穴位埋線聯(lián)合常規(guī)康復(fù)在卒中后肩手綜合征中的應(yīng)用研究▲

肖展宏 韋宗勇 零佩東 黎洪棉

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院，1 康復(fù)科，2 整形美容外科，南寧市 530022)

肩手綜合征(shoulder-hand syndrome，SHS)是卒中后常見的并發(fā)癥，一般發(fā)生于腦卒中后1～3個月[1]。早期以肩部及手部疼痛、水腫、活動障礙及自主神經(jīng)功能障礙為主要表現(xiàn)，如治療及時手部功能可有所改善；后期可出現(xiàn)肩、手部營養(yǎng)不良性改變，肌肉萎縮明顯，受累的上肢關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重障礙，甚至出現(xiàn)攣縮，往往預(yù)后不良。SHS的發(fā)生增加了腦卒中患者康復(fù)治療的難度，是僅次于跌倒、認(rèn)知障礙、影響患者上肢功能恢復(fù)的重要原因。至今SHS的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，治療方法亦無特異性，治療效果十分局限。探索卒中后SHS的有效、規(guī)范、系統(tǒng)的治療方案成為神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域的熱點、難點。本研究探討以星狀神經(jīng)節(jié)為主的穴位埋線聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療在卒中后SHS中應(yīng)用的效果。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合肩手綜合征Ⅰ期的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；(2)肩手綜合征發(fā)生在腦卒中后，發(fā)病時間處于2周至6個月以內(nèi)的卒中恢復(fù)期；(3)患者意識清醒，各項生命體征平穩(wěn)；(4)年齡為30～75歲，性別不限；(5)患者或其家屬(監(jiān)護(hù)人)同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)卒中前患有肩周炎、頸椎病等疾病，導(dǎo)致肩肌緊張?zhí)弁春凸δ苷系K；(2)因嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、失語等不能配合檢查；(3)患有嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾病，如心血管病變、血液系統(tǒng)疾病或精神病等；(4)因不良反應(yīng)大而不能繼續(xù)完成治療。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇2017年1月至2019年2月就診于我院康復(fù)科的住院患者160例為觀察對象，利用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對照組，各80例。治療組男42例，女38例；年齡(62.14±4.23)歲，病程(7.22±4.13)個月；病種：腦出血44例，腦梗死36例。對照組男47例，女33例；年齡(61.78±4.21)歲，病程(8.54±4.39)個月；病種：腦出血46例，腦梗死34例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 對照組患者接受卒中后抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、控制血壓和血糖等常規(guī)藥物治療，并接受常規(guī)康復(fù)治療。(1)良肢位擺放：指導(dǎo)患者仰臥位、健側(cè)臥位、患側(cè)臥位及坐位良肢位擺放。(2)參考人民衛(wèi)生出版社出版的《康復(fù)醫(yī)學(xué)》(第三版)中制訂的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容。被動運動：以動作輕柔，患者舒適為主，治療師由近及遠(yuǎn)活動肩、肘、腕、手指各關(guān)節(jié)，活動度由小漸大；主動運動：進(jìn)行Bobath握手上舉訓(xùn)練，注意雙手指充分交叉，患側(cè)拇指置于健側(cè)拇指上方，并充分伸展肘關(guān)節(jié)。以上手法連續(xù)、反復(fù)進(jìn)行，每次持續(xù)30 min，每日1次，6次為1療程，每個療程中間休息1 d，連續(xù)治療4個療程。

1.2.2 治療組 在對照組常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上給予以星狀神經(jīng)節(jié)為主的穴位埋線治療。具體治療方法如下。

1.2.2.1 取穴 以患側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)為主穴，外關(guān)、曲池為配穴，取穴及穴位定位參照石學(xué)敏編著的《針灸學(xué)》[3]。

1.2.2.2 穴位埋線法[4]使用一次性無菌埋線針(帶有針芯)，將已消毒的長約2 cm羊腸線,放于針頭前端，對所刺穴位消毒后，用左手拇指、食指提捏穴位皮膚，右手持針刺入。當(dāng)患者有酸脹麻感時，邊推針芯，邊退針身，將羊腸線置于皮下組織內(nèi)，不可露出線頭，針刺處加敷無菌小紗布。每周埋線1次，連續(xù)治療4周。

1.2.2.3 星狀神經(jīng)節(jié)埋線法 參照楊才德手卡指壓式星狀神經(jīng)節(jié)埋線術(shù)，從擺放體位、星狀神經(jīng)節(jié)定位和定點、穿刺方法幾方面進(jìn)行星狀神經(jīng)節(jié)埋線[5]。每周埋線1次，連續(xù)治療4周。

1.2.2.4 埋線并發(fā)癥及處理 (1)穿刺后出現(xiàn)血腫：立即拔出穿刺針，并用干棉球壓迫止血或冰袋敷。(2)氣胸：因穿刺過于向下而引起。(3)感染：消毒不嚴(yán)格或埋線部位不當(dāng)，發(fā)生率較低。(4)針刺處硬結(jié)：治療次數(shù)多，局部小血管損傷引起，注意預(yù)防即可。

1.3 觀察指標(biāo) 采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評定肩痛程度；肢體功能評定使用簡化Fugl-Meyer量表(Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA)評估上肢運動功能[6]；日常生活能力評分則根據(jù)改良Barthel指數(shù)計分法(modified Barthel index，MBI)進(jìn)行日常生活能力評分；采用酶聯(lián)免疫法監(jiān)測血清(interleukin-1，L-1)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 VAS、FMA、MBI評分比較 治療前，兩組VAS、FMA、MBI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組VAS評分均降低(均P<0.05)，且治療組VAS評分低于對照組(P<0.05)；兩組FMA、MBI評分均較治療前明顯提高(均P<0.05)，且治療組FMA、MBI評分高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS、FMA、MBI評分比較 (x±s，分)

注：治療組2例患者由于研究期間不愿繼續(xù)接受試驗故脫落。與本組治療前相比，*P<0.05。

2.2 血清炎性因子比較 治療前，兩組IL-1、TNF-α水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者血清中IL-1、TNF-α水平均較治療前明顯降低(均P<0.05)，且治療組IL-1、TNF-α水平均低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后血清炎性因子水平比較 (x±s，μg/L)

注：治療組2例患者由于研究期間不愿繼續(xù)接受試驗故脫落。與本組治療前相比，*P<0.05。

3 討 論

目前SHS的病因及機(jī)制尚未明確，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其主要原因是自主神經(jīng)功能紊亂、反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)障礙、大腦運動前區(qū)的皮質(zhì)和皮質(zhì)下部位或傳導(dǎo)束受損。而SHS的促發(fā)因素為肱關(guān)節(jié)半脫位或脫位、中風(fēng)后肩關(guān)節(jié)活動不利或凝肩、腕關(guān)節(jié)過度伸展等[7]。有學(xué)者認(rèn)為，康復(fù)訓(xùn)練能使患肢局部血運得到改善，且由于患肢肌肉以及關(guān)節(jié)的運動，中樞神經(jīng)系統(tǒng)可產(chǎn)生大量的本體感覺沖動，從而刺激腦部血液循環(huán)，如體位擺放可預(yù)防肩關(guān)節(jié)的損傷和疼痛，有利于靜脈和淋巴回流；主動運動可產(chǎn)生肌肉泵作用；被動運動能增大關(guān)節(jié)活動度，有效預(yù)防關(guān)節(jié)粘連[8-9]。因此合理的康復(fù)訓(xùn)練是腦卒中后肩手綜合征的治療基礎(chǔ)。

此外，交感神經(jīng)系統(tǒng)在肩手綜合征的發(fā)病機(jī)制中起重要作用。自Alexander手術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)頸交感神經(jīng)干離斷對該病具有治療作用后，學(xué)者對星狀神經(jīng)節(jié)的分布、神經(jīng)反射、生理功能等進(jìn)行了大量研究[10]。有多種方法可對星狀神經(jīng)節(jié)進(jìn)行干預(yù)，如手術(shù)、神經(jīng)阻滯、針灸、穴位埋線等，可將處于病理性亢進(jìn)狀態(tài)的交感活動調(diào)節(jié)至正常水平并維持其穩(wěn)態(tài)，恢復(fù)交感-迷走神經(jīng)的平衡，調(diào)節(jié)血流并改善局部組織代謝。有研究發(fā)現(xiàn)，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可通過調(diào)節(jié)免疫功能，抑制促炎因子如TNF-α和IL- 8的釋放，促進(jìn)抗炎因子分泌，從而減輕患者術(shù)后早期炎性反應(yīng)[11]。除手術(shù)外，星狀神經(jīng)節(jié)的安全、正確穿刺是關(guān)鍵性操作，但其特殊解剖位置使其對針刺、針刀等治療都具有較大風(fēng)險。目前，臨床上常用穴位埋線，可避免反復(fù)穿刺，有效地降低了上述風(fēng)險，且可加強(qiáng)良性反應(yīng)的持續(xù)時間和療效[5]。穴位埋線是集多種刺激效應(yīng)于一體的復(fù)合性治療，其借助埋入線體對穴位的持續(xù)刺激作用替代傳統(tǒng)針刺治療。埋線療法是一種長效治療模式，充分利用其“長效針感效應(yīng)”，可達(dá)到調(diào)理臟腑功能、協(xié)調(diào)陰陽的作用[12]。江根深等[13]以曲池、外關(guān)穴位埋線治療缺血性中風(fēng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)能良好地改善上肢運動功能障礙。曲池為陽明經(jīng)之合穴，主治痿癥；外關(guān)穴為三焦經(jīng)絡(luò)穴，又是八脈交會穴之一，并且通陽維脈，既可解表清熱、疏風(fēng)利脅，又能通經(jīng)活絡(luò)，故能夠治療穴位所在的上肢疾患(運動、感覺障礙)。星狀神經(jīng)節(jié)埋線能調(diào)整丘腦，維持機(jī)體各項機(jī)能，如調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能、使內(nèi)分泌及免疫功能處于正常狀態(tài)，這是他最主要的治療作用機(jī)制[14]。

本研究結(jié)果顯示，治療后治療組VAS評分顯著降低；兩組 FMA評分、MBI評分均明顯提高，且治療組優(yōu)于對照組(均P<0.05)；兩組患者血清IL-1、TNF-α水平均較治療前降低，且治療組IL-1、TNF-α水平降低更明顯(P<0.05)。這表明以星狀神經(jīng)節(jié)為主的穴位埋線聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療卒中后肩手綜合征能改善患者上肢運動功能，降低VAS評分，有效抑制細(xì)胞炎性反應(yīng)，從而減輕患者關(guān)節(jié)水腫和疼痛，而且治療期間無明顯副作用，患者耐受性及依從性較好，對患者早日恢復(fù)上肢運動功能、回歸正常生活具有重要意義。