全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛中超聲引導(dǎo)下連續(xù)髂筋膜阻滯的應(yīng)用分析

戴世界

盱眙縣人民醫(yī)院麻醉科，江蘇盱眙 211700

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在髖關(guān)節(jié)重建中的應(yīng)用效果得到普遍認(rèn)可，然而創(chuàng)傷嚴(yán)重，術(shù)后疼痛劇烈，60%患者為難以忍受的疼痛。術(shù)后疼痛是限制全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)效果提升的主要原因。靜脈芬太尼鎮(zhèn)痛為臨床常用方法，但效果并不理想。郭小文等[1]在一項研究中指出全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用超聲引導(dǎo)下持續(xù)髂筋膜阻滯可取得良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，這為改革髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛方案提供可能。該次研究以2017年1月—2018年12月該院收治的60例患者為研究對象，基于臨床實踐，對比自控鎮(zhèn)痛、超聲引導(dǎo)下持續(xù)髂筋膜阻滯鎮(zhèn)痛效果，以期為臨床鎮(zhèn)痛方案的選擇提供科學(xué)的參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次納入60例研究對象，均在該院骨科接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。以隨機(jī)數(shù)表法分為研究1組、研究兩組，各30例。研究1組：男17例、女13例；年齡51～77 歲，平均年齡（61.32±6.93）歲；ASA 分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級11例。研究2組：男16例、女14例；年齡54～78 歲，平均年齡（62.04±6.85）歲；ASA 分級：Ⅰ級21例，Ⅱ級9例。兩組上述基線數(shù)據(jù)較相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療；②病例資料完整；③溝通、理解能力正常，愿意配合研究；④患者、家屬均知情，自愿參與，閱讀、簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有重要臟器功能障礙疾病；②有凝血功能障礙或其他手術(shù)禁忌證；③排斥研究[2]。

1.3 方法

兩組患者均于腰硬聯(lián)合麻醉下行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，于髖關(guān)節(jié)后外側(cè)做手術(shù)切口，全面探查關(guān)節(jié)囊并行切開處理，保證髖關(guān)節(jié)完全暴露，按照斜行方式截取股骨頭，使用髖臼銼對髖臼軟骨表面做銼平處理，至可見滲血為止，選取大小合適的髖臼、股骨頭假體植入相應(yīng)位置，并調(diào)整植入位置，保證髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)、功能均能有效恢復(fù)，保證髖關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)至正常水平后，以生理鹽水徹底沖洗傷口，逐層縫合手術(shù)切口。分別采用不同術(shù)后鎮(zhèn)痛方案。

研究1組：術(shù)后予以靜脈芬太尼鎮(zhèn)痛。連接自控鎮(zhèn)痛泵，取注射用枸櫞酸芬太尼注射液 （國藥準(zhǔn)字H20003688，規(guī)格：10 mL：0.5 mg）。 2 支加入 120 mL生理鹽水（NS），保證負(fù)荷芬太尼0.05 mg，首次用藥劑量20 mL。背景劑量設(shè)置為2 mL/h，自控鎮(zhèn)痛1 mL/次，鎖定30 min。

研究2組：術(shù)后予以超聲引導(dǎo)下持續(xù)髂筋膜阻滯鎮(zhèn)痛?；颊弑３盅雠P位，患肢向外伸張、外旋15°。應(yīng)用指南針推車式超聲引導(dǎo)，部位設(shè)置為股神經(jīng)模式，在超聲引導(dǎo)下行髂筋膜阻滯鎮(zhèn)痛。具體方法為：皮膚消毒，將超聲探頭放置于可以顯示股動脈和髂腰肌以及髂筋膜的位置。探頭向外側(cè)移動直到看見縫匠肌，取16 G穿刺針行穿刺處理，在大腿外側(cè)向內(nèi)進(jìn)針，當(dāng)針穿破筋膜時，可能會有突破感，此時超聲下可能看見筋膜折斷?；匚鼰o血后注入少許NS，觀察擴(kuò)散狀況，如NS于髂筋膜與髂腰肌之間發(fā)生擴(kuò)散，則注入20 mL濃度0.25%羅哌卡因 （國藥準(zhǔn)字H20052716，規(guī)格 10 mL：75 mg），并以“水分離”技術(shù)對髂筋膜周圍間隙做擴(kuò)大處理，放置硬膜帶導(dǎo)管，再次注入NS，觀察擴(kuò)散狀況，如仍于髂筋膜周圍發(fā)生擴(kuò)散，則立即固定導(dǎo)管，若未于髂筋膜周圍發(fā)生擴(kuò)散，則調(diào)整導(dǎo)管位置，至滿意位置為止。并連接鎮(zhèn)痛泵，予以羅哌卡因自控鎮(zhèn)痛，背景劑量設(shè)置為2 mL/h，自控鎮(zhèn)痛3 mL/次，鎖定30 min。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者不同時刻疼痛視覺模擬（VAS）評分、不同時刻肌力評級，并統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率情況，綜合評價鎮(zhèn)痛效果。

分別于術(shù)后 6 h、12 h、24 h、48 h 評估患者的疼痛 VAS[3]評分，0～10分，評分越高，疼痛越重。

分別于術(shù)后 6 h、12 h、24 h、48 h 評估患者的肌力情況，并予以分級：0級：肌肉完全麻醉；1級：肌肉能夠輕微收縮；2級：肢體可在床上平移；3級：肢體能夠有效抬離床面；4級：肢體可做對抗外界阻力運(yùn)動；5級：肌力完全恢復(fù)正常，能夠自如運(yùn)動[4]。

1.5 統(tǒng)計方法

使用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。其中計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時刻兩組患者VAS評分對比

術(shù)后 6 h、12 h、24 h、48 h，研究 2 組患者 VAS 評分均低于研究1組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同時刻兩組患者VAS評分對比[（±s）,分]

表1 不同時刻兩組患者VAS評分對比[（±s）,分]

組別 6 h 1 2 h 2 4 h 4 8 h研究 1組（n=3 0）研究 2組（n=3 0）t值P值5.9 4±1.0 3 2.9 7±0.8 2 9.4 4 4＜0.0 0 1 5.8 1±0.9 7 2.8 5±0.6 1 1 4.1 4 9＜0.0 0 1 5.6 2±0.9 3 2.4 4±0.5 9 1 5.8 1 5＜0.0 0 1 4.9 8±0.8 7 2.3 6±0.6 1 1 2.4 7 5＜0.0 0 1

2.2 不同時刻肌力評級對比

術(shù)后 6 h、12 h、24 h、48 h，研究 2 組患者肌力評級與研究1組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 不同時刻兩組患者肌力評級對比[（±s）,級]

表2 不同時刻兩組患者肌力評級對比[（±s）,級]

組別 6 h 1 2 h 2 4 h 4 8 h研究 1組（n=3 0）研究2組（n=3 0）t值P值1.7 9±0.2 5 1.8 1±0.2 3 0.4 8 9 0.6 2 6 2.3 8±0.2 7 2.4 1±0.2 2 0.4 7 2 0.6 3 9 2.8 6±0.2 6 2.8 8±0.2 7 0.2 9 2 0.7 7 1 3.3 9±0.2 3 3.4 2±0.2 8 0.4 5 3 0.6 5 2

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況對比

研究2組頭暈、胃腸道反應(yīng)、皮膚瘙癢發(fā)生率均低于研究1組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者其他并發(fā)癥發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。所有患者的并發(fā)癥均于停止用藥后1～7 d自動消失，未對康復(fù)造成嚴(yán)重不良影響。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n(%)]

3 討論

髖關(guān)節(jié)疾病為骨科常見病，患者伴有關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙等癥狀，影響患者的正常工作、生活及心理健康[5]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)障礙疾病的主要手段，應(yīng)用效果良好，但手術(shù)創(chuàng)傷嚴(yán)重，疼痛明顯，采取有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法可改善疼痛，優(yōu)化手術(shù)效果[6]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛問題，一直是學(xué)界關(guān)注的熱點。以往多采用靜脈鎮(zhèn)痛，其優(yōu)勢在于操作簡單、適用范圍廣泛、不會對肌力造成影響。但鎮(zhèn)痛效果并不十分理想，并發(fā)癥發(fā)生率高。該次研究中研究1組患者于術(shù)后應(yīng)用芬太尼鎮(zhèn)痛，雖然患者肌力狀況良好，但疼痛改善效果差，術(shù)后 6 h、12 h、24 h、48 h VAS評分均≥3分；且各種并發(fā)癥發(fā)生率較高，頭暈、胃腸道反應(yīng)、皮膚瘙癢發(fā)生率分別達(dá)到16.67%、13.33%、20.00%。上述研究結(jié)果證實傳統(tǒng)靜脈麻醉鎮(zhèn)痛效果有待于提升，并發(fā)癥發(fā)生率高，鎮(zhèn)痛效果及安全性均有待于提升，改革鎮(zhèn)痛方案十分必要。

超聲引導(dǎo)下持續(xù)髂筋膜阻滯，為新型局部麻醉方法，是于髂筋膜、底層髂肌之間注入麻醉藥物，使麻醉藥物進(jìn)入股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)平面，阻滯疼痛傳導(dǎo)，達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。超聲引導(dǎo)下持續(xù)髂筋膜阻滯在下肢手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用較多，具有快速鎮(zhèn)痛優(yōu)勢，且藥物直接作用于神經(jīng)，能夠在強(qiáng)化鎮(zhèn)痛效果同時，避免全身用藥鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)。吳茜等人[7]將其應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛當(dāng)中，鎮(zhèn)痛效果明顯提升，各觀察時間的疼痛評分顯著降低。張紅芹等人[8]以40例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為例分析了超聲引導(dǎo)下持續(xù)髂筋膜阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用效果，在研究中將此種鎮(zhèn)痛方式（A組）與靜脈鎮(zhèn)痛（B組）進(jìn)行對比，研究結(jié)果是顯示，A組術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h 的 VAS 評分（2.9±1.6）分、（2.8±1.6）分、（2.7±1.1、2.3±1.1）分均低于 B 組（5.3±1.3）分、（5.2±1.2）分、（5.2±1.3）分、（4.4±1.6）分（P＜0.05）；A 組 6 h、12 h、24 h、48 h 肌力分級（1.3±0.2）級、（2.2±0.3）級、（2.9±0.4）級、（3.4±0.6）級與 B 組（1.2±0.4）級、（2.3±0.3）級、（2.8±0.4） 級、（3.3±0.5） 級， 對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；A組頭暈、胃腸道反應(yīng)、皮膚瘙癢并發(fā)癥發(fā)生率0.00%、0.00%、5.00%顯著低于B組的10.00%、10.00%、20.00%（P＜0.05）， 證實超聲引導(dǎo)下持續(xù)髂筋膜阻滯更有助于提升全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且安全可靠。該次研究在以往研究基礎(chǔ)上，綜合比較超聲引導(dǎo)下持續(xù)髂筋膜阻滯、靜脈鎮(zhèn)痛患者VAS評分、肌力情況、不良反應(yīng)發(fā)生情況，以綜合評價超聲引導(dǎo)下持續(xù)髂筋膜阻滯的應(yīng)用價值。研究結(jié)果顯示，研究2組髂筋膜阻滯鎮(zhèn)痛后各時間點的VAS評分均＜3分低于研究1組，并發(fā)癥發(fā)生率（頭暈、胃腸道反應(yīng)、皮膚瘙癢發(fā)生率分別為0.00%、0.00%、3.33%）低于研究1組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而肌力評級情況與研究1組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與以往研究結(jié)果一致，表明超聲引導(dǎo)下持續(xù)髂筋膜阻滯能夠在不影響患者肌力的同時，提升鎮(zhèn)痛效果、減少不良反應(yīng)，具有良好應(yīng)用價值。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下連續(xù)髂筋膜滯鎮(zhèn)痛應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，能夠有效緩解患者疼痛，降低患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，且不會對肌力造成不良影響，效果及安全性俱佳。故應(yīng)在臨床中推廣應(yīng)用。