改良DECAF評分、DECAF評分、CAPS評分及APACHEⅡ評分對慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭患者預后的預測價值對比分析

劉建軍

如皋港人民醫(yī)院內(nèi)科，江蘇如皋 226532

慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者極易發(fā)生呼吸衰竭，而合并呼吸衰竭的此類患者正是各級醫(yī)院內(nèi)科的主要危重癥，嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率均很高，因此及時準確地對患者病情和預后進行評估，對于臨床醫(yī)師采取有效的治療措施來改善患者預后、減少死亡的發(fā)生至關重要。有關危重病病情嚴重程度評估模型在AECOPD患者預后預測方面應用越來越多，也是近年來研究的一個主要方向[1]。急性生理學與慢性健康狀況評分（APACHE）Ⅱ評分和COPD生理評分（CAPS）是臨床常用的評估呼吸衰竭病情的方法，二者在AECOPD患者病情預后的評估中有重要意義。DECAF評分是由Steer學者提出的一種專門針對AECOPD患者設計的包含5個相關性最強的評分系統(tǒng)，其指標收集少，臨床適用性強，在AECOPD患者病死率的預測方面被認為有較好的應用前景。改良DECAF評分系統(tǒng)是由Zidan等人對DECAF評分進行改良而提出的一種評分系統(tǒng)，其被指出相比DECAF評分具有更高的優(yōu)越性[2]。評分系統(tǒng)不能生搬硬套，需要通過進一步的臨床研究來證實其具體臨床應用價值，因此該研究則以2015年6月—2018年9月在該院接受治療的AECOPD合并呼吸衰竭患者作為研究對象，對改良DECAF評分、DECAF評分、CAPS評分及APACHEⅡ評分對慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭患者預后的預測價值進行比較，從而為此類患者預后評估的臨床工作提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院接受治療的106例AECOPD合并急性呼吸衰竭患者作為研究對象，對其應用回顧性研究，所有患者符合AECOPD合并呼吸衰竭的診斷標準，排除數(shù)據(jù)缺失、放棄治療、自動出院等的病例。根據(jù)患者觀察終點（入院后28 d）患者的存活和死亡情況將其分為存活組（73例）和死亡組（33例）。存活組患者中男 44例，女 29例；年齡 53～85歲，平均（64.8±7.3）歲；COPD 平均病程（5.56±1.03）年；基礎疾?。焊哐獕?7例，糖尿病28例，冠心病24例。死亡組患者中男 18 例，女 15 例；年齡 55～85 歲，平均（65.7±8.1）歲；COPD 平均病程（5.73±1.16）年；基礎疾?。焊哐獕?例，糖尿病10例，冠心病7例。兩組患者年齡、性別、COPD病程、基礎疾病等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

入院后兩組患者抽取動脈血2 mL測定動脈血氣（不吸氧條件下），檢測 pH 值、氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）。之后給予患者積極治療，包括抗感染、補液、解痙平喘、機械通氣、鼻導管吸氧等，治療6 h后重復測量動脈血氣。

以改良DECAF評分、DECAF評分、CAPS評分及APACHEⅡ評分4種評分系統(tǒng)中包含的項目為依據(jù)，收集所有患者的一般資料，具體包括姓名、性別、年齡、基礎疾病、主要診斷、意識水平、生命體征、有創(chuàng)和無創(chuàng)通氣情況及相關實驗室檢查項目等。在進入ICU24 h內(nèi)歲所有患者應用4種評分為系統(tǒng)進行評分，比較兩組患者的各項評分。由經(jīng)過培訓的專人負責評分，評分者事先不知道患者的轉歸情況，避免發(fā)生觀察者偏倚。APACHEⅡ評分參考2005年Zimmerman等人提出的修改版本的項目和標準[3]，CAPS評分參考英國Wildman等人2007年提出的專門針對支氣管哮喘和COPD的項目和標準[4]，DECAF參考Steer通過Logistic回歸分析提出的包含呼吸困難、肺實質病變、嗜酸性粒細胞減少、房顫、酸中毒5個變量的評分系統(tǒng)，改良DECAF評分參考2015年Zidan等人改良后的項目和標準[2]。

1.3 統(tǒng)計方法

應用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件和MedCale 15.0軟件進行該研究數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學分析，采用均數(shù)±標準差（±s）描述計量資料，組間比較行t檢驗；用率（%）表示計量資料，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。各種評分系統(tǒng)預測效能的評價和分析應用受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）進行比較，AUC超過0.9表示預測能力極好，AUC0.7～0.9表示較好，0.5～0.7表示較低。

2 結果

2.1 存活組與死亡組患者治療前后動脈血氣指標比較

治療前存活組患者PaO2、PaCO2與存活組患者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中死亡組PaO2顯著低于存活組，PaCO2顯著高于存活組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組pH值比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；死亡組患者治療前后動脈血氣指標比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），存活組患者pH值、PaO2顯著高于治療前，PaCO2顯著低于治療前，且兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 存活組與死亡組患者治療前后動脈血氣指標比較（±s）

表1 存活組與死亡組患者治療前后動脈血氣指標比較（±s）

注：同組治療前后比較，*P＜0.05

存活組（n=7 3）死亡組（n=3 3）t值P值組別7.2 5±0.1 2 7.2 1±0.1 3 1.5 4 8 0.1 2 5(7.4 1±0.1 6)*7.2 5±0.1 4 4.9 4 9 0.0 0 0 4 8±1 2 4 2±1 0 2.5 0 4 0.0 1 4(8 4±1 6)*4 8±1 5 1 0.9 3 2 0.0 0 0 7 2±2 0 8 1±1 8 2.2 1 1 0.0 2 9(4 3±1 2)*7 5±1 8 1 0.8 0 4 0.0 0 0 p H值治療前 治療后P a O 2（m m H g）治療前 治療后P a C O 2（m m H g）治療前 治療后

2.2 存活組與死亡組患者4種評分系統(tǒng)評分比較

死亡組患者的改良DECAF評分、DECAF評分、CAPS評分及APACHEⅡ評分較存活組均顯著升高，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 存活組與死亡組患者4種評分系統(tǒng)評分比較[（±s），分）]

表2 存活組與死亡組患者4種評分系統(tǒng)評分比較[（±s），分）]

組別 改良D E C A F評分 D E C A F評分 C A P S評分 A P A C H EⅡ評分存活組（n=7 3）死亡組（n=3 3）t值P值1.9 3±0.8 4 3.6 1±1.5 9 8.0 8 2 0.0 0 0 1.9 3±0.7 9 3.6 4±1.7 0 7.7 9 3 0.0 0 0 2 0.8 4±6.6 4 2 8.1 2±6.5 3 7.4 7 7 0.0 0 0 1 8.3 3±3.2 7 2 4.5 1±6.2 0 7.6 2 6 0.0 0 0

2.3 4種評分系統(tǒng)預測AECOPD合并呼吸衰竭患者死亡的ROC曲線分析

ROC曲線分析結果顯示，改良DECAF評分、DECAF評分、CAPS評分及APACHEⅡ評分預測患者預后的曲線下面積 （AUC）分別為0.782（95%CI：0.714 ～0.842），0.760 （95%CI：0.695 ～0.827），0.697（95%CI：0.624～0.759），0.718 （95%CI：0.650～0.781），比較AUC結果顯示改良DECAF預測患者預后AUC顯著高于CAPS評分和APACHEⅡ評分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），DECAF評分也顯著高于CAPS評分和 APACHEⅡ評分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），改良DECAF評分與DECAF評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 3。

表3 4種評分系統(tǒng)預測AECOPD合并呼吸衰竭患者死亡的ROC曲線分析

3 討論

呼吸衰竭是排除原發(fā)于心搏出量降低、心內(nèi)解剖分流等因素后，由多種原因引起的換氣或/和肺通氣功能嚴重障礙，使得靜息狀態(tài)下的氣體交換不足，導致患者伴隨出現(xiàn)高碳酸血癥或/和低氧血癥。呼吸衰竭根據(jù)PaO2和PaCO2可分為兩種類型，其中Ⅰ型呼吸衰竭為PaO2低于60 mmHg，Ⅱ型同時合并PaCO2超過50 mmHg，AECOPD是引起Ⅱ型呼吸衰竭最常見的病因[5-6]。

動脈血氣分析指標，包括pH值、血氧分壓二氧化碳分壓都是影響AECOPD合并呼吸衰竭患者的預后因素。血pH值降低至7.25及以下，PaCO2升高至90 mmHg以上都會影響患者預后。PaO2參考范圍為95～100 mmHg，其可反映出缺氧程度和心肺功能[7]。該研究比較了存活組和死亡組患者治療前后pH值、PaO2和PaCO2指標變化情況，結果顯示，治療后兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且存活組患者治療前后動脈血氣指標均有顯著改善，但死亡組動脈血氣指標治療前后改善不明顯。這說明治療前死亡組患者的酸中毒、呼吸衰竭程度相比存活組患者更為嚴重，且治療并未對其進行有效糾正。

APACHEⅡ評分是目前國內(nèi)外應用最為廣泛的一種ICU患者病情和預后評估模型，其可對患者的血流動力學、血氣分析、昏迷情況等指標進行評估，從而對患者病情嚴重程度和病情發(fā)展進行判斷和預測，并根據(jù)評分結果對治療方案的確定和調(diào)整進行指導，從而達到改善患者預后的目的。但因為該評分系統(tǒng)不具有不同疾病類型的特異性，而且收集指標較多，因此在不同疾病中其預測效能相對不高。CAPS是英國學者于2007年提出的一種針對支氣管哮喘和COPD的評分系統(tǒng)，其選擇的指標共計8分，包括平均動脈壓、心率、肌酐、尿素氮、血清鈉、pH值、白細胞、白蛋白等。臨床研究[8]顯示，CAPS評分系統(tǒng)在AECOPD患者預后的判斷中具有較高的價值，相比APACHEⅡ評分系統(tǒng)其預測效能更優(yōu)。DECAF評分系統(tǒng)是由Steer提出的僅包括5個相關性最強的變量的評分系統(tǒng)，相比APACHEⅡ評分和CAPS評分，其應用更加簡便，而且有學者[9]研究指出，其在預測AECOPD患者病死率方面的價值相比APACHEⅡ評分和CAPS更高。2015年Zidan等對DECAF評分系統(tǒng)中的房顫項目進行了更換，用上一年患者入院頻率≥2次進行代替，研究顯示，相比DECAF，改良后的DECAF評分預測病死率的AUC更高，可達到0.874，比較差異有統(tǒng)計學意義。

該研究結果顯示，ROC曲線分析顯示改良DECAF預測患者預后AUC顯著高于CAPS評分和APACHEⅡ評分 （0.782 vs 0.697，0.782 vs 0.718，P＜0.05），DECAF評分也顯著高于 CAPS評分和 APACHEⅡ評 分 （0.760 vs 0.697，0.760 vs 0.718，P＜0.05），改良DECAF評分與DECAF評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。提示改良DECAF評分和DECAF評分預測AECOPD合并呼吸衰竭患者病死率的價值較CAPS評分和APACHEⅡ評分更高，徐苗苗等人[10]研究中通過ROC曲線分析DECAF預測AECOPD院內(nèi)死亡的 AUC為 0.95（95%CI為 0.92～0.98），也是評價患者預后總體效能最高的評分系統(tǒng)，這與該研究結論一致，但改良DECAF和DECAF評分預測效能比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），分析原因可能與研究樣本量和回顧性研究類型有關，因此仍需擴大樣本量，采用前瞻性研究類型進行進一步的分析驗證。

綜上所述，相比較CAPS評分及APACHEⅡ評分，改良DECAF評分和DECAF評分在評價AECOPD合并呼吸衰竭患者預后中的預測效能更好，而且其應用簡單快捷，有較高的臨床應用價值。