基于PDCA 循環(huán)的SMS 安全保證流程構(gòu)建

□ 中國(guó)民航管理干部學(xué)院航空安全系 倪海云/ 文

在日常工作中，筆者發(fā)現(xiàn)許多一線單位對(duì)于SMS 中安全保證的概念存在疑惑，對(duì)于安全保證和質(zhì)量保證之間的差異和區(qū)別并不是十分清楚，因此在工作中常?；煜?。安全保證活動(dòng)是安全管理體系（SMS）的核心之一，是四大支柱之一（其他為安全政策和目標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)管理、安全促進(jìn)），航空服務(wù)提供商應(yīng)實(shí)施符合國(guó)際民航組織標(biāo)準(zhǔn)建議的做法和監(jiān)管。

安全保證包括組織的安排和系統(tǒng)的流程，持續(xù)監(jiān)測(cè)和記錄該組織的安全績(jī)效，以及對(duì)安全管理過(guò)程和做法的評(píng)價(jià)。安全保證是要證明組織安排和安全實(shí)施流程得到了適當(dāng)應(yīng)用，并且繼續(xù)成為實(shí)現(xiàn)其預(yù)定目標(biāo)的手段。安全保證應(yīng)該是必須的，而不是可有可無(wú)的。

國(guó)際民航組織一共前后公布了四版《安全管理手冊(cè)》，其中有關(guān)安全保證組件中的要素沒(méi)有進(jìn)行實(shí)質(zhì)性的改變。安全保證包括以下三個(gè)要素：一是安全績(jī)效監(jiān)控和測(cè)量，服務(wù)提供商須制定并維持核實(shí)本組織的安全績(jī)效與驗(yàn)證安全風(fēng)險(xiǎn)管制措施有效性的方法。二是變更管理，服務(wù)提供商須制定并維持一個(gè)正規(guī)程序，查明本組織內(nèi)對(duì)航空產(chǎn)品和服務(wù)相關(guān)安全風(fēng)險(xiǎn)可能產(chǎn)生變更所帶來(lái)的影響水平，以及識(shí)別和管理來(lái)自這些變更的安全風(fēng)險(xiǎn)。三是安全管理體系的持續(xù)改進(jìn)，服務(wù)提供商須監(jiān)控和評(píng)估安全管理體系過(guò)程的有效性，對(duì)于SMS 所有績(jī)效能夠推動(dòng)持續(xù)改進(jìn)。

根據(jù)國(guó)際民航組織第三版和第四版的《安全管理手冊(cè)》，安全保證更加強(qiáng)調(diào)了以下觀點(diǎn)，特別是與質(zhì)量保證之間的關(guān)系：

1. 安全保證通過(guò)不斷持續(xù)的流程來(lái)監(jiān)測(cè)其是否與國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)和國(guó)家規(guī)章相一致。而且，安全保證是指根據(jù)服務(wù)提供商的過(guò)程和活動(dòng)以判定SMS 是否在按照預(yù)期和要求運(yùn)行，此過(guò)程保證了SMS 是按照設(shè)計(jì)運(yùn)行并且是有效的。服務(wù)提供商持續(xù)監(jiān)測(cè)其內(nèi)部過(guò)程以及運(yùn)行環(huán)境，以發(fā)現(xiàn)可能產(chǎn)生新的安全風(fēng)險(xiǎn)，或?qū)ΜF(xiàn)有風(fēng)險(xiǎn)控制降低效力的變動(dòng)和偏離采取措施。這樣的變動(dòng)和偏離會(huì)再次進(jìn)入安全風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程中進(jìn)行解決。

2. 安全保證過(guò)程是對(duì)質(zhì)量保證的補(bǔ)充，兩者都需要進(jìn)行分析、記錄、審計(jì)和管理評(píng)審來(lái)保證某種績(jī)效準(zhǔn)則得以滿足。質(zhì)量保證一般強(qiáng)調(diào)組織的規(guī)章符合性，而安全保證特別監(jiān)測(cè)安全風(fēng)險(xiǎn)控制措施的有效性。安全保證和質(zhì)量保證間的互補(bǔ)關(guān)系使得某些支撐過(guò)程得以進(jìn)行整合。這種整合可以幫助服務(wù)提供商在安全、質(zhì)量和商業(yè)目標(biāo)方面建立起協(xié)同效應(yīng)。

3. 安全保證活動(dòng)應(yīng)當(dāng)包括：根據(jù)所發(fā)現(xiàn)的對(duì)安全有潛在影響的系統(tǒng)缺陷采取和實(shí)施相應(yīng)的糾正措施。

相比之下，質(zhì)量保證（QA）是一種審計(jì)流程，所有活動(dòng)都應(yīng)按照所適用的要求、標(biāo)準(zhǔn)和程序進(jìn)行。它應(yīng)由一個(gè)完全獨(dú)立于行政管理的單位實(shí)施，應(yīng)該有適當(dāng)?shù)氖侄?，確保對(duì)于所有發(fā)現(xiàn)結(jié)果的回應(yīng)是得到監(jiān)測(cè)和記錄的。比如根據(jù)國(guó)際民航組織附件6，第一部分 “飛機(jī)運(yùn)行”，飛機(jī)維修機(jī)構(gòu)應(yīng)保證良好的維修程序和實(shí)踐，滿足監(jiān)管要求，通過(guò)建立獨(dú)立的質(zhì)量保證體系監(jiān)測(cè)程序的符合性，以及充分性，或通過(guò)提供監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，以確保所有的機(jī)務(wù)維護(hù)得到正確執(zhí)行。在航空公司業(yè)中，執(zhí)行和運(yùn)作一項(xiàng)質(zhì)量保證方案通常是質(zhì)量經(jīng)理（不是安全總監(jiān)）的首要責(zé)任。

安全保證從根本上說(shuō)是一個(gè)監(jiān)測(cè)和反饋的系統(tǒng)，使用許多評(píng)估工具對(duì)運(yùn)行系統(tǒng)和過(guò)程的安全績(jī)效提供保證，從而為整個(gè)管理團(tuán)隊(duì)提供信心。安全保證過(guò)程反映出了質(zhì)量保證，但重點(diǎn)是放在危險(xiǎn)源辨識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和適當(dāng)?shù)木徑獯胧╊I(lǐng)域。特別是安全風(fēng)險(xiǎn)管理需要安全績(jī)效的輸入，以完成安全管理周期和對(duì)受影響的系統(tǒng)進(jìn)行必要的更改。

安全保證通常使用兩種方法之一實(shí)施：順序或并行。如果服務(wù)提供商發(fā)起一個(gè)新的過(guò)程或修改某一運(yùn)行程序，將要積極主動(dòng)地使用安全風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程，來(lái)識(shí)別出潛在危險(xiǎn)源，記錄緩解策略或控制措施以管理相關(guān)聯(lián)的風(fēng)險(xiǎn)，并獲得適當(dāng)管理層批準(zhǔn)已預(yù)測(cè)到的剩余（或衍生）風(fēng)險(xiǎn)。在這種情況下，安全保證職能在此時(shí)接管（順序），以確保安全風(fēng)險(xiǎn)控制預(yù)期實(shí)施，并繼續(xù)實(shí)現(xiàn)其預(yù)定的目標(biāo)。在變更管理的生命周期中，安全保證給一線管理人員定期提供反饋，包括風(fēng)險(xiǎn)控制措施的有效性以及系統(tǒng)的整體健康狀況。

表1：PDCA 模型詳解表

同樣，安全保證也被 “并行” 實(shí)施，即同時(shí)與安全風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程一起實(shí)施。每個(gè)職能領(lǐng)域通常每年或定期接收有關(guān)運(yùn)行過(guò)程和程序整體健康的審計(jì)。企業(yè)構(gòu)造檢查單來(lái)識(shí)別出運(yùn)行程序的偏離，以及一線人員所忽略的工作場(chǎng)所危險(xiǎn)源。審計(jì)人員必須接受訓(xùn)練成為安全和人的因素專家，以從這種獨(dú)立的運(yùn)行評(píng)估（審計(jì)）中獲取最多的信息。

安全保證實(shí)質(zhì)上是反饋控制機(jī)制

“安全保證” 是航空企事業(yè)單位安全管理體系對(duì)運(yùn)行過(guò)程實(shí)施閉環(huán)管理的重要的反饋控制機(jī)制。在風(fēng)險(xiǎn)控制措施確定后，安全保證發(fā)揮作用，可以運(yùn)用質(zhì)量保證技術(shù)（包括內(nèi)部和外部審核和評(píng)估）判斷已制定的風(fēng)險(xiǎn)控制措施是否在航空企事業(yè)單位的運(yùn)行中得到有效落實(shí)，確保風(fēng)險(xiǎn)控制過(guò)程與相應(yīng)運(yùn)行安全管理要求持續(xù)符合，并確保風(fēng)險(xiǎn)始終處于已制定的可接受范圍內(nèi)；測(cè)量風(fēng)險(xiǎn)控制措施的有效性；識(shí)別潛在的或新的危險(xiǎn)源。簡(jiǎn)而言之，“安全保證” 過(guò)程能夠確保安全管理體系閉環(huán)管理（PDCA）得以有效落實(shí)。

“安全保證” 作為安全管理體系SMS 的核心功能之一，其目標(biāo)就是實(shí)現(xiàn)航空企事業(yè)單位運(yùn)行安全的閉環(huán)管理。安全保證由信息獲取、信息分析、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、安全績(jī)效管理、預(yù)防和糾正措施等環(huán)節(jié)組成，每個(gè)環(huán)節(jié)均是實(shí)現(xiàn) “安全保證” 功能的必要環(huán)節(jié)，必須嚴(yán)格按照各個(gè)環(huán)節(jié)的方法和標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施操作，才能實(shí)現(xiàn) “安全保證” 的功能，達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。

對(duì)一個(gè)系統(tǒng)而言，是否能夠?qū)崿F(xiàn)閉環(huán)管理關(guān)鍵在于系統(tǒng)中是否包含著 “反饋機(jī)制”，這個(gè)反饋機(jī)制的重要作用是真實(shí)地探測(cè)到系統(tǒng)的實(shí)際運(yùn)行狀態(tài)，并加以分析，將分析結(jié)果與系統(tǒng)運(yùn)行目標(biāo)比較，以判斷這個(gè)系統(tǒng)是否按照預(yù)期的目標(biāo)實(shí)施運(yùn)行。如果出現(xiàn)相對(duì)于預(yù)期目標(biāo)的偏差，就需要及時(shí)采取措施予以糾正，以確保這個(gè)系統(tǒng)始終按照預(yù)期目標(biāo)實(shí)施運(yùn)行。

在航空企事業(yè)單位安全管理體系中，“安全保證” 功能就起著這個(gè)反饋機(jī)制的作用。它通過(guò)“信息獲取”環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)對(duì)其實(shí)際運(yùn)行狀態(tài)真實(shí)的探測(cè)，并在 “信息分析” 環(huán)節(jié)對(duì)所探測(cè)到的實(shí)際運(yùn)行狀態(tài)進(jìn)行分析，然后通過(guò) “安全績(jī)效管理” 和 “系統(tǒng)評(píng)價(jià)” 來(lái)確認(rèn)航空企事業(yè)單位實(shí)際運(yùn)行狀態(tài)與預(yù)期的運(yùn)行安全目標(biāo)/ 指標(biāo)之間的偏差，并分析產(chǎn)生這些偏差的原因，最終確認(rèn)實(shí)施調(diào)節(jié)的途徑和方法。

通過(guò)安全保證功能實(shí)現(xiàn)的閉環(huán)管理，應(yīng)用質(zhì)量保證技術(shù)的各種方法，能夠?qū)?“事后控制” 變化為 “過(guò)程控制”，使運(yùn)行質(zhì)量始終保持在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，從而保證將運(yùn)行中所包含的風(fēng)險(xiǎn)始終控制在可接受水平或以下。

構(gòu)建基于PDCA 的安全保證流程

筆者一直認(rèn)為，安全管理本質(zhì)是 “過(guò)程管理”，使用一組實(shí)踐方法、技術(shù)和工具來(lái)策劃、控制和改進(jìn)過(guò)程的效果、效率和適應(yīng)性。這實(shí)際上和PDCA (plan-docheck-act) 循環(huán)四階段密不可分。PDCA 循環(huán)，又稱為戴明循環(huán)，是質(zhì)量管理大師戴明在休哈特統(tǒng)計(jì)過(guò)程控制思想基礎(chǔ)上提出的。其中安全保證涵蓋了其中的 “過(guò)程監(jiān)測(cè)（C）”，包括過(guò)程實(shí)施中和實(shí)施后的監(jiān)測(cè)，旨在檢查過(guò)程實(shí)施是否遵循過(guò)程設(shè)計(jì)，達(dá)成過(guò)程績(jī)效目標(biāo)。

加拿大發(fā)布的咨詢通告《安全管理體系開(kāi)發(fā)指南》，里面的許多步驟和流程和目前我國(guó)所推行的SMS 建設(shè)非常類似。但是加拿大在這份咨詢通告中非常強(qiáng)調(diào)PDCA模型。根據(jù)我國(guó)的國(guó)情，筆者對(duì)其中的部分內(nèi)容進(jìn)行了調(diào)整和修改，其中大家可以重點(diǎn)關(guān)注 “check” 的內(nèi)容（見(jiàn)表1 所示）。

實(shí)際上，通過(guò)構(gòu)建基于PDCA 的循環(huán)，以達(dá)到安全保證組件中持續(xù)改進(jìn)的要求。持續(xù)改進(jìn)的測(cè)量可以通過(guò)對(duì)組織安全績(jī)效指標(biāo)的監(jiān)控實(shí)現(xiàn)。安全保證過(guò)程通過(guò)持續(xù)驗(yàn)證和后續(xù)活動(dòng)來(lái)支持SMS 體系的持續(xù)改進(jìn)。

目前國(guó)內(nèi)航空公司SMS 的建設(shè)大多處于由 “構(gòu)建期” 向 “發(fā)展期” 和 “成熟期” 過(guò)渡的階段，航空公司SMS實(shí)施中也可能會(huì)遇到很多的困難和問(wèn)題，安全績(jī)效的有效性如何衡量，SMS 是否發(fā)揮事前預(yù)防作用，以及SMS 的實(shí)施是否對(duì)企業(yè)安全水平有所促進(jìn)等等，都成為實(shí)施中遇到的挑戰(zhàn)和難題。目前國(guó)內(nèi)民航企業(yè)也無(wú)一構(gòu)建成熟（這里更多強(qiáng)調(diào)的是 “成熟性穩(wěn)定性”）的SMS 體系可供參照和借鑒。針對(duì)當(dāng)前局面，如何進(jìn)一步深化SMS 建設(shè)是我國(guó)民航亟需解決的問(wèn)題。這就需要對(duì)航空企業(yè)SMS 體系中安全保證的流程，最好建立起基于PDCA 的循環(huán)，實(shí)現(xiàn)有效的閉環(huán)管理。