懸吊法X-Cone單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)三孔腹腔鏡行膽囊切除的對(duì)比研究▲

包 川 祖 存

(1 四川省大邑縣人民醫(yī)院普外一科，大邑縣 611330；2 中國人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院第一門診部，成都市 610011)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)會(huì)在腹壁留下多個(gè)明顯瘢痕，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)及單孔腹腔鏡手術(shù)(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)是目前研究與臨床應(yīng)用的熱點(diǎn)[1-2]。實(shí)施LESS難度較高，需要術(shù)者具有豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，而膽囊底部縫線懸吊可更好地暴露術(shù)野，降低手術(shù)操作難度。X-Cone系專為L(zhǎng)ESS所設(shè)計(jì)的穿刺鞘，本研究對(duì)懸吊法X-Cone單孔腹腔鏡和傳統(tǒng)三孔腹腔鏡進(jìn)行對(duì)比分析?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月至2018年3月收治的膽囊息肉或膽囊結(jié)石患者170例為觀察對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各85例。觀察組男48例，女37例；年齡(51.3±9.2)歲；膽囊結(jié)石56例，膽囊息肉29例。對(duì)照組男53例，女32例；年齡(52.2±8.6)歲；膽囊結(jié)石52例，膽囊息肉33例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均經(jīng)彩超或CT檢查確診；經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意；術(shù)前麻醉評(píng)估均能耐受氣管插管全身麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有上腹部手術(shù)史；合并膽道梗阻性疾?。唤?個(gè)月有膽囊炎急性發(fā)作，膽囊周圍炎癥重，膽囊壁厚>5 mm；膽囊有可能癌變；合并嚴(yán)重心肺疾病無法耐受手術(shù)；有麻醉及手術(shù)禁忌證。

1.2 器械 單孔X-Cone、加長(zhǎng)5 mm腹腔鏡、可彎曲腹腔鏡器械(德國，STORZ公司)及普通腹腔鏡器械(德國，WOLF公司)。

1.3 手術(shù)方法 兩組均采用氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合麻醉，CO2氣腹壓為11～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。手術(shù)主刀均為具有20年以上腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的同一術(shù)者。麻醉師、扶鏡手、巡回護(hù)士、手術(shù)護(hù)士隨機(jī)分配。術(shù)者、扶鏡者位于患者左腹側(cè)，顯示器位于患者右側(cè)。患者體位取仰臥位，操作時(shí)體位為頭高20°～30°，左傾20°。

1.3.1 觀察組 予懸吊法X-Cone單孔腹腔鏡行膽囊切除?；颊哐雠P位，于臍部做一2 cm弧形切口，逐層進(jìn)腹，置入單孔X-Cone腹腔鏡操作通道后，建立氣腹，從下通道置入加長(zhǎng)5 mm腹腔鏡，右側(cè)工作通道置入常規(guī)直分離鉗或加長(zhǎng)預(yù)彎型電鉤，左側(cè)工作通道置入彎曲的無創(chuàng)抓鉗。改變?yōu)椴僮黧w位，經(jīng)操作孔用持針器將7號(hào)絲線送入腹腔，鏡下“8”字縫合膽囊底部漿肌層，用腹膜縫合器從右鎖骨中線肋緣下刺入腹腔，將腹腔內(nèi)縫線帶出固定于腹壁，使膽囊底部懸吊于右上方，牽拉膽囊肝緣，顯露膽囊區(qū)，術(shù)者向右上方提抓膽囊，暴露膽囊三角區(qū)，解剖膽囊三角，游離膽囊管、膽囊動(dòng)脈，于中央工作通道置入生物夾鉗將其分別夾閉并切斷，逆順結(jié)合游離完整切除膽囊，膽囊床創(chuàng)面電凝徹底止血。經(jīng)臍部切口取出膽囊，切口逐層用可吸收線縫合。

1.3.2 對(duì)照組 予傳統(tǒng)三孔腹腔鏡行膽囊切除。分別經(jīng)臍上緣、劍突下和右側(cè)鎖骨中線肋緣下切口穿刺置入腹腔鏡操作器械，解剖膽囊三角，游離結(jié)扎，離斷膽囊管及膽囊動(dòng)脈，切除膽囊。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、標(biāo)本取出時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥及切口美容滿意度評(píng)分。術(shù)后疼痛采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估：在紙上劃出一條長(zhǎng)為10 cm的橫線，橫線的一端為0表示沒有疼痛，另一端加10表示劇烈疼痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中情況比較 兩組患者術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，標(biāo)本取出時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中情況比較 (x±s)

2.2 術(shù)后情況比較 觀察組術(shù)后VAS評(píng)分低于對(duì)照組，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，切口美容滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后情況比較 (x±s)

2.3 并發(fā)癥情況 兩組患者均成功完成手術(shù)，術(shù)中均未出現(xiàn)膽道、胃腸道損傷。術(shù)后隨訪0.5～2年均未發(fā)生膽漏、腹腔大出血、胃腸道損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

單孔腹腔鏡手術(shù)是目前較前沿的微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)器械及設(shè)備經(jīng)臍部進(jìn)入腹腔后，可利用臍部天然皮膚皺褶隱藏手術(shù)切口瘢痕。由于臍是人體天然的瘢痕，所以又被稱為“無瘢痕手術(shù)”。單孔腹腔鏡手術(shù)具有突出的微創(chuàng)性、美觀性等特點(diǎn)，減少了患者心理創(chuàng)傷，是一種有前景的新技術(shù)。但微創(chuàng)必須保證手術(shù)安全，若犧牲手術(shù)安全，冒險(xiǎn)行微創(chuàng)手術(shù)是不值得的。傳統(tǒng)三孔腹腔鏡行膽囊切除術(shù)時(shí)，術(shù)者左手拿鉗子經(jīng)患者右肋緣下腋前線穿刺孔夾持膽囊，將膽囊及肝臟上抬，可充分暴露術(shù)野并使組織保持一定張力，有利于局部組織的分離。單孔腹腔鏡膽囊手術(shù)由于所有器械經(jīng)臍部同一通道進(jìn)入腹腔，器械間相互影響限制，無法將膽囊及肝臟有效上抬，術(shù)野暴露差，如遇膽囊粘連或肝葉肥大時(shí)操作十分困難，易造成副損傷[3]。改良單孔手術(shù)使其可以有效暴露術(shù)野，增加手術(shù)的可操作性，這一直是我們研究的課題。我科先后到齊魯醫(yī)院等多家單孔腹腔鏡開展較早的醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)采用膽囊底部縫線懸吊技術(shù)可解決這一問題，手術(shù)操作較安全、容易，同時(shí)不增加手術(shù)切口、創(chuàng)傷較小、經(jīng)濟(jì)且易于掌握。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)，究其原因可能是單孔腹腔鏡技術(shù)1個(gè)通道、3個(gè)器械，相互之間平行，易對(duì)手術(shù)操作造成干擾；操作方向與既往的操作方向存在差異[4-6]。筆者使用德國KARL STORZ型單孔腹腔鏡設(shè)備，其彎型器械較傳統(tǒng)直型腹腔鏡器械在使用和操作過程中具有一定的差異，仍需不斷摸索、熟悉和掌握，特別在解剖膽囊三角，游離膽囊動(dòng)脈、結(jié)扎膽囊管和膽囊動(dòng)脈等精細(xì)操作中消耗了大量的時(shí)間[7]。但隨著單孔腹腔鏡手術(shù)量的增加，主刀者臨床操作逐步熟練，手術(shù)時(shí)間會(huì)逐漸縮短[8]。本研究中，兩組術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。因臍部切口較大，觀察組術(shù)中取出標(biāo)本時(shí)間明顯短于對(duì)照組，觀察組術(shù)后切口VAS評(píng)分低于對(duì)照組，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較快，術(shù)后切口美容滿意度評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。由此可見，單孔腹腔鏡雖較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)時(shí)間增加了，但在取標(biāo)本時(shí)間、術(shù)后疼痛、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)以及術(shù)后切口美容等方面更具優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)是追求腹腔鏡向“超微創(chuàng)”甚至“無創(chuàng)化”過渡的產(chǎn)物，該技術(shù)較傳統(tǒng)的腹腔鏡膽囊切除更具微創(chuàng)性[9-10]。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，單孔腹腔鏡技術(shù)也會(huì)不斷優(yōu)化和改進(jìn)，其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切口美容等優(yōu)勢(shì)更加明顯，具有極高的應(yīng)用推廣價(jià)值。