為啥肺癌不能“換肺”——訪上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院胸外科學(xué)科帶頭人趙珩教授

特約記者 趙非一

39歲的安徽某億萬(wàn)富豪，2008年4月被查出肺癌晚期。家屬為了挽救他，曾拎著百萬(wàn)元現(xiàn)金到醫(yī)院，要求醫(yī)護(hù)人員給患者換肺，患者自己也甘當(dāng)小白鼠?？上Х我浦仓委煼伟](méi)有任何依據(jù)，醫(yī)院拒絕了他的請(qǐng)求，為他采取了其他治療方案。

得了肝癌可以通過(guò)“肝移植”手術(shù)進(jìn)行治療，那么得了肺癌為什么不能通過(guò)“換肺”治療呢？帶著患者們的困惑，記者請(qǐng)教了上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院胸外科學(xué)科帶頭人、胸外科名譽(yù)主任趙珩教授，請(qǐng)他為我們?cè)敿?xì)介紹肺移植的相關(guān)話題。

肺癌患者不在肺移植受體之列

采訪中，趙珩教授首先向我們介紹了讓他記憶猶新的一個(gè)患者——?jiǎng)⑴俊?年前，由于雙肺非特異性纖維化，肺功能衰竭，劉女士在胸科醫(yī)院接受了雙肺移植手術(shù)。雙肺移植后，她從一個(gè)24小時(shí)離不開(kāi)吸氧、無(wú)法離床活動(dòng)的患者重新變成一個(gè)活動(dòng)自如的人。然而，同種異體肺產(chǎn)生的慢性排斥反應(yīng)讓她再次陷入夢(mèng)魘，直到在胸科醫(yī)院再次進(jìn)行左肺移植后，劉女士才重新看見(jiàn)曙光。

借著劉女士的病例，趙珩教授告訴我們，肺移植受體的一般指征為：終末性良性肺疾病功能嚴(yán)重受損、內(nèi)科藥物和一般外科手術(shù)治療無(wú)效、日?；顒?dòng)嚴(yán)重受限、預(yù)期壽命只有1～2年、沒(méi)有其他重要臟器功能衰竭。主要包括慢性阻塞性肺疾病、特發(fā)性肺纖維化、肺囊性纖維化、特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等。一般肺癌患者不建議行肺移植手術(shù)，因?yàn)橐浦残g(shù)后的抗排異治療會(huì)促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)，只有在一些特殊情況下可以考慮肺移植，例如：患有肺泡細(xì)胞癌，并且已經(jīng)彌漫性肺內(nèi)播撒、內(nèi)科治療無(wú)效的患者。

作為空腔臟器，肺移植難度很大

都是重要的內(nèi)在器官，肝移植、腎移植我們聽(tīng)得很多，但是肺移植卻聽(tīng)得很少，就連新聞里也很少提及。這其中并非沒(méi)有道理?！耙?yàn)橄啾容^腎臟和肝臟移植，雖然同是器官移植，肺移植顯得更加艱難。”趙珩教授解釋說(shuō)，肺并非如肝臟、腎臟是一個(gè)實(shí)質(zhì)性的器官，它是一個(gè)空腔臟器，與外界相通，所以很難保持無(wú)菌狀態(tài)。“此外，供體稀缺也是肺移植開(kāi)展的難點(diǎn)。尤其是所謂的‘邊緣供體’讓醫(yī)生們往往很糾結(jié)，比如一位腦死亡患者靠呼吸機(jī)支撐數(shù)日，肺部已經(jīng)開(kāi)始感染，那么究竟是否能作為供體就需要考量了。”

除了上述提到的原因，就算是可以接受肺移植手術(shù)，手術(shù)過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)也充滿挑戰(zhàn)。“首先是‘取肺’，即把肺從供體上摘下。在離體過(guò)程中，我們要為肺部灌注P-LPD（離體灌注液），把肺中的血液灌洗干凈。實(shí)踐證實(shí)，肺離開(kāi)供體后冷缺血時(shí)間不超過(guò)8小時(shí)進(jìn)行移植（一般6小時(shí)）基本安全。接下來(lái)，就要‘量身訂肺’了，即根據(jù)受體的體型修剪供肺的尺寸。修剪完成后，進(jìn)行心臟肺部血管的縫合，讓它恢復(fù)供血，這樣一來(lái)，肺就‘活’了。術(shù)后，還要時(shí)刻警惕出現(xiàn)排斥反應(yīng)?！?/p>

趙珩上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院胸外科學(xué)科帶頭人、胸外科名譽(yù)主任、氣管亞?？泼u(yù)主任，主任醫(yī)師，教授、博士生導(dǎo)師。兼任上海市胸科醫(yī)院肺癌研究所氣管研究室主任、衛(wèi)生部臨床路徑（胸外科）審核專家委員會(huì)專家等職。擅長(zhǎng)氣管疾病、肺癌、食管癌、縱膈腫瘤等胸外科常見(jiàn)疾病的外科治療，尤其擅長(zhǎng)氣管、隆突、中央型肺癌等高難度胸外科手術(shù)及胸壁缺損的重建手術(shù)，國(guó)內(nèi)首次進(jìn)行同種異體氣管移植治療長(zhǎng)段氣管缺損手術(shù)。

術(shù)后急、慢性排斥反應(yīng)讓人揪心

趙珩教授告訴我們，器官移植手術(shù)中，只要是外來(lái)器官移植，患者體內(nèi)或多或少的都會(huì)發(fā)生免疫排斥反應(yīng)。排斥反應(yīng)就是指人體對(duì)于移植到體內(nèi)的異體組織或器官，產(chǎn)生一種攻擊、破壞和清除的免疫學(xué)反應(yīng)。肺移植的排斥反應(yīng)通常包括急性排斥反應(yīng)和慢性排斥反應(yīng)兩種，通常在術(shù)后前3個(gè)月至少會(huì)有3次急性排斥反應(yīng)，而慢性排斥反應(yīng)是大部分患者都會(huì)存在。輕度的慢性排斥反應(yīng)對(duì)患者生活不會(huì)有任何傷害，而重度的就需要再次進(jìn)行肺移植。

急性、慢性排斥反應(yīng)主要從以下幾方面進(jìn)行區(qū)分：起病特點(diǎn)方面，急性排斥反應(yīng)是術(shù)后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生，慢性排斥反應(yīng)是時(shí)間長(zhǎng)了才會(huì)有；病理學(xué)上，二者免疫細(xì)胞的攻擊強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間不同；急慢性排斥反應(yīng)的診斷主要是靠肺的活體組織檢查來(lái)進(jìn)行，同時(shí)可以輔助臨床的肺功能監(jiān)測(cè)來(lái)完成。對(duì)于急性排斥反應(yīng)，主要進(jìn)行常規(guī)維持治療（常用藥有環(huán)孢素、激素等）和沖擊治療（對(duì)確定的或高度懷疑的急性反應(yīng)進(jìn)行激素的沖擊治療）；對(duì)于慢性排斥反應(yīng)的治療主要是通過(guò)加大免疫抑制劑來(lái)完成。急性的排斥反應(yīng)，在經(jīng)過(guò)一系列抗排斥的藥物治療后會(huì)很快好轉(zhuǎn)，而慢性的排斥反應(yīng)則是終生性的。

“肺移植后，1年生存率可達(dá)到70%～80%左右，3年生存率可達(dá)到60%～70%，5年生存率可以達(dá)到40%～50%。”

二度換肺，難度翻數(shù)倍

“慢性排斥反應(yīng)是國(guó)際上肺移植領(lǐng)域的難題，是影響肺移植患者手術(shù)后長(zhǎng)期生存的主要因素。當(dāng)重度慢性排異出現(xiàn)后，再次肺移植是首次移植肺衰竭后唯一有效的治療手段。而再次肺移植，難度可想而知?！壁w珩教授如是說(shuō)。與首次肺移植手術(shù)相比，再次肺移植由于胸膜腔嚴(yán)重粘連、肺門結(jié)構(gòu)難以辨認(rèn)且解剖位置可能存在變化等因素，手術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)都高出數(shù)倍。據(jù)了解，目前國(guó)際上再次肺移植患者占所有肺移植患者的比例僅為5%，國(guó)內(nèi)再次肺移植的病例也極少。

而之所以劉女士的病例會(huì)讓趙珩教授記憶猶新，就是因?yàn)樗嵌畏我浦驳幕颊?。?dāng)時(shí)，為了劉女士的病情，胸科醫(yī)院胸外科、麻醉科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室等組成的手術(shù)核心團(tuán)隊(duì)經(jīng)歷了無(wú)數(shù)次的病例討論、不斷優(yōu)化手術(shù)方案，這才打贏了這場(chǎng)高難度的“二次換肺”之戰(zhàn)?！皠⑴慷螕Q肺是左肺再移植。由于其胸膜腔出現(xiàn)嚴(yán)重粘連，所以擺在手術(shù)團(tuán)隊(duì)面前的難題是：將肺靜脈、肺動(dòng)脈和支氣管這些血管完整地游離，把患者體內(nèi)原來(lái)的左肺組織按照解剖要求完整切除。”趙珩教授介紹，在反復(fù)嘗試不能順利游離出肺動(dòng)脈后，離斷支氣管，沿著支氣管壁解剖左肺動(dòng)脈主干。隨著患者的支氣管與供體的支氣管吻合，手術(shù)團(tuán)隊(duì)最終成功地將健康的左肺植入劉女士的胸腔。

“我們期待著肺移植將不再是一個(gè)救命選題，而是一個(gè)普通的臨床救助選擇。當(dāng)然，這除了外界環(huán)境，即醫(yī)療制度完善、患者對(duì)肺移植認(rèn)識(shí)加強(qiáng)、我國(guó)器官捐獻(xiàn)移植事業(yè)的發(fā)展，技術(shù)更新也是十分必要的?！痹诓稍L的最后，趙珩教授如是表示。