經(jīng)直腸三維超聲檢查在良性前列腺增生中的應用價值▲

鄭 文 韋舒靜

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院超聲科，南寧市 530001)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是一種發(fā)生于中老年男性中可引起排尿障礙的常見疾病。膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)是前列腺增生患者出現(xiàn)下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms，LUTS)的主要原因，是否存在BOO是選擇治療方式的關鍵。隨著超聲技術的發(fā)展和超聲軟件的改進，運用膀胱、前列腺、前列腺部尿道的一些超聲參數(shù)來無創(chuàng)診斷BOO具有一定的臨床價值。而測量前列腺尿道角(prostatic urethral angle，PUA)是其中一種有效的預測方法。傳統(tǒng)二維超聲檢查在顯示增生前列腺的前列腺部尿道方面存在不足。本研究分別應用經(jīng)直腸二維超聲及三維超聲成像顯示前列腺部尿道，并測量前列腺尿道角，以探討三維超聲檢查的優(yōu)越性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2019年1～8月在我院接受泌尿系超聲檢查的良性前列腺增生患者62例為觀察對象?；颊吣挲g50～83歲，均主訴有不同程度的尿頻、排尿困難、尿線變細、夜尿頻繁等一種或多種下尿路癥狀，其中9例合并有尿潴留。所有患者均排除膀胱結(jié)石、膀胱腫瘤、前列腺癌、神經(jīng)源性膀胱、尿道狹窄、既往有前列腺手術、盆腔和下腹部手術史者。

1.2 檢查及測量方法 采用GE公司的Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀。經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查，探頭頻率4～9 MHz，將探頭套上避孕套，由固定的一位超聲醫(yī)師進行檢測?；颊咦髠?cè)臥位，在膀胱適度充盈(100～200 mL)的狀態(tài)下，囑患者放松肛門，把涂有耦合劑的直腸腔內(nèi)探頭指向臍部緩慢插入，調(diào)節(jié)探頭深淺及方向輕輕掃查。先以常規(guī)二維超聲觀察膀胱、前列腺整體情況，縱切顯示前列腺矢狀面，以能顯示膀胱頸至前列腺尖部為宜，然后判斷尿道走行及精阜位置，自前列腺部尿道起始端及終端至精阜分別做連線，測量兩條連線夾角即為前列腺尿道角。然后切換成三維全容積模式，將前列腺完全置于取樣框范圍內(nèi)，檢查者保持探頭穩(wěn)定，適當調(diào)整二維超聲顯像的對比度，使膀胱頸與周圍組織的回聲強度差異增加，以提高三維超聲成像的質(zhì)量。啟動三維掃查，采集并儲存圖像，最后在儲存的二維圖像上移動觀察線至前列腺部尿道，直至三維圖像中獲得前列腺部尿道腔的完整走行，自前列腺部尿道起始端及終端至精阜分別做連線，測量兩條連線的夾角。

2 結(jié) 果

2.1 經(jīng)直腸二維超聲檢查 41例患者能清晰顯示尿道走行，辨別精阜位置，測量前列腺尿道角。21例患者由于前列腺增生結(jié)節(jié)擠壓，尿道迂曲變窄，腺體內(nèi)回聲不均勻增粗及腺體內(nèi)可見鈣化回聲，不能清晰分辨尿道的走行，不能辨別精阜位置，因而無法確切測量前列腺尿道角(圖1)。前列腺部尿道清晰顯示率為66.13%(41/62)。

2.2 經(jīng)直腸三維超聲檢查 62例患者均可清晰顯示靜止期前列腺部尿道的形態(tài)、走行，確認尿道腔及尿道旁結(jié)構(gòu)。前列腺部尿道縱切三維成像顯示：尿道黏膜呈兩條略強回聲光帶，中間為一低回聲管腔，部分病例管腔旁或管腔內(nèi)可見鈣化樣強回聲(圖2)。尿道不同程度變長、曲度增加，甚至迂曲，內(nèi)徑不規(guī)則變窄，或?qū)捳嚅g。可清晰顯示尿道由前列腺底部向尖部走行至精阜處之走行方向的改變，可測量前列腺尿道角(圖3)。前列腺部尿道清晰顯示率為100%(62/62)。

圖1 經(jīng)直腸二維超聲檢查前列腺部尿道走行顯示不清

圖2 經(jīng)直腸三維超聲檢查前列腺部尿道腔顯示清晰

圖3 經(jīng)直腸三維超聲檢查測量前列腺尿道角

3 討 論

前列腺增生是泌尿外科常見的良性疾病，近年來，其發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢。前列腺增生時，膀胱頸或尿道受增生結(jié)節(jié)擠壓，從而引起排尿費力、尿頻尿急，甚至血尿等嚴重癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1]。隨著醫(yī)療水平的提高，人們逐漸意識到BOO是引起LUTS的主要原因，BPH患者是否存在BOO是選擇治療方式的關鍵。選擇合適的指標以快速、準確、及時地預測BOO一直是泌尿外科醫(yī)師較為關注的問題。

年齡、前列腺特異抗原、前列腺體積、最大尿流率、殘余尿量及國際前列腺癥狀評分等均對BPH進展程度的評估有一定價值，但都有各自的局限性。國際前列腺癥狀評分是用來評價前列腺增生引起的LUTS的國際標準，是患者下尿路梗阻癥狀的一個主觀評分[2]，但并非疾病特異，而是膀胱功能、尿道阻力及患者主觀反應等多重因素的結(jié)果。前列腺特異抗原測定的主要目的在于早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌。而膀胱鏡檢查為有創(chuàng)性檢查，容易引起損傷、出血、感染等并發(fā)癥，患者不易接受。尿動力學壓力-流率測定仍是臨床診斷膀胱出口梗阻及評價逼尿肌收縮功能的金指標[3]，但其為侵入性檢查，易引起患者不適，有誘發(fā)泌尿系感染的風險，且耗時、費力、價格高[4]，這些都限制其在BPH患者中的廣泛、多次應用，不利于膀胱出口梗阻治療效果的動態(tài)評估。

超聲檢查操作簡便、費用低、無創(chuàng)、患者易于接受，從超聲學的角度研究前列腺增生患者的膀胱、前列腺形態(tài)結(jié)構(gòu)與排尿功能障礙的關系已成為一個新的熱點，并凸顯出優(yōu)勢。研究表明[5-7]，超聲測量膀胱內(nèi)前列腺突入程度、逼尿肌厚度和估測膀胱重量等對診斷BOO都具有一定臨床價值。前列腺位于膀胱頸下方，遠端為尖部，尿道自尿道內(nèi)口(膀胱頸)穿過前列腺達尿生殖膈上筋膜。在此段尿道后壁、尿道內(nèi)口與尿道括約肌之間有一縱行隆起為尿道嵴，在近尿道外括約肌處，尿道嵴突起成增高增寬的圓丘，即精阜。前列腺部尿道從前列腺底部向尖部走行，至精阜處走行方向會有所改變，改變的角度即前列腺尿道角。根據(jù)流體動力學原理，尿液流經(jīng)前列腺部尿道時會發(fā)生能量損失，前列腺部尿道解剖學的變化與排尿期梗阻癥狀有一定聯(lián)系。前列腺增生時膀胱頸增厚、抬高使尿道延長、迂曲變形、曲度增加、PUA增大、尿流行程延長，排尿過程中能量損失增加，尿流率下降。研究結(jié)果顯示[8-9]，超聲測量PUA是評估下尿路癥候群患者膀胱出口梗阻的一種有效預測方法，對BOO的判斷有一定臨床價值。診斷BOO的最佳PUA值為35°，PUA越大，膀胱出口梗阻指數(shù)越高。

經(jīng)直腸超聲探查探頭通過直腸壁緊貼前列腺，可減少腸氣、肥胖等因素干擾，可近距離、清晰地顯示增生部分的形態(tài)、增生結(jié)節(jié)的位置及大小、內(nèi)部血流等，對走行于前列腺內(nèi)的尿道的顯示較經(jīng)腹超聲檢查清晰。正常男性在經(jīng)直腸二維超聲檢查時，縱切顯示前列腺長軸，可見尿道縱貫前列腺內(nèi)，可清晰顯示前列腺上緣中央微凹處、由膀胱頸面和尿道始點形成的“V”字形尿道內(nèi)口，前列腺部尿道黏膜呈兩條平行的略強回聲光帶，中間為一線狀低回聲，尿道較光滑，粗細較均勻，在尿道嵴處尿道遠段略呈30°夾角向后延伸。前列腺增生時，由于增生的部位不同，對尿道的影響也不同。以中葉增生為主者，常使膀胱后唇向前突起，導致尿道內(nèi)口變窄、尿道前移；以側(cè)葉增生為主者，常呈單峰或駝峰狀壓迫尿道，使其后移；混合性增生時則兼具上述兩者的特點，尿道走行和形態(tài)多不規(guī)則。無論何種增生，都會使尿道變長、曲度增加，甚至迂曲、內(nèi)徑變窄且寬窄不一，而且腺體內(nèi)多有鈣化樣強回聲，此時經(jīng)直腸二維超聲檢查對前列腺部尿道的顯示受到影響，甚至不能很好地分辨出尿道走行。近年發(fā)展起來的經(jīng)直腸三維超聲檢查不僅保留了二維超聲原有的切面顯像優(yōu)點，還獲得了二維超聲檢查無法顯示的C平面圖像，通過重建技術能夠直觀立體地顯示臟器，并可顯示觀察部位的整體形態(tài)及其與周圍組織的關系，豐富診斷信息[10]。

綜上所述，不少學者已經(jīng)將經(jīng)直腸三維超聲成像運用于前列腺體積的測量。本研究用經(jīng)直腸三維超聲檢查對前列腺部尿道進行成像后測量前列腺尿道角，較二維超聲檢查顯示尿道的走行和形態(tài)更清晰，大大提高了前列腺部尿道腔的顯示率，可更好地測量PUA，為臨床判斷膀胱出口梗阻提供更準確的超聲參數(shù)。