.624P值 0.0430.591

2.3 OSCE成績 SSP組學(xué)生病史采集、診斷依據(jù)、鑒別診斷、醫(yī)患溝通的成績高于常規(guī)組學(xué)生(P<0.05)，在體格檢查、診療計(jì)劃及接診態(tài)度方面，兩組學(xué)生成績比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組學(xué)生OSCE成績比較 (x±s，分)

3 討 論

臨床實(shí)踐教學(xué)模式的教學(xué)過程中存在典型病例有限、患者不配合、特殊病種患者數(shù)量較少等問題。SP的出現(xiàn)，及其作為臨床實(shí)踐的訓(xùn)練方式及評估手段，無疑為當(dāng)前緊張的醫(yī)學(xué)教學(xué)資源提供了一種新的解決思路。然而，由于部分SP是非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員，因此存在對SP的誤解，且SP培訓(xùn)及維持的費(fèi)用高昂，嚴(yán)重制約了SP在臨床教學(xué)中的應(yīng)用，因此SSP應(yīng)運(yùn)而生。研究表明[4]，SSP能夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情并提高其臨床綜合技能。本研究也有類似的結(jié)果，SSP組學(xué)生在病史采集、診斷依據(jù)、鑒別診斷、醫(yī)患溝通等臨床技能方面較常規(guī)組有明顯優(yōu)勢(P<0.05)。在理論成績方面，SSP組學(xué)生的成績明顯高于常規(guī)組(P<0.05)。SSP組學(xué)生的臨床技能及理論成績均較常規(guī)組提高，這可能與學(xué)生對常規(guī)教學(xué)模式的熱情不足，投入時(shí)間及精力少，甚至不投入有關(guān)系。在應(yīng)用SSP教學(xué)過程中，學(xué)生因需要自己實(shí)踐，促使其投入較多時(shí)間去預(yù)習(xí)及準(zhǔn)備教學(xué)資料，同時(shí)老師也付出了更多的時(shí)間與精力在課前準(zhǔn)備工作中，如幫助學(xué)生準(zhǔn)備教學(xué)資源等。同時(shí)，新的教學(xué)模式也使更多同學(xué)積極參與實(shí)踐，有利于知識的鞏固與掌握。本研究結(jié)果顯示，SSP組在醫(yī)患溝通方面，明顯優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。因此，我們認(rèn)為，SSP教學(xué)能夠幫助學(xué)生形成“以病人為中心”的臨床思維，能夠促進(jìn)醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)。此外，SSP通過切身感受，對醫(yī)學(xué)生的問診、查體、尊重個(gè)人隱私及態(tài)度上進(jìn)行考核，提高了醫(yī)學(xué)生尊重患者、保護(hù)患者隱私的意識及醫(yī)患溝通的能力[2，5-8]。

在教學(xué)滿意度方面，本研究結(jié)果顯示SSP組在課程設(shè)置、教學(xué)形式、接診自信度方面均獲得較好的滿意度，與常規(guī)組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？梢姴捎肧SP教學(xué)可以充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、主動性，并取得良好的成績。

本研究在體格檢查、診療計(jì)劃及接診態(tài)度方面，兩組學(xué)生成績相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在體格檢查方面，可能與胸心血管外科特殊的查體相關(guān)，這也是SSP的缺陷所在。SSP均是正常人，沒有各種疾病的體征。除此之外，公正性也是SSP難以克服的缺點(diǎn)，保持中立性是公正性的重要原則，然而作為共同學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)生，作為考評者的SSP與被考評者可能存在各種關(guān)聯(lián)，因此SSP在考評過程中不可避免地會被自身情感干擾；另外一個(gè)原因是SSP具備醫(yī)學(xué)知識，甚至比應(yīng)試者具有更加豐富的醫(yī)學(xué)知識，在考評過程中可能存在誘導(dǎo)作用[9-10]。

綜上所述，SSP教學(xué)應(yīng)用于胸心血管外科教學(xué)的效果良好。但本研究僅僅是SSP組與常規(guī)教學(xué)組相比較，并沒有與SP及老師標(biāo)準(zhǔn)化模擬人比較，有待進(jìn)一步開展SP、SSP、老師標(biāo)準(zhǔn)化模擬人的相關(guān)研究，探討其利弊。