淺談應(yīng)收醫(yī)保款對醫(yī)院的影響及管理對策

張科

摘要：為了充分發(fā)揮醫(yī)保在我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的基礎(chǔ)作用，自2016年起人社部印發(fā)了《關(guān)于積極推動醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥聯(lián)動改革的指導(dǎo)意見》，醫(yī)保統(tǒng)籌范圍擴大，從而使得醫(yī)院與醫(yī)保機構(gòu)的結(jié)算金額也日益增加，業(yè)務(wù)關(guān)系也更為緊密，同時也增加了醫(yī)院的應(yīng)收醫(yī)?？钜?guī)模。在此背景下，本文從分析應(yīng)收醫(yī)保款形成的主要因素出發(fā)，總結(jié)和闡述了應(yīng)收醫(yī)保款對醫(yī)院的主要影響，并在此基礎(chǔ)上探討了醫(yī)院加強對應(yīng)收醫(yī)保款管理的對策建議，以期能夠為醫(yī)院合理降低應(yīng)收醫(yī)?？顚ζ洚a(chǎn)生的影響，實現(xiàn)健康有序發(fā)展提供有價值的參考。

關(guān)鍵詞：應(yīng)收醫(yī)保款;醫(yī)院;影響;管理對策

一、應(yīng)收醫(yī)?？罡攀?/p>

應(yīng)收醫(yī)?？钪饕侵羔t(yī)院因向醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)而應(yīng)向醫(yī)療保險機構(gòu)收取的醫(yī)療款，在核算上應(yīng)收醫(yī)保款屬于應(yīng)收醫(yī)療款的一級明細科目。在實務(wù)中對應(yīng)收醫(yī)?？畹墓芾碇饕ㄎ词湛铐椬坊亍⒒乜詈虽N、拒付登記、賬齡分析和月末對賬等業(yè)務(wù)內(nèi)容。

二、應(yīng)收醫(yī)保款形成的主要因素分析

從實務(wù)來看，當前我國醫(yī)院的應(yīng)收醫(yī)?？钚纬傻挠绊懸蛩刂饕袃煞矫妫阂皇菓?yīng)收醫(yī)?？畹幕乜顣r間滯后。受醫(yī)院財務(wù)部門結(jié)算住院費的時間與醫(yī)保部門上報統(tǒng)計醫(yī)療保險結(jié)構(gòu)的報表之間的時間差異、醫(yī)療保險機構(gòu)對報表進行審核到對醫(yī)院撥款之間存在時間差異的影響，使得醫(yī)院財務(wù)記賬時間與收到醫(yī)保撥款之間存在滯后性，往往存在跨年的情況，從而使形成了應(yīng)收醫(yī)?？?二是對賬機制不健全而形成了應(yīng)收醫(yī)?？睢Ｔ趯崉?wù)中，醫(yī)療保險機構(gòu)對醫(yī)院的撥款往往不會是全額撥付，而是會一次只按一定比例撥付，剩余部分在年底或者第二年以平衡款的方式進行撥付、醫(yī)保違規(guī)審核扣款，而對于這些醫(yī)療保險機構(gòu)撥付時間滯后及金額差異所形成的應(yīng)收醫(yī)?？睿鄶?shù)醫(yī)院缺乏健全的對賬機制來加以核對監(jiān)督，從而導(dǎo)致應(yīng)收醫(yī)?？顢?shù)額較大。

三、應(yīng)收醫(yī)?？顚︶t(yī)院的影響分析

從患者的角度來說，當前的醫(yī)保支付方式不僅減輕了患者的負擔，同時也給其帶來了較大的便利，但是對醫(yī)院來說，應(yīng)收醫(yī)保款的形成對其產(chǎn)生了較大的不利影響，主要體現(xiàn)在以下三個方面：

（一）增加了醫(yī)院墊付資金的壓力，影響了資金周轉(zhuǎn)

按照當前的醫(yī)保協(xié)議，患者在出院時只需向醫(yī)院支付按照醫(yī)保政策需要自付的住院費用，其余的金額由醫(yī)院墊付，醫(yī)療保險機構(gòu)按月根據(jù)醫(yī)院核算的返還金額申請，對其申報的原始資料和賬表進行審核無誤后再向醫(yī)院返還其墊付的資金，根據(jù)醫(yī)院墊付資金的返還情況看，這一周期正常情況下是三個月，再加上質(zhì)保金和二次決算的返款一般會推遲到第二年。這種模式對于規(guī)模較大的醫(yī)院來說，其需要墊付的資金總規(guī)模是十分龐大的，從而大幅增加了醫(yī)院的流動性壓力，嚴重影響了資金周轉(zhuǎn)的速度，降低了資金的使用效率。

（二）醫(yī)保違規(guī)審核扣除金額較大，對醫(yī)院的生產(chǎn)經(jīng)營帶來了損失

審核扣除主要是指醫(yī)療保險機構(gòu)對醫(yī)院已經(jīng)結(jié)算的不屬于醫(yī)保范疇的違規(guī)費用支出拒絕返款的行為，是對違規(guī)行為進行的處罰。對于醫(yī)保違規(guī)審核扣除金額的產(chǎn)生，其形成因素具有多樣性，但是對醫(yī)院整體來說產(chǎn)生了兩方面的不利影響：一是直接造成了醫(yī)院墊付資金的損失，二是對醫(yī)院的經(jīng)營業(yè)績也產(chǎn)生了負面影響，即在虛增了當年醫(yī)院醫(yī)療收入的同時，難以回收的醫(yī)?？钜苍黾恿酸t(yī)院呆壞賬，壞賬準備的計提會對醫(yī)院最終的經(jīng)營績效產(chǎn)生抵減作用。

（三）給醫(yī)院的財務(wù)管理和財務(wù)內(nèi)部控制帶來的不利影響

應(yīng)收醫(yī)保款的存在給醫(yī)院的財務(wù)管理和財務(wù)內(nèi)部控制帶來的不利影響主要有三個方面：一是應(yīng)收醫(yī)?？畹拇嬖谠黾恿酸t(yī)院財務(wù)管理工作的難度，即醫(yī)院財務(wù)人員需要對應(yīng)收醫(yī)?？钸M行未收款項追回、回款核銷、拒付登記、賬齡分析和月末對賬等財務(wù)管控活動，大大增加了醫(yī)院財務(wù)管理工作的復(fù)雜度和難度;二是應(yīng)收醫(yī)?？钏a(chǎn)生的呆賬、壞賬等特殊會計業(yè)務(wù)，給醫(yī)院的會計核算帶來了困難，同時也對醫(yī)院醫(yī)療收入的真實準確性和利潤數(shù)據(jù)等產(chǎn)生了負面影響;三是應(yīng)收醫(yī)?？畹拇嬖谝筢t(yī)院墊付大額的資金，在影響醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)率的同時，還給其帶來較大的流動性不足的潛在財務(wù)風險。

四、醫(yī)院加強對應(yīng)收醫(yī)?？罟芾淼膶Σ呓ㄗh

結(jié)合上文所述醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)保款的形成原因及其對醫(yī)院可能在資金周轉(zhuǎn)、資金及業(yè)績、財務(wù)管理和財務(wù)內(nèi)部控制等方面產(chǎn)生較大的不利影響，亟待采取對策加以應(yīng)對。在此筆者結(jié)合自身的工作經(jīng)營以及醫(yī)保管理的相關(guān)規(guī)章制度等內(nèi)容，建議醫(yī)院從如下角度采取對策來加強對應(yīng)收醫(yī)保款的管理，降低其給醫(yī)院的運營管理所帶來的各種不利影響：

（一）從強化應(yīng)收醫(yī)?？畹幕乜钪芷诠芾砗头治鋈胧?，提升醫(yī)院整體的資金周轉(zhuǎn)效率

醫(yī)院要提升其整體的資金周轉(zhuǎn)效率，降低墊付資金的壓力，其中一個關(guān)鍵點之一就是要強化應(yīng)收醫(yī)?？畹幕乜钪芷诜治龊凸芾?，具體可從三個方面來進行：

一是要強化內(nèi)外部的信息溝通，即利用完善的內(nèi)外部信息溝通協(xié)調(diào)機制，能夠及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院與醫(yī)療保險機構(gòu)之間以及醫(yī)院內(nèi)部部門之間存在問題并及時加以解決，從而在縮短返款審核的滯留時間，縮短醫(yī)?？罘悼钪芷?，盡快回籠醫(yī)院所墊付的資金，降低資金壓力和財務(wù)風險，提高資金使用效率。

二是要從提高醫(yī)院財務(wù)報告信息的真實準確性以及上報效率入手來降低醫(yī)保款的返款周期，即醫(yī)院一方面要在會計核算過程中通過各種管控手段來確保財務(wù)信息報告的真實準確性，從而避免審核中發(fā)現(xiàn)問題進行修改重報，延長返款周期，另一方面則要嚴格按照醫(yī)療保險機構(gòu)要求，在每月所規(guī)定的時間內(nèi)上報醫(yī)保患者的匯總和明細報表及其資料，確保所上報信息準確及時，防止報賬不及時所帶來的審核周期遞延而增加醫(yī)院的資金墊付問題和周轉(zhuǎn)問題。

三是在上述兩種方法的基礎(chǔ)上，為防止醫(yī)院出現(xiàn)資金周轉(zhuǎn)問題，建議醫(yī)院按照歷史數(shù)據(jù)的季度平均數(shù)向醫(yī)療保險機構(gòu)申請一定的周轉(zhuǎn)金，以進一步強化醫(yī)院的資金流動性，從而促使其更為高效的為醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)。

（二）從改革收付費方式和強化醫(yī)保政策培訓(xùn)入手，降低醫(yī)保違規(guī)審核扣除金額

要降低醫(yī)保違規(guī)審核扣除金額，合理降低醫(yī)院的應(yīng)收醫(yī)?？钜?guī)模，建議從兩方面入手：一是從改革收付費方式入手，即盡量采用按疾病診斷相關(guān)分組（簡稱DRGs）的收付費方式，在這種模式下病人所使用的醫(yī)用耗材、檢查檢驗以及藥品等都被視為醫(yī)療服務(wù)的成本，而不是醫(yī)院獲得收益的方法，從而能夠減少醫(yī)療保險機構(gòu)對重復(fù)收費、大處方以及變相收費等一些不合理費用的扣除，從而縮小應(yīng)收醫(yī)保款的總金額;二是要從強化醫(yī)院各科室人員對醫(yī)保政策的培訓(xùn)，并收集相關(guān)訴求和建議，及時向醫(yī)療保險機構(gòu)反映意見不統(tǒng)一的扣款金額。

（三）健全財務(wù)管理制度和財務(wù)內(nèi)部控制制度

針對應(yīng)收醫(yī)?？顚︶t(yī)院財務(wù)管理和財務(wù)內(nèi)控所帶來的不利影響，應(yīng)從兩個方面對其加以健全：一是要落實好三個對賬制度，其一是要醫(yī)院的醫(yī)保部門要及時與醫(yī)院的財務(wù)部門對賬，確保醫(yī)院信息系統(tǒng)的應(yīng)收醫(yī)療款與同期上報醫(yī)療保險機構(gòu)的統(tǒng)籌掛賬金額相符，若存在不相符的要及時查明原因，其二是要建立與醫(yī)療保險機構(gòu)對賬的財務(wù)管控制度，以盡快明確未收回款項并及時采取對策回收，減輕醫(yī)院的資金墊付壓力，其三是要對對賬結(jié)果形成記錄并予以保存，防止歷史遺留問題的形成;二是要在嚴格落實新修訂的《醫(yī)院會計制度》中對于結(jié)算差額的會計處理辦法的基礎(chǔ)上，在“應(yīng)收醫(yī)?？睢笨颇肯略O(shè)置輔助核算，針對不同性質(zhì)的應(yīng)收醫(yī)保款進行詳細核算，以做到掛賬、回款和對賬“三清晰”，減少應(yīng)收醫(yī)保款出現(xiàn)問題的概率。

五、結(jié)束語

應(yīng)收醫(yī)?？钭鳛獒t(yī)院運營管理過程中的一個重要難題，對醫(yī)院產(chǎn)生了較大的不利影響。本文在總結(jié)這些影響的基礎(chǔ)上，分別從三個角度提出了一些較為具體的關(guān)于應(yīng)收醫(yī)?？罟芾淼膶Σ呓ㄗh，旨在為醫(yī)院提升其對應(yīng)收醫(yī)?？畹墓芸厮剑档拓攧?wù)風險提供一些思路。

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