晶狀體不全脫位繼發(fā)急性閉角型青光眼臨床特點(diǎn)及治療

趙保文　劉英偉　胡姍姍　陳麗娟

[摘要] 目的 探討晶狀體不全脫位繼發(fā)急性閉角型青光眼的臨床特點(diǎn)及治療方法。 方法 選取我院收治的晶狀體不全脫位繼發(fā)急性閉角型青光眼患者16例，均行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，術(shù)中12例晶狀體脫位范圍≤90°經(jīng)超聲乳化后再行皮質(zhì)吸出及后房型人工晶狀體囊袋內(nèi)植入，對(duì)4例晶狀體不全脫位范圍≥180°經(jīng)超聲乳化后行人工晶體縫襻固定術(shù)，觀察其視力、眼壓、前房深度、前房角開放程度和并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 術(shù)后7 d 14眼眼壓恢復(fù)正常，余2眼經(jīng)再次治療后恢復(fù)正常，視力有所改善，術(shù)后前房深度較術(shù)前顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=15.423，P=0.000）。本組患者術(shù)后未出現(xiàn)人工晶狀體偏移、眼內(nèi)炎及視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。 結(jié)論 對(duì)晶狀體不全脫位繼發(fā)急性閉角型青光眼患者行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)及前部玻璃體切除可取得良好手術(shù)效果。

[關(guān)鍵詞] 晶狀體脫位;超聲乳化術(shù);前部玻璃體切除術(shù);青光眼

[中圖分類號(hào)] R776;R775 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2019）25-0071-03

Clinical features and treatment of acute angle-closure glaucoma secondary to incomplete dislocation of lens

ZHAO Baowen ? LIU Yingwei ? HU Shanshan ? CHEN Lijuan

Department of Ophthalmology， Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical University， Mudanjiang ? 157000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical features and treatment methods of acute angle-closure glaucoma secondary to incomplete dislocation of lens. Methods 16 patients with acute angle-closure glaucoma secondary to incomplete dislocation of lens who were admitted to Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical University were selected. All patients were given phacoemulsification. In the operation， there were 12 cases of lens dislocation range of ≤ 90°， who were given cortical aspiration and posterior chamber capsular bag implantation after phacoemulsification. There were 4 cases of incomplete lens dislocation range of ≥180°， who were given intraocular lens suture fixation after phacoemulsification. The visual acuity， intraocular pressure， anterior chamber depth， anterior chamber angle opening and complications were observed. Results All patients were followed up for 3 months. At 7 days after surgery， the intraocular pressure were resumed to normal in 14 eyes， and the remaining 2 eyes were resumed to normal after retreatment. The visual acuity was improved， and the depth of the anterior depth was significantly higher than that before surgery. The differences were statistically significant（t=15.423， P=0.000）. There were no complications such as intraocular lens migration， endophthalmitis and retinal detachment in this group after surgery. Conclusion Phacoemulsification combined with anterior vitrectomy for the patients with acute angle-closure glaucoma secondary to incomplete dislocation of lens can achieve favorable surgical results.

[Key word] Lens dislocation; Phacoemulsification; Anterior vitrectomy; Glaucoma

青光眼是致人失明的常見原因，如未能及時(shí)接受治療會(huì)導(dǎo)致不可逆性視力喪失，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和身心健康[1]。晶狀體不全脫位多因外傷、先天發(fā)育異常和炎癥變性牽拉等因素所致，受位置異常改變和瞳孔阻滯等因素影響易造成房角關(guān)閉，造成晶狀體與葡萄膜頻繁接觸，繼而炎性細(xì)胞阻塞小梁網(wǎng)，阻礙房水排出，最終繼發(fā)青光眼[2]。該病臨床癥狀和臨床檢查與原發(fā)性閉角型青光眼相似，因而易誤診，延誤治療時(shí)機(jī)[3]。有鑒于此，本文以我院2015年1月～2018年1月收治的16例晶狀體不全脫位繼發(fā)急性閉角型青光眼患者為研究對(duì)象，對(duì)其臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，探討相關(guān)治療方法及治療效果，旨在為臨床診治該病提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集2015年1月～2018年1月在我院住院診治的晶狀體不全脫位繼發(fā)急性閉角型青光眼患者16例（16眼）作為研究對(duì)象，其中男4例（4只眼），女12例（12只眼），年齡36～80歲，平均（62.78±11.42）歲?；颊呔幸暳眲∠陆怠㈩^痛、眼痛等表現(xiàn)，角膜呈彌漫性霧狀水腫，前房較淺，瞳孔擴(kuò)大強(qiáng)直，眼壓增高。晶狀體無赤道部，少數(shù)患者出現(xiàn)虹膜震顫，其側(cè)眼、前房深度均正常。

1.2 方法

術(shù)前檢查視力、視野、眼壓、晶狀體厚度、角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)、人工晶狀體屈光度以及眼軸長度，開展房角鏡、眼部B型超聲檢查和UBM測量等。

1.2.1 房角鏡檢查 ?經(jīng)檢查16例患者房角、前房深度、健眼眼壓均正常。經(jīng)Emery核硬度分級(jí)，其中7例患者晶狀體核硬度為Ⅱ級(jí)，6例患者晶狀體核硬度為Ⅲ級(jí)，3例患者晶狀體核硬度為Ⅳ級(jí)。眼壓下降后，使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液治療，于裂隙燈下仔細(xì)檢查晶狀體是否脫位及范圍。術(shù)后3個(gè)月檢查眼壓、視力及前房深度，統(tǒng)計(jì)視網(wǎng)膜脫離、人工晶狀體偏位等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2.2 術(shù)前處理 ?術(shù)前使用噻嗎洛爾滴眼液滴眼，每日2次;使用布林佐胺滴眼液滴眼，每日3次;使用拉坦前列素滴眼液滴眼，每日1次;口服醋甲唑胺25 mg，每日2次，給予250 mL甘露醇靜脈滴注。

1.2.3 手術(shù)方法 ?鹽酸奧布卡因表面麻醉，2%利多卡因2 mL球后麻醉，眼球按摩、降眼壓。2：00鐘位角膜緣做側(cè)切口，前房注入黏彈劑，10：00鐘位做2 mm透明角膜隧道切口，證實(shí)晶狀體半脫位。使用撕囊鑷刺破前囊時(shí)前囊膜均出現(xiàn)放射狀皺褶，部分病例行撕囊鑷無法刺破松弛的前囊膜需換成解囊針起瓣，使用撕囊鑷進(jìn)行連續(xù)環(huán)形撕囊，撕囊時(shí)需小心，勿加重晶狀體脫位范圍。使用美國博士倫公司超聲乳化儀，采用雙線性超聲模式，超聲乳化時(shí)用輔助鉤抵住晶狀體脫位處囊袋，小心操作，勿加重脫位范圍。參數(shù)設(shè)定：灌注瓶高80 cm，能量設(shè)20%，負(fù)壓250 mmHg。超聲乳化核及吸完皮質(zhì)后如晶狀體脫位范圍≤90°，將人工晶狀體植入囊袋內(nèi)，將晶狀體襻調(diào)位于脫位處囊袋，撐起囊袋，使用黏彈劑行360°房角分離，吸除前房內(nèi)黏彈劑，水密角膜切口;如晶狀體脫位范圍≥180°行晶狀體超聲乳化術(shù)后，行前段玻璃體切除并人工晶體睫狀溝縫襻術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄治療前后患者眼壓、視力、前房深度改變和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 眼壓變化情況

本組16例患者術(shù)前眼壓為22.94～47.85 mmHg，平均（31.28±6.52）mmHg，術(shù)后7 d眼壓為10.11～24.36 mmHg，平均（15.48±3.81）mmHg。術(shù)后7 d患者平均眼壓明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.369，P=0.000）。術(shù)后3 d 10眼眼壓均≤21 mmHg，即恢復(fù)正常;術(shù)后7 d 14眼眼壓恢復(fù)正常，余2眼經(jīng)再次治療（行青光眼引流閥植入術(shù)）后恢復(fù)正常。

2.2 視力改善情況

患者入院時(shí)最佳矯正視力0.1～<0.2者1例，0.2～<0.5者8例，≥0.5者7例。術(shù)后1個(gè)月0.1～<0.2者0例，0.2～<0.5者7例，≥0.5者9例。治療前后視力改善情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-1.423，P=0.214）。見表1。

表1 ? 患者視力改善情況

2.3前房深度改變情況

行UBM測量術(shù)對(duì)前房深度進(jìn)行測定，術(shù)前為1.22～1.45（1.33±0.36）mm，術(shù)后3個(gè)月為2.86～3.44（2.98±0.26）mm。術(shù)后前房深度較術(shù)前顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=15.423，P=0.000）。

2.4 并發(fā)癥

本組16例患者中出現(xiàn)角膜水腫5例，1周后自行消退;出現(xiàn)瞳孔區(qū)膜樣滲出5例，經(jīng)抗炎治療后炎癥消失;術(shù)后瞳孔輕度散大1例，余病例未見明顯并發(fā)癥。術(shù)后未出現(xiàn)人工晶狀體偏移、眼內(nèi)炎及視網(wǎng)膜脫離等。

3 討論

晶狀體懸韌帶分離可使晶狀體不完全脫位，晶狀體軸出現(xiàn)在視軸上。眼壓很高時(shí)，瞳孔也可處于正常大小，只在眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)晶狀體或虹膜有輕微震顫，需仔細(xì)觀察才能發(fā)現(xiàn)，因此極易誤診[4]。晶狀體半脫位繼發(fā)急性閉角型青光眼的臨床癥狀與原發(fā)性急性閉角型青光眼的臨床癥狀相似，均有眼壓高、周邊前房極淺等表現(xiàn)，但二者發(fā)病機(jī)制存在差異[5]。原發(fā)性急性閉角型青光眼患者雙眼均有一定解剖學(xué)變異基礎(chǔ)，如周邊前房淺、眼軸短等。急性發(fā)病時(shí)可出現(xiàn)角膜水腫，前房極淺，瞳孔開大，使用縮瞳劑有效[6]。與之相比，晶狀體半脫位繼發(fā)急性閉角型青光眼患者眼軸長度和角膜直徑均處于正常范圍。晶狀體懸韌帶具有保持晶狀體位置和將睫狀肌的調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)傳送至晶狀體等作用，在非調(diào)節(jié)狀態(tài)下睫狀體可維持晶狀體懸韌帶的張力[7]。晶狀體懸韌帶受鈍性外傷或退行性改變影響，彈性明顯降低并有部分離斷，此時(shí)晶狀體懸韌帶不能有效牽拉晶狀體赤道部，受晶狀體囊和外面皮質(zhì)層的彈性作用影響，晶狀體呈前凸?fàn)?，?dǎo)致瞳孔阻滯、前房變淺、房角關(guān)閉和眼壓升高[8]，但對(duì)側(cè)眼前房深度基本正常[9]。治療時(shí)可使用睫狀肌麻痹劑，使瞳孔散大、睫狀肌呈舒張狀態(tài)，同時(shí)收縮拉緊晶狀體懸韌帶，達(dá)到防晶狀體前凸、解除瞳孔阻滯和降低眼壓的治療目的。如使用縮瞳劑則可能造成瞳孔阻滯，導(dǎo)致眼壓升高，進(jìn)而誘發(fā)青光眼[10]。對(duì)于此類患者如沒有把握，可不進(jìn)行縮瞳或散瞳處理，采用不影響瞳孔大小的降眼壓藥物即可緩解病情、降低眼壓[11]。陳萌[12]等經(jīng)研究認(rèn)為晶狀體懸韌帶異常造成的急性繼發(fā)性閉角型青光眼與急性原發(fā)性閉角型青光眼的臨床癥狀十分相似，雙眼前房深度不對(duì)稱為其臨床特點(diǎn)，可以此鑒別。臨床治療時(shí)依據(jù)晶狀體懸韌帶松弛及斷裂程度合理選擇手術(shù)方法，可獲理想效果[13]。另有研究認(rèn)為白內(nèi)障摘除手術(shù)聯(lián)合房角分離手術(shù)或?yàn)V過手術(shù)能有效治療晶狀體半脫位繼發(fā)青光眼[14]。研究指出[15]，由于本病患者多急性發(fā)病，房角損害較輕，采取白內(nèi)障超聲乳化治療時(shí)需將部分粘連的房角采用機(jī)械性手段分開。

晶狀體脫位繼發(fā)急性閉角型青光眼實(shí)施白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)治療安全、有效，但該治療方法對(duì)術(shù)者的操作技術(shù)有較高要求。同時(shí)需注意的是，晶狀體脫位十分隱蔽，術(shù)前難以發(fā)現(xiàn)，本組16例病例中即有2例患者在術(shù)中才發(fā)現(xiàn)晶狀體半脫位脫位范圍達(dá)180°，而術(shù)前檢查并未發(fā)現(xiàn)。因此，術(shù)者在手術(shù)前應(yīng)與患者充分溝通，告知其術(shù)中可能發(fā)生的復(fù)雜情況，取得配合和理解。本組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中未見懸韌帶進(jìn)一步損傷。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)治療后患者眼壓均得到良好控制，視力有較明顯提升，未發(fā)生人工晶狀體偏移、眼內(nèi)炎及視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥，表明采用白內(nèi)障超聲乳化術(shù)及前部玻璃體切除術(shù)治療晶狀體不全脫位繼發(fā)急性閉角型青光眼安全、有效，具有可行性。需要注意的是，在治療前應(yīng)辨別繼發(fā)性和原發(fā)性急性閉角型青光眼，重視檢查雙眼前房深度，患眼需判定是否存在晶狀體不全脫位或懸韌帶松弛，以選擇個(gè)體化手術(shù)治療方案，提高臨床療效。

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（收稿日期：2019-04-09）