完全腹腔鏡下行小兒梅克爾憩室切除術(shù)的效果觀察

馬 玲 黃 華

(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院，1 檢驗(yàn)科，2 小兒普外科，河南省鄭州市 450052)

梅克爾憩室是小兒常見的胃腸道先天性發(fā)育畸形，是胚胎期卵黃管退化不全所致的殘留物，發(fā)生率為2%～3%，其中4%～6%的患者出現(xiàn)臨床癥狀[1]。傳統(tǒng)的外科治療主要是開腹手術(shù)。在二十世紀(jì)七十年代，Steven Gans運(yùn)用腹腔鏡診斷小兒膽道和性腺發(fā)育異常，標(biāo)志著腹腔鏡在小兒外科領(lǐng)域的起步[2]。近二十年來(lái)，隨著我國(guó)小兒腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療小兒先天性消化道畸形得到廣泛運(yùn)用。我院在借鑒經(jīng)臍腹腔鏡輔助治療小兒梅克爾憩室[3]的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，采取完全腹腔鏡技術(shù)行小兒梅克爾憩室切除術(shù)治療28例患者，取得滿意療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察對(duì)象為2016年5月至2018年12月于我院行完全腹腔鏡下小兒梅克爾憩室切除術(shù)的28例患兒，其中男17例，女11例，年齡6個(gè)月至12歲8個(gè)月，中位年齡7歲3個(gè)月。28例患者均表現(xiàn)為無(wú)痛性便血或腹痛，腹部超聲及99mTc同位素檢查表現(xiàn)為右腹部異?；芈暷c管或右腹部囊性包塊，實(shí)驗(yàn)室檢查示Hb 80～130 g/L，術(shù)前經(jīng)腹部小兒胃腸超聲、99mTc同位素檢查明確診斷21例，術(shù)中明確診斷7例。腹腔鏡下見管狀腫物位于回腸遠(yuǎn)段腸系膜對(duì)側(cè)并與腸管相通(距回盲部35～85 cm)，診斷為梅克爾憩室，其中6例梅克爾憩室因既往發(fā)生炎癥與鄰近腸管粘連嚴(yán)重，術(shù)中行腔鏡下腸粘連松解后并行病變腸管切除腸吻合術(shù)。本組28例均行完全腹腔鏡下腸切除腸吻合術(shù)，術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)為梅克爾憩室。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有便血史，腹部超聲檢查為右腹部異?；芈暷c管，99mTc同位素檢查為陽(yáng)性；(2)腹部超聲或99mTc同位素檢查為陰性，經(jīng)內(nèi)科保守治療后，仍反復(fù)便血，高度懷疑梅克爾憩室；(3)患兒一般情況好，無(wú)腹脹，無(wú)并發(fā)絞窄性腸梗阻或腹膜炎；(4)無(wú)凝血障礙；(5)心肺功能穩(wěn)定。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前補(bǔ)液以糾正或維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，對(duì)腸道炎癥者給予抗生素，重度貧血患者給予同型懸浮紅細(xì)胞糾正貧血，營(yíng)養(yǎng)不良患兒給予營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)前常規(guī)留置胃腸減壓管。

1.2.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻。取仰臥位，術(shù)區(qū)消毒鋪巾，清潔消毒臍部。取臍左側(cè)緣約1.0 cm弧形切口，逐層進(jìn)腹，置入10 mm trocar，建立CO2氣腹，壓力維持在8～10 mmHg。進(jìn)10 mm 30°腹腔鏡光源(德國(guó)STORZ)探查腹腔內(nèi)有無(wú)滲液(并吸引滲液送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn))，腹腔鏡監(jiān)視下分別于左側(cè)上下腹無(wú)血管處戳孔，各置入5 mm trocar，置入無(wú)損傷抓鉗和超聲刀，松解粘連的腸管，顯露病變腸管(見圖1)。再于梅克爾憩室根部行楔形切除，用4-0可吸收線連續(xù)或間斷縫合腸管(見圖2)。對(duì)于需行一段腸管切除者，先行游離松解，并用超聲刀于鄰近腸管離斷所要切除腸管的腸系膜，之后離斷病變腸管遠(yuǎn)端，再切除病變部位腸管近端，將切除的腸管放入標(biāo)本袋后，再用4-0可吸收線全層連續(xù)縫合后壁腸管，打結(jié)后做前壁全層連續(xù)縫合，間斷縫合前壁漿肌層數(shù)針，檢查吻合良好，無(wú)滲漏，關(guān)閉系膜裂孔，適當(dāng)擴(kuò)大臍部戳孔，取出標(biāo)本。檢查無(wú)活動(dòng)性出血后，用生理鹽水沖洗腹腔，排盡腹腔氣體，退出腹腔鏡器械，縫合關(guān)閉腹部切口。

圖1 梅克爾憩室

圖2 腔鏡下切除憩室，縫合腸管

2 結(jié) 果

28例患兒的手術(shù)均獲得成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時(shí)間為60～140(85±35)min。術(shù)后第5天進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后6～8 d出院。本組病例均無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生。全部患兒術(shù)后隨訪2～29(10±8)個(gè)月，腹壁切口(見圖3)小，無(wú)吻合口狹窄、腸瘺、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。

圖3 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查

3 討 論

梅克爾憩室是小兒較常見的消化道畸形，發(fā)病率約為2%，臨床表現(xiàn)多不典型，在不同年齡段的表現(xiàn)差異很大[4]，多以并發(fā)癥如消化道出血、梗阻、腹膜炎就診，或在行其他手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，少數(shù)可因繼發(fā)性腸套疊(梅克爾憩室內(nèi)翻或囊腫型的腸重疊畸形作為套疊的頭部)而住院治療，術(shù)前診斷困難[5]，也容易被患兒家長(zhǎng)忽視而不能得到及時(shí)診治。隨著我國(guó)超聲技術(shù)的不斷提高及超聲器械的不斷改進(jìn)，目前術(shù)前確診率明顯提高[6]，且超聲檢查可作為可疑梅克爾憩室合并出血的首選診斷方法[7]。本組病例經(jīng)腹部彩超、99mTc同位素等檢查明確診斷 21例，術(shù)中或術(shù)后病理明確診斷7例。

對(duì)于該病，傳統(tǒng)的外科治療方式是行開腹梅克爾憩室切除，或腸切除腸吻合術(shù)，但由于腹部切口大，對(duì)腹腔及腸管干擾大、創(chuàng)傷大，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)緩慢，發(fā)生腸粘連及腸梗阻的概率可能增高。隨著小兒微創(chuàng)外科的發(fā)展，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)越來(lái)越受到挑戰(zhàn)，常用的治療本病的微創(chuàng)技術(shù)多是經(jīng)臍旁[3，8](臍上或臍下)切口于腹外切除梅克爾憩室。我院在借鑒經(jīng)臍腹腔鏡輔助治療小兒梅克爾憩室[3]的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，嘗試運(yùn)用完全腹腔鏡技術(shù)治療梅克爾憩室患者28例，取得滿意的療效。

由于腹腔鏡手術(shù)戳孔小，對(duì)腹壁肌肉和血管神經(jīng)的損傷小，因而較少發(fā)生切口感染。完全腹腔鏡下腸切除腸吻合術(shù)與經(jīng)臍腹腔鏡輔助將腸管提出腹外常規(guī)切除不同的是：腸管沒(méi)有直接暴露在空氣中，故手術(shù)時(shí)避免了手套中滑石粉脫落在腹腔及雙手操作對(duì)腸管的侵?jǐn)_，具有腸功能恢復(fù)快、術(shù)后腹脹輕、不易發(fā)生腸粘連和腸梗阻的優(yōu)勢(shì)。腹腔鏡探查既能行診斷和治療，同時(shí)又能處理腹腔其他病變[9]。對(duì)于術(shù)前不能確診的病例，首先通過(guò)腹腔鏡探查協(xié)助診斷，這樣就避免了在診斷不明時(shí)進(jìn)行手術(shù)的盲目性，減少了不必要的創(chuàng)傷。由于小兒腹盆腔小而淺，腹腔空間極為有限，加之各個(gè)臟器發(fā)育尚未成熟，對(duì)CO2氣腹耐受力差，極易發(fā)生高碳酸血癥，因此要求術(shù)者要有熟練的腔鏡下分離、止血、結(jié)扎、縫合、打結(jié)技巧，同時(shí)還要具有腔鏡手術(shù)困難時(shí)能夠及時(shí)行中轉(zhuǎn)開腹的常規(guī)手術(shù)的能力。本組28例運(yùn)用完全腹腔鏡技術(shù)行腸切除腸吻合手術(shù)，均獲得成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后隨訪2～29個(gè)月均無(wú)吻合口狹窄、腸瘺、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生，符合切口美觀、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的微創(chuàng)理念。

完全腹腔鏡下行腸切除腸吻合術(shù)時(shí)，如何有效避免和減少腸內(nèi)容物外溢而污染腹腔至關(guān)重要。行鏡下腸吻合時(shí)，我們初期采用細(xì)紗布條捆扎病變腸管近端或牽引懸吊等方法[10]來(lái)減少或避免腸內(nèi)容物外溢污染腹腔。后期隨著腹腔鏡下操作技術(shù)熟練程度的不斷提高，鏡下吻合時(shí)間和手術(shù)時(shí)間亦逐漸縮短，行腸切除腸吻合術(shù)未再使用細(xì)紗布條捆扎腸管的方法，而是先用超聲刀于鄰近腸管離斷所要切除腸管的腸系膜，再離斷病變腸管遠(yuǎn)端，最后切除病變部位腸管近端，并將切除的腸管放入標(biāo)本袋內(nèi)。由于超聲刀離斷腸管時(shí)具有臨時(shí)閉合腸管斷端的作用，加之先行離斷梗阻遠(yuǎn)端癟陷的腸管，開放近端腸管時(shí)注意用吸引器及時(shí)吸引腸腔內(nèi)容物，可在一定程度減少腸內(nèi)容物外溢進(jìn)入腹腔；再用4-0可吸收線全層連續(xù)縫合腸管，吻合完畢后，用吸引器推壓近段腸管，查看吻合口有無(wú)滲漏，并用生理鹽水沖洗腹腔。經(jīng)左下腹trocar孔放置有效引流，也可有效減輕腹腔污染，避免腹盆腔膿腫的發(fā)生。本組28例患兒術(shù)后均未發(fā)生腹盆腔感染。腔鏡下病變腸管尋找亦遵循常規(guī)開腹手術(shù)探查的原則，即探查時(shí)從回盲部開始用無(wú)損傷腸鉗向近端腸管逐一探查，確定病變位置(如距離回盲部的距離)以及與腸系膜的關(guān)系，以確定診斷。當(dāng)然，探查時(shí)發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜遷移粘連或腸管粘連之處往往是病變腸管的位置。本組完全腹腔鏡下行腸切除腸吻合術(shù)時(shí)沒(méi)有使用昂貴的吻合器，也在一定程度上為患者節(jié)約了住院費(fèi)用，降低了住院成本。

綜上所述，經(jīng)完全腹腔鏡技術(shù)行小兒梅克爾憩室切除術(shù)具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)，安全可行。但由于本研究納入病例數(shù)較少，術(shù)后隨訪時(shí)間較短，故仍需積累病例數(shù)并加入對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比研究，完成遠(yuǎn)期臨床療效的觀察。