熱電凝聯(lián)合自體血原位凝固法及術(shù)后佩戴角膜繃帶鏡在原發(fā)性翼狀胬肉自體結(jié)膜瓣移植術(shù)中的應(yīng)用效果

李 婧 謝愛(ài)宏 劉偉雙 劉素勤 黃華國(guó) 楊 磊

(江西省萍鄉(xiāng)市礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院眼科，萍鄉(xiāng)市 337000)

翼狀胬肉是一種常見(jiàn)的眼表疾病，中國(guó)人翼狀胬肉的總患病率高達(dá)7%[1]。目前，臨床上主要采取手術(shù)方法治療該病。有研究表明角膜緣干細(xì)胞缺損是翼狀胬肉發(fā)病的重要原因，同時(shí)與術(shù)后復(fù)發(fā)有很大關(guān)系[2]。因此，翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞的自體結(jié)膜瓣移植術(shù)成為當(dāng)今治療翼狀胬肉的主要術(shù)式。為了固定移植的結(jié)膜瓣，過(guò)去常采取縫線固定的方法，但是此方法手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后易引起縫線并發(fā)癥，如縫線刺激、鞏膜壞死、肉芽腫形成，縫線作為異物導(dǎo)致炎癥因子產(chǎn)生，加劇炎癥反應(yīng)，也是潛在的細(xì)菌感染通道[3]。我院自2016年采用熱電凝切口聯(lián)合自體血原位凝固法固定移植結(jié)膜瓣及術(shù)后佩戴角膜繃帶鏡，取得了良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2016年3月至2018年6月在我院眼科確診為原發(fā)性翼狀胬肉的患者共50例(52眼)，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。其中試驗(yàn)組24例(26眼)，男11例，女13例，年齡45～77(58.6±7.3)歲；對(duì)照組26例(26眼)，男15例，女11例，年齡48～78(58.4±8.1)歲。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬同意該研究且均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)原發(fā)性翼狀胬肉位于鼻側(cè)；(2)胬肉組織侵入角膜緣內(nèi)2～4 mm；(3)隨訪時(shí)間為半年。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)復(fù)發(fā)性翼狀胬肉；(2)合并其他炎癥性眼表疾病或眼瞼疾??；(3)明顯活動(dòng)期翼狀胬肉；(4)年齡<18歲；(5)既往有其他眼部疾病史、手術(shù)史及外傷史。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 兩組患者的手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師在顯微鏡下主刀完成。術(shù)前常規(guī)使用左氧氟沙星滴眼液滴術(shù)眼3 d，術(shù)前進(jìn)行眼部檢查及全身檢查排除手術(shù)禁忌證。翼狀胬肉切除：利用丙美卡因滴眼液表面麻醉后，用利多卡因在胬肉體部及結(jié)膜下局部浸潤(rùn)麻醉。在顯微鏡下于角鞏膜緣處將胬肉頸部剪斷，用顯微鑷將胬肉從角膜上鈍性撕除，如角膜上有殘余胬肉，用隧道刀將角膜創(chuàng)面修復(fù)至光滑。用顯微剪將變性球結(jié)膜剪除，向鼻側(cè)鈍性分離胬肉體部及球結(jié)膜，將胬肉體部分離好后剪除干凈。(1)試驗(yàn)組采用熱電凝切口及自體血原位凝固法固定移植結(jié)膜瓣：于同眼上方取比鞏膜缺損面積略大的帶角膜緣干細(xì)胞的結(jié)膜瓣。鞏膜缺損面上的凝血不予擦除，創(chuàng)面如果干潔，于缺損的鞏膜面上稍刮鞏膜面致少量薄層出血，使凝血均勻彌漫于缺損鞏膜面上，待血液凝結(jié)后將移植結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)移，平鋪至缺損鞏膜面上，用虹膜恢復(fù)器輕輕擠壓出多余凝血，使植片的角膜邊緣與植床的角膜緣對(duì)應(yīng)。用顯微鑷對(duì)位，夾住植片和植床周圍的結(jié)締組織，用單極電凝器電凝夾持點(diǎn)結(jié)膜組織，見(jiàn)電凝點(diǎn)略呈灰褐色為止，使植片和植床點(diǎn)狀黏合，除角膜緣面，其他三面共均勻黏合固定6～10個(gè)點(diǎn)，使植片無(wú)張力黏合并固定在植床上。檢查無(wú)活動(dòng)性出血后佩戴親水性角膜繃帶鏡，雙眼加壓包扎。(2)對(duì)照組采用10-0縫線固定移植結(jié)膜瓣4～10針，雙眼加壓包扎，術(shù)畢。

1.3.2 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均予以普拉洛芬滴眼液滴眼，4次/d；玻璃酸鈉滴眼液滴眼，3次/d，待角膜上皮愈合后加用妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，4次/d。試驗(yàn)組術(shù)后7 d左右拆除角膜繃帶鏡，對(duì)照組術(shù)后7 d左右拆除縫線。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察和比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間，術(shù)后第1天、第3天、第7天、第14天的異物感評(píng)分(見(jiàn)表1)、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率(如移植瓣移位、滑脫、感染、結(jié)膜息肉、囊腫、瞼球粘連等)及復(fù)發(fā)率。根據(jù)Prabhasawat[4]的描述，術(shù)后療效為4級(jí)(纖維組織增生侵入角膜)者，即認(rèn)定為胬肉復(fù)發(fā)。

表1 眼部異物感程度評(píng)分表

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，兩組符合正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用非正態(tài)分布Wilcoxon檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時(shí)間比較 對(duì)照組手術(shù)時(shí)間(49.7±6.9)min，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間(41.5±7.2)min。試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.172，P<0.001)。

2.2 術(shù)后眼部癥狀比較 術(shù)后第1天、第3天、第7天，試驗(yàn)組VAS評(píng)分低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后第14天，兩組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。術(shù)后第1天、第3天、第7天、第14天，試驗(yàn)組異物感評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者術(shù)后術(shù)眼VAS評(píng)分比較 (x±s，分)

表3 兩組患者術(shù)后術(shù)眼異物感評(píng)分比較 (x±s，分)

2.3 術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較 試驗(yàn)組與對(duì)照組各并發(fā)癥的發(fā)生率及總發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表4。術(shù)后隨訪6個(gè)月試驗(yàn)組有1例復(fù)發(fā)，對(duì)照組1例復(fù)發(fā)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的比較 [n(%)]

3 討 論

翼狀胬肉是眼科常見(jiàn)病、多發(fā)病，目前主要的治療方法是手術(shù)切除。雖然手術(shù)種類多，但存在術(shù)后易復(fù)發(fā)等問(wèn)題。實(shí)踐證明角膜緣干細(xì)胞是角膜上皮再生的來(lái)源，通過(guò)自身的增生和分化，可以促進(jìn)角膜、結(jié)膜上皮的愈合，可以重建眼表的生物環(huán)境，防止翼狀胬肉增長(zhǎng)，降低復(fù)發(fā)率[5]。因此，翼狀胬肉切除聯(lián)合帶有角膜緣干細(xì)胞的結(jié)膜瓣移植術(shù)成為目前治療翼狀胬肉的首選術(shù)式。

本研究中試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。使用縫線固定結(jié)膜植片缺點(diǎn)較多：術(shù)中需要患者嚴(yán)格配合，對(duì)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)要求高，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)；術(shù)后縫線引起的異物感、疼痛等刺激癥狀明顯，縫線可引起結(jié)膜囊腫、潰瘍、巨乳頭性結(jié)膜炎、結(jié)膜息肉等并發(fā)癥的發(fā)生。有研究顯示加粗的縫線(6-0和8-0)可加重炎癥反應(yīng)，甚至增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[6]。

本研究采用熱電凝固定移植結(jié)膜瓣的原理是當(dāng)軟組織的溫度達(dá)到50～55 ℃時(shí)，組織中的蛋白就會(huì)發(fā)生變性，蛋白的變性常導(dǎo)致蛋白結(jié)構(gòu)的“解鏈”，進(jìn)而發(fā)生“糾纏”，而這種“糾纏”又常常導(dǎo)致組織產(chǎn)生協(xié)同凝集反應(yīng)[7]，使組織各層黏合在一起，這一過(guò)程叫作“組織焊接”，正是應(yīng)用此原理，使植片和植床通過(guò)熱凝黏合在一起，從而避免了縫線的應(yīng)用[8-10]。

目前研究的纖維蛋白膠在翼狀胬肉術(shù)中固定植片能取得較好的效果。纖維蛋白膠主要是由人血漿制備的纖維蛋白原和凝血酶組成，可以起到黏合組織、止血、封閉缺損組織等作用[11]。但纖維蛋白膠作為異體組織，存在排斥及潛在的移植后感染的風(fēng)險(xiǎn)[12]，而且由于價(jià)格昂貴，手術(shù)費(fèi)用增加，操作復(fù)雜，限制了其臨床的廣泛應(yīng)用。為了進(jìn)一步加強(qiáng)移植片的穩(wěn)定性，根據(jù)患者自體血既含有纖維蛋白原及更加齊全的凝血因子，又無(wú)免疫排斥等特性，可利用自體凝血因子激活后啟動(dòng)凝血機(jī)制產(chǎn)生自然黏合能力，讓暴露的鞏膜植床與移植結(jié)膜瓣之間漫布薄層，使兩者緊密黏附[8，13-14]?？p線僅能固定植片邊緣，植片下及鞏膜表面之間存留潛在間隙，而自體血?jiǎng)t能使植片與植床緊密黏附，增加了植片的穩(wěn)定性。

翼狀胬肉切除術(shù)后佩戴角膜繃帶鏡的優(yōu)點(diǎn)有很多，包括覆蓋角膜表面，減少瞬目對(duì)角膜創(chuàng)面的刺激，提高術(shù)后舒適度；使角膜表面形成保護(hù)膜，促進(jìn)角膜上皮的愈合；可壓迫角膜緣干細(xì)胞移植瓣，使移植瓣緊貼鞏膜面，防止移植瓣的移位，提高植片的穩(wěn)定性，促進(jìn)移植瓣的愈合；比用紗布包眼有更好的透氧性，角膜可以得到更多的氧氣，利于角膜傷口的修復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后第1天、第3天、第7天，兩組異物感、疼痛評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后試驗(yàn)組的刺激癥狀明顯比對(duì)照組輕，兩組術(shù)后第1天、第3天的角膜上皮未完全愈合，而試驗(yàn)組佩戴了角膜繃帶鏡減輕了術(shù)后早期的刺激癥狀。術(shù)后1周時(shí)，在兩組的角膜傷口已愈合的情況下，試驗(yàn)組因?yàn)闆](méi)有縫線的存在，刺激癥狀明顯減輕，再者術(shù)后1周左右試驗(yàn)組的電凝結(jié)點(diǎn)已經(jīng)平復(fù)，電凝點(diǎn)處結(jié)膜組織由灰褐色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，移植瓣存活良好。術(shù)后第14天兩組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但異物感評(píng)分比較，差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？紤]對(duì)照組術(shù)后7 d左右拆線，因拆線的創(chuàng)傷可能導(dǎo)致結(jié)膜下出血，線結(jié)處結(jié)膜腫脹，甚至埋藏線頭難以完全拆除等因素引起刺激癥狀的發(fā)生，故縫線時(shí)線結(jié)不要留得太短，線結(jié)不埋藏，避免增加拆線難度導(dǎo)致再次引起刺激癥狀的發(fā)生。

在本研究中試驗(yàn)組發(fā)生1例取移植瓣區(qū)結(jié)膜息肉的形成，考慮患者未能及時(shí)復(fù)查，角膜繃帶鏡佩戴時(shí)間超過(guò)20 d，上方角膜繃帶鏡邊緣處結(jié)膜愈合不良，筋膜組織過(guò)度增生、腫脹，導(dǎo)致上方角鞏膜緣處形成了帶蒂息肉，予以剪除息肉后，上方結(jié)膜愈合良好，隨訪6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。雖然角膜繃帶鏡使用說(shuō)明書上指出佩戴時(shí)間最長(zhǎng)可達(dá)20 d，但考慮上述并發(fā)癥可能發(fā)生，故術(shù)后待移植瓣存活良好后，需適時(shí)摘除角膜繃帶鏡，一般術(shù)后1周左右摘除。

本研究在早期開展過(guò)程中，出現(xiàn)過(guò)2例植片移位，均考慮與電凝點(diǎn)數(shù)過(guò)少、電凝反應(yīng)過(guò)輕有關(guān)。一般電凝至少6個(gè)點(diǎn)，建議6～10個(gè)點(diǎn)，過(guò)少電凝植片不容易固定，過(guò)多則易導(dǎo)致植片缺血壞死、攣縮。電凝強(qiáng)度以見(jiàn)電凝結(jié)點(diǎn)處略呈灰褐色改變?yōu)橹?，反?yīng)過(guò)重則植片產(chǎn)生燒灼過(guò)度反應(yīng)，影響植片存活；反應(yīng)過(guò)輕則黏合不緊密。取植片面積需比植床鞏膜缺損面積大，才能無(wú)張力黏合，從而避免植片開裂、移位。術(shù)后包扎雙眼，限制眼球運(yùn)動(dòng)以減少對(duì)植片的影響。通過(guò)改進(jìn)后，未再發(fā)生植片移位的并發(fā)癥。袁軍等[9]報(bào)道采用雙極高頻電凝止血器熱凝移植片，術(shù)后出現(xiàn)1例植片移位。Xu等[10]用單極電凝器黏合移植片與縫線進(jìn)行對(duì)照研究，電凝組2例術(shù)后出現(xiàn)<1/3邊長(zhǎng)的裂口，不需特別處理自然愈合。

本研究中試驗(yàn)組有1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為3.85%，考慮與植片角鞏膜緣處未能固定良好有關(guān)。植片固定位置太靠后，植片角鞏膜緣處結(jié)膜翻轉(zhuǎn)至角膜繃帶鏡上，術(shù)后1周左右復(fù)查取鏡時(shí)，植片帶干細(xì)胞的角鞏膜緣結(jié)膜組織未能與植床角鞏膜緣處貼合，致使干細(xì)胞萎縮，周邊結(jié)膜組織增生移行至角鞏膜緣內(nèi)導(dǎo)致復(fù)發(fā)。曾敦征[8]報(bào)道在翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)中，試驗(yàn)組采用自體血黏附及熱凝固定植片，隨訪6個(gè)月復(fù)發(fā)2例(2.3%)，與本研究復(fù)發(fā)率接近，且與對(duì)照組相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

在原發(fā)性翼狀胬肉切除術(shù)中，我們采用熱電凝及自體血固定移植結(jié)膜瓣，取得良好效果，具體操作如下：(1)固定植片電凝時(shí)需注意電凝點(diǎn)數(shù)不宜過(guò)多或過(guò)少，過(guò)少可能引起植片移位或者脫落，過(guò)多可能破壞植片和黏合點(diǎn)血供，影響植片的存活。一般電凝點(diǎn)數(shù)為6～10個(gè)，視鞏膜缺損面積大小而定。電凝點(diǎn)分布均勻也能增加植片的存活率。(2)電凝的程度以黏合點(diǎn)略呈灰褐色為宜，過(guò)度電凝會(huì)引起植片壞死、攣縮，電凝強(qiáng)度不夠則植片難固定。(3)植片角鞏膜緣處的良好固定對(duì)于避免術(shù)后復(fù)發(fā)至關(guān)重要。植片與角鞏膜緣處結(jié)膜的固定位置不能太靠后，若靠后至裸露可見(jiàn)角鞏膜緣小梁網(wǎng)組織，可能使植片角膜緣干細(xì)胞端翻轉(zhuǎn)至角膜繃帶鏡邊緣上。應(yīng)使植片角鞏膜緣處位于角膜繃帶鏡邊緣下，使其無(wú)活動(dòng)性，才能更好地固定植片角鞏膜緣處。(4)植床邊緣的結(jié)膜組織分離得盡量薄一些，使顯微鑷夾起植片與植床結(jié)膜組織盡量一樣多，才能對(duì)位黏合。(5)植片各邊長(zhǎng)度應(yīng)盡量比植床鞏膜缺損面積各邊緣長(zhǎng)約1 mm，使植片無(wú)張力黏合，避免植片的開裂、退縮甚至移位。(6)鞏膜缺損面少量出血，不予擦拭，如創(chuàng)面干凈，稍刮鞏膜面至少量薄層出血，待血液凝結(jié)后，將植片平移至植床，用虹膜鏟輕壓植片，擠出多余的凝血，凝血層厚度以確保透過(guò)結(jié)膜能看到鞏膜為宜。

綜上所述，熱電凝切口聯(lián)合自體血原位凝固法固定移植結(jié)膜瓣和術(shù)后佩戴角膜繃帶鏡的方法，縮短了手術(shù)時(shí)間，減輕患者痛苦；明顯改善患者術(shù)后異物感、疼痛、流淚等刺激癥狀，使患者獲得舒適的術(shù)后體驗(yàn)；免去了縫線的應(yīng)用從而降低了由縫線引起的并發(fā)癥發(fā)生率，如減輕炎癥反應(yīng)，減少肉芽腫發(fā)生，避免鞏膜穿孔壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥；避免了拆線時(shí)切口再次出血、疼痛，節(jié)省了拆線費(fèi)用和精力，縮短治療時(shí)間。該技術(shù)耗材少，降低了手術(shù)成本，且操作簡(jiǎn)單，具有良好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益，值得推廣。