為啥肺癌不能“換肺”

趙非一

39歲的安徽某億萬富豪，2008年4月被查出肺癌晚期。家屬為了挽救他，曾拎著百萬元現金到醫(yī)院，要求醫(yī)護人員給患者換肺，患者自己也甘當小白鼠?？上Х我浦仓委煼伟]有任何依據，醫(yī)院拒絕了他的請求，為他采取了其他治療方案。

得了肝癌可以通過“肝移植”手術進行治療，那么得了肺癌為什么不能通過“換肺”治療呢？帶著患者們的困惑，記者請教了上海交通大學附屬胸科醫(yī)院胸外科學科帶頭人、胸外科名譽主任趙珩教授，請他為我們詳細介紹肺移植的相關話題。

肺癌患者不在肺移植受體之列

采訪中，趙珩教授首先向我們介紹了讓他記憶猶新的一個患者——劉女士。8年前，由于雙肺非特異性纖維化，肺功能衰竭，劉女士在胸科醫(yī)院接受了雙肺移植手術。雙肺移植后，她從一個24小時離不開吸氧、無法離床活動的患者重新變成一個活動自如的人。然而，同種異體肺產生的慢性排斥反應讓她再次陷入夢魘，直到在胸科醫(yī)院再次進行左肺移植后，劉女士才重新看見曙光。

借著劉女士的病例，趙珩教授告訴我們，肺移植受體的一般指征為：終末性良性肺疾病功能嚴重受損、內科藥物和一般外科手術治療無效、日?；顒訃乐厥芟?、預期壽命只有1～2年、沒有其他重要臟器功能衰竭。主要包括慢性阻塞性肺疾病、特發(fā)性肺纖維化、肺囊性纖維化、特發(fā)性肺動脈高壓等。一般肺癌患者不建議行肺移植手術，因為移植術后的抗排異治療會促進腫瘤的生長，只有在一些特殊情況下可以考慮肺移植，例如：患有肺泡細胞癌，并且已經彌漫性肺內播撒、內科治療無效的患者。

作為空腔臟器，肺移植難度很大

都是重要的內在器官，肝移植、腎移植我們聽得很多，但是肺移植卻聽得很少，就連新聞里也很少提及。這其中并非沒有道理。“因為相比較腎臟和肝臟移植，雖然同是器官移植，肺移植顯得更加艱難。”趙珩教授解釋說，肺并非如肝臟、腎臟是一個實質性的器官，它是一個空腔臟器，與外界相通，所以很難保持無菌狀態(tài)?！按送?，供體稀缺也是肺移植開展的難點。尤其是所謂的‘邊緣供體讓醫(yī)生們往往很糾結，比如一位腦死亡患者靠呼吸機支撐數日，肺部已經開始感染，那么究竟是否能作為供體就需要考量了。”

除了上述提到的原因，就算是可以接受肺移植手術，手術過程中的各個環(huán)節(jié)也充滿挑戰(zhàn)。“首先是‘取肺，即把肺從供體上摘下。在離體過程中，我們要為肺部灌注P-LPD（離體灌注液），把肺中的血液灌洗干凈。實踐證實，肺離開供體后冷缺血時間不超過8小時進行移植（一般6小時）基本安全。接下來，就要‘量身訂肺了，即根據受體的體型修剪供肺的尺寸。修剪完成后，進行心臟肺部血管的縫合，讓它恢復供血，這樣一來，肺就‘活了。術后，還要時刻警惕出現排斥反應。”

術后急、慢性排斥反應讓人揪心

趙珩教授告訴我們，器官移植手術中，只要是外來器官移植，患者體內或多或少的都會發(fā)生免疫排斥反應。排斥反應就是指人體對于移植到體內的異體組織或器官，產生一種攻擊、破壞和清除的免疫學反應。肺移植的排斥反應通常包括急性排斥反應和慢性排斥反應兩種，通常在術后前3個月至少會有3次急性排斥反應，而慢性排斥反應是大部分患者都會存在。輕度的慢性排斥反應對患者生活不會有任何傷害，而重度的就需要再次進行肺移植。

急性、慢性排斥反應主要從以下幾方面進行區(qū)分：起病特點方面，急性排斥反應是術后短時間內發(fā)生，慢性排斥反應是時間長了才會有；病理學上，二者免疫細胞的攻擊強度和持續(xù)時間不同；急慢性排斥反應的診斷主要是靠肺的活體組織檢查來進行，同時可以輔助臨床的肺功能監(jiān)測來完成。對于急性排斥反應，主要進行常規(guī)維持治療（常用藥有環(huán)孢素、激素等）和沖擊治療（對確定的或高度懷疑的急性反應進行激素的沖擊治療）；對于慢性排斥反應的治療主要是通過加大免疫抑制劑來完成。急性的排斥反應，在經過一系列抗排斥的藥物治療后會很快好轉，而慢性的排斥反應則是終生性的。

“肺移植后，1年生存率可達到70%～80%左右，3年生存率可達到60%～70%，5年生存率可以達到40%～50%。”

二度換肺，難度翻數倍

“慢性排斥反應是國際上肺移植領域的難題，是影響肺移植患者手術后長期生存的主要因素。當重度慢性排異出現后，再次肺移植是首次移植肺衰竭后唯一有效的治療手段。而再次肺移植，難度可想而知?！壁w珩教授如是說。與首次肺移植手術相比，再次肺移植由于胸膜腔嚴重粘連、肺門結構難以辨認且解剖位置可能存在變化等因素，手術難度與風險都高出數倍。據了解，目前國際上再次肺移植患者占所有肺移植患者的比例僅為5%，國內再次肺移植的病例也極少。

而之所以劉女士的病例會讓趙珩教授記憶猶新，就是因為她是二次肺移植的患者。當時，為了劉女士的病情，胸科醫(yī)院胸外科、麻醉科、手術室、重癥監(jiān)護室等組成的手術核心團隊經歷了無數次的病例討論、不斷優(yōu)化手術方案，這才打贏了這場高難度的“二次換肺”之戰(zhàn)?！皠⑴慷螕Q肺是左肺再移植。由于其胸膜腔出現嚴重粘連，所以擺在手術團隊面前的難題是：將肺靜脈、肺動脈和支氣管這些血管完整地游離，把患者體內原來的左肺組織按照解剖要求完整切除。”趙珩教授介紹，在反復嘗試不能順利游離出肺動脈后，離斷支氣管，沿著支氣管壁解剖左肺動脈主干。隨著患者的支氣管與供體的支氣管吻合，手術團隊最終成功地將健康的左肺植入劉女士的胸腔。

“我們期待著肺移植將不再是一個救命選題，而是一個普通的臨床救助選擇。當然，這除了外界環(huán)境，即醫(yī)療制度完善、患者對肺移植認識加強、我國器官捐獻移植事業(yè)的發(fā)展，技術更新也是十分必要的?！痹诓稍L的最后，趙珩教授如是表示。

趙珩 上海交通大學附屬胸科醫(yī)院胸外科學科帶頭人、胸外科名譽主任、氣管亞?？泼u主任，主任醫(yī)師，教授、博士生導師。兼任上海市胸科醫(yī)院肺癌研究所氣管研究室主任、衛(wèi)生部臨床路徑（胸外科）審核專家委員會專家等職。擅長氣管疾病、肺癌、食管癌、縱膈腫瘤等胸外科常見疾病的外科治療，尤其擅長氣管、隆突、中央型肺癌等高難度胸外科手術及胸壁缺損的重建手術，國內首次進行同種異體氣管移植治療長段氣管缺損手術。