腹腔鏡下經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值

張 陳 魏 健 付召君 馮會(huì)和 田小軍 王鄧超 胡 楠

(四川省自貢市第四人民醫(yī)院普外一科，自貢市 643000)

我國(guó)直腸腫瘤的發(fā)病率不斷攀升，且低位直腸癌占比較高[1-2]，達(dá)60%～70%。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步與患者需求的增加，臨床對(duì)低位直腸癌的根治和保肛處理提出了更高的要求。直腸癌的主要治療方式以手術(shù)為主，目前廣泛開(kāi)展的腹腔鏡直腸癌手術(shù)，是在傳統(tǒng)的腹腔鏡下，進(jìn)行低位直腸癌遠(yuǎn)端直腸分離，該操作常常會(huì)因盆腔空間狹小而導(dǎo)致操作困難，不能進(jìn)行淋巴結(jié)的徹底清掃，甚至需要在下腹部行輔助切口協(xié)助完成。目前開(kāi)展的經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)(transanal total mesorectal excision，Ta-TME)具有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，根據(jù)有無(wú)腹腔鏡的輔助，Ta-TME可分為完全Ta-TME和腹腔鏡輔助Ta-TME，后者又稱為經(jīng)腹經(jīng)肛TME，這種腹腔鏡輔助的Ta-TME，腹部沒(méi)有輔助切口，且手術(shù)方式安全可靠，具有一定的優(yōu)越性[3-5]。本研究對(duì)兩組各25例低位直腸癌患者分別采用傳統(tǒng)腹腔鏡下輔助切口的直腸前切除術(shù)與腹腔鏡輔助下Ta-TME進(jìn)行治療，對(duì)兩組術(shù)中、術(shù)后、隨訪結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年10月至 2018年6月我科收治的50例低位直腸癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)低位直腸癌(術(shù)前病理確診為直腸癌，腫瘤距齒狀線≤5.0 cm)；(2)腫瘤的TNM分期：T1-T2N0-N1M0，T3期腫瘤超過(guò)直腸周徑1/2周，患者及家屬拒絕術(shù)前新輔助放化療；(3)患者及家屬同意參與本研究；(4)患者能夠耐受腹腔鏡手術(shù)。50例患者中男34例，女16例，年齡(52.94±2.52)歲，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行腸鏡及病理檢查發(fā)現(xiàn)，病灶均距離肛門4～5 cm，均為腺癌，TNM分期Ⅰ期3例，Ⅱ期 27例，Ⅲ期20例。將患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，各25例，對(duì)照組采取傳統(tǒng)腹腔鏡下直腸前切除術(shù)，研究組采取腹腔鏡輔助Ta-TME手術(shù)。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均于全麻氣管插管下實(shí)施奧林巴斯3D腹腔鏡手術(shù)，采用 5孔法手術(shù)，于臍下建立1 cm觀察孔，右側(cè)腹、右下腹、左側(cè)腹、左下腹分別建立0.5 cm、1.0 cm、1.0 cm、0.5 cm操作孔。女性患者常規(guī)懸吊子宮，術(shù)中先進(jìn)行腸系膜下血管解剖， 分離夾閉后切斷，視長(zhǎng)度需要決定是否游離松解脾曲。腹部區(qū)域操作者在腔鏡下采用超聲刀分離直腸全系膜與直腸后間隙，直至直腸全系膜游離。

1.2.1 研究組 應(yīng)用TAMIS-TME平臺(tái)技術(shù)，患者取截石位，消毒肛門，擴(kuò)肛后置入固定器，先在直視下測(cè)量腫瘤下緣距離，確定荷包縫合位置， 行全層荷包縫合，將國(guó)產(chǎn)康威單孔通道置入肛管，縫合固定，連接CO2，壓力為15 mmHg，使用5 mm的30°腹腔鏡，提起荷包縫合的線尾，在縫線下方0.5～1 cm處，使用電鉤銳性分離骶前間隙，然后向側(cè)方分離，最后分離直腸前壁，分離到達(dá)腹膜返折水平與經(jīng)腹組的分離相延續(xù)，去除單孔通道。將游離的直腸、乙狀結(jié)腸拉出肛門外，在距腫瘤10～15 cm處切斷直腸和/或部分乙狀結(jié)腸，移去標(biāo)本。沖洗盆腔，近端結(jié)腸消毒后置入康迪公司的28.5 mm吻合器，釘座荷包縫合以備吻合使用，直腸殘端在肛門處以可吸收縫線行荷包縫合，術(shù)區(qū)再次沖洗消毒后，自肛門放入吻合器，旋出連接桿，連接釘座后檢查無(wú)扭轉(zhuǎn)，擊發(fā)完成吻合。

1.2.2 對(duì)照組 同樣采用超聲刀游離直腸后間隙，并使直腸全系膜游離，遠(yuǎn)端直腸的切斷方法有兩種：(1)使用腹腔鏡下切割閉合器閉合切斷；(2)在下腹正中做輔助小切口，使用開(kāi)腹用切割閉合器閉合。近端的處理：均通過(guò)在下腹正中做一長(zhǎng)5～6 cm輔助小切口，使用保護(hù)套保護(hù)切口，拖出直腸癌段標(biāo)本，待吻合的乙狀結(jié)腸斷端置入釘座后，做荷包縫合，經(jīng)肛門置入吻合器身，使中心桿從做荷包縫合的直腸斷端中央穿出，使中心桿及釘座對(duì)接，檢查無(wú)扭轉(zhuǎn)，擊發(fā)完成吻合。兩組患者均使用溫鹽水4 000 mL沖洗腹盆腔后，于盆腔置引流管，縫合穿刺孔及輔助小切口 。

1.3 觀察指標(biāo) (1)對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目；(2)對(duì)比兩組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后早期活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、總住院費(fèi)用；(3)比較兩組術(shù)后外周靜脈血栓、肺部感染、切口感染、吻合口漏、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生情況；(4)術(shù)后通過(guò)門診、電話、微信隨訪記錄半年、1 年內(nèi)復(fù)發(fā)率及生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示， 組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)總體情況 所有患者均成功完成手術(shù)，其中TNM分期Ⅲ期中有3例(對(duì)照組2例、研究組1例)患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管有較嚴(yán)重充血水腫，行末段回腸雙腔預(yù)防性造瘺術(shù)，其余患者均行一期吻合。

2.2 術(shù)中情況比較 研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 術(shù)后情況比較 研究組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用均短于或少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者術(shù)中觀察指標(biāo)比較 (x±s)

表2 兩組患者術(shù)后觀察指標(biāo)比較 (x±s)

2.3 手術(shù)并發(fā)癥比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為12.00%(3/25)，低于對(duì)照組的48.00%(12/25)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.714；P=0.006)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥比較 [n(%)]

2.5 手術(shù)預(yù)后比較 研究組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率為0，對(duì)照組為8.00%(2/25)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者的術(shù)后1年死亡率均為0。

3 討 論

隨著腹腔鏡在直腸癌手術(shù)中的廣泛運(yùn)用，其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)更為突顯，首先表現(xiàn)在手術(shù)視野圖像的放大作用上，這使得解剖結(jié)構(gòu)更易辨別，手術(shù)操作入路更精準(zhǔn)，能更好地識(shí)別和保護(hù)盆腔神經(jīng)叢；其次，腹腔鏡手術(shù)器械的更新?lián)Q代，也為腹腔鏡直腸癌手術(shù)提供了有力的幫助。文獻(xiàn)[6-7]顯示，標(biāo)準(zhǔn)的腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)符合腫瘤根治的原則。本研究中對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)方式，會(huì)因?yàn)榛颊吲枨华M窄在分離腫瘤、超低位切除，甚至吻合時(shí)，存在操作困難的問(wèn)題。而研究組患者采用腹腔鏡下腹腔內(nèi)游離，經(jīng)肛分離拖出式的手術(shù)方式 ，更容易進(jìn)行直腸切除閉合，而且超低位吻合更容易保留肛門，解決因盆腔狹窄導(dǎo)致的手術(shù)操作困難，并且拖出后在直視下操作處理，更確切地保證腫瘤切緣的陰性，提高了腫瘤切除率。再者，在低位、超低位直腸癌遠(yuǎn)端分離操作中，經(jīng)肛入路協(xié)同分離，提高了保肛率[8]。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的腹腔鏡下直腸前切除術(shù)，如腫瘤位置位于極低位，術(shù)中無(wú)法使用內(nèi)鏡閉合器切斷遠(yuǎn)端直腸，則需在下腹部做一長(zhǎng)5～6 cm輔助性小切口，輔助施行手術(shù)；而研究組采取經(jīng)肛門拖出式切斷吻合法，結(jié)果顯示，研究組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，術(shù)后外周靜脈血栓、切口感染、肺部感染、吻合口漏、腸梗阻等并發(fā)癥相對(duì)更少，術(shù)后隨訪其復(fù)發(fā)率更低。

研究組的腹腔鏡輔助下Ta-TME手術(shù)能更好地區(qū)分解剖層次，保護(hù)盆腔神經(jīng)叢和肛門括約肌，提高了操作過(guò)程中的準(zhǔn)確性、安全性[9]。腹腔鏡下和經(jīng)肛分離完成后，經(jīng)肛門做荷包縫合，在縫線下方環(huán)形切斷直腸，對(duì)端全層吻合，手術(shù)中視野顯露清晰，在直視下進(jìn)行吻合，縫合效果確切；而對(duì)照組的傳統(tǒng)方式在盆腔內(nèi)暴露不佳，吻合時(shí)操作空間狹小，容易發(fā)生吻合不佳。研究組25例中僅一例發(fā)生吻合口漏。若為超低保肛手術(shù)時(shí)，Ta-TME優(yōu)勢(shì)更明顯，當(dāng)吻合口在齒狀線附近時(shí)，Ta-TME吻合能確保吻合完整、均勻；而對(duì)照組采用傳統(tǒng)的腹腔鏡下直腸前切除術(shù)術(shù)式，由于直腸腫瘤下端過(guò)于靠近齒狀線，游離通常不充分，吻合時(shí)易發(fā)生吻合環(huán)不完整，或出現(xiàn)吻合的薄弱區(qū)，從而增高吻合口漏的發(fā)生率。腹腔鏡輔助下Ta-TME使用經(jīng)肛門拖出吻合術(shù)，手術(shù)標(biāo)本經(jīng)自然腔道-肛門取出，符合經(jīng)自然腔道的外科手術(shù)，腹部無(wú)輔助切口，手術(shù)創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快，患者可更早進(jìn)入放化療的治療單元，更好地提高術(shù)后生存率[10]。研究組經(jīng)過(guò)肛門將腸管及腫瘤拖出后判定癌灶位置，更好確定切緣，充分保證腫瘤遠(yuǎn)端切緣的陰性，必要時(shí)還可以進(jìn)行術(shù)中冰凍病理檢查確認(rèn)切緣陰性，更能得到高質(zhì)量的組織標(biāo)本，為診斷提供更準(zhǔn)確的病理分期，而且可增加保肛概率。傳統(tǒng)腹腔鏡下直腸前切除手術(shù)在做輔助切口時(shí)，由于氣腹反復(fù)建立與消除，導(dǎo)致輔助切口及穿刺切口發(fā)生腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移的概率增加，而Ta-TME經(jīng)肛門拖出式吻合則不存在此種情況[11]。腹腔鏡輔助下Ta-TME在切斷遠(yuǎn)端直腸時(shí)不使用切割閉合器，而傳統(tǒng)腔鏡下直腸前切除手術(shù)在狹窄骨盆內(nèi)通常會(huì)使用兩顆或多顆切割閉合釘，因而對(duì)照組的住院費(fèi)用明顯更高。腹腔鏡輔助下Ta-TME可以由兩組人員經(jīng)腹、經(jīng)肛同時(shí)進(jìn)行手術(shù)，明顯縮短手術(shù)時(shí)間，更利于患者恢復(fù)。

腹腔鏡輔助下Ta-TME操作需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線。Ta-TME手術(shù)對(duì)操作者解剖知識(shí)的熟悉程度要求較高，對(duì)初學(xué)者難度較大[12]。有人提出Ta-TME經(jīng)肛門區(qū)操作，取出標(biāo)本會(huì)增加吻合口附近感染率和腫瘤細(xì)胞的種植率[13]。我們的處理對(duì)策：(1)對(duì)吻合段腸管常規(guī)使用稀釋的碘伏、溫鹽水沖洗，以減少術(shù)后種植轉(zhuǎn)移的概率，并在拖出前使用腔鏡保護(hù)套先套住該腸段。(2)對(duì)腫瘤體積較大不易拖出者，則選擇在下腹部切口取出標(biāo)本。

綜上所述，腹腔鏡輔助下Ta-TME治療低位直腸癌較傳統(tǒng)腹腔鏡下直腸前切除術(shù)更具有優(yōu)勢(shì)，表現(xiàn)為患者手術(shù)和住院時(shí)間縮短、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、治療費(fèi)用更低，并且安全可靠，具有較高的應(yīng)用價(jià)值和推廣意義。