賈曉穎,陳紅娟,鄭慕華
(聯(lián)勤保障部隊天津康復(fù)療養(yǎng)中心,天津300381)
腹內(nèi)壓(intra-abdominal pressure,IAP)是指腹腔封閉腔隙內(nèi)穩(wěn)定狀態(tài)下的壓力,主要由腹腔內(nèi)臟器的靜水壓產(chǎn)生,其數(shù)值隨呼吸而變化,吸氣時上升(膈肌收縮),呼氣時下降(膈肌舒張)[1]。正常的腹內(nèi)壓是腹腔各臟器正常工作的必要條件[2]。健康成年人的腹內(nèi)壓范圍在0~5 mmHg(1 mmHg=133.322 Pa);兒童腹內(nèi)壓低于成年人;肥胖者、孕婦腹內(nèi)壓慢性升高可達10~15 mmHg,且不會導(dǎo)致器官生理功能的障礙;重癥患者由于液體潴留、腹部手術(shù)、呼吸機的使用等導(dǎo)致腹內(nèi)壓高于正常人,維持在5~7 mmHg。臨床上測量腹內(nèi)壓的單位有mmHg、kPa、cmH2O 3 種(1 mmHg=0.133 kPa=1.36 cmH2O)。腹腔內(nèi)壓增高常繼發(fā)于腹部創(chuàng)傷、腹部手術(shù)、腸梗阻、大面積燒傷、重癥急性胰腺炎及短期內(nèi)需要大量液體復(fù)蘇的患者。腹內(nèi)高壓可造成肺、心血管、腎、胃腸道等多個器官系統(tǒng)的生理功能異常,若處理不及時,可進展為腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS)、多器官功能障礙,繼而危及患者生命[3-4]。通過測量,及時發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)高壓,給予干預(yù)治療、護理,預(yù)防ACS 的發(fā)生與發(fā)展,可以改善患者預(yù)后,降低患者病死率[5-6]。
臨床上腹內(nèi)壓的監(jiān)測有直接法和間接法2 種。直接法是指采用腹腔引流管連接到壓力傳感器上測量腹內(nèi)壓。該測量方法準確度高,但有創(chuàng)、操作復(fù)雜,臨床上很少使用。間接法常采用的是監(jiān)測膀胱內(nèi)壓。膀胱位于腹腔內(nèi),膀胱壁具有良好的順應(yīng)性,膀胱內(nèi)壓與腹內(nèi)壓有良好的相關(guān)性[7],因此,膀胱內(nèi)壓監(jiān)測成為臨床上監(jiān)測腹內(nèi)壓的主要方式,是公認的間接測定腹內(nèi)壓力的“金標準”[8-9],也是臨床上最常用的方法。目前臨床上監(jiān)測膀胱內(nèi)壓的方法包括手工測量和應(yīng)用一次性壓力傳感器測量2 種方法[10-11]。手工測量是指經(jīng)導(dǎo)尿管注入生理鹽水后連接輸液器,用尺子測量水柱高度,這種方法簡單、經(jīng)濟,但無菌原則易受干擾,易發(fā)生感染[11-12]。應(yīng)用一次性壓力傳感器測量是將導(dǎo)尿管與壓力傳感器連接,在監(jiān)護儀上讀出數(shù)值與波形,這種方法方便,且可以做到連續(xù)測量,但價格較昂貴[11,13]。為解決上述問題,本研究設(shè)計了一種一次性膀胱內(nèi)壓測量裝置,在臨床上取得了較好的效果。
本研究充分利用手工測量和應(yīng)用一次性壓力傳感器測量2 種方法的優(yōu)點,盡量減少其缺點,即保留操作簡單、讀數(shù)準確、方便、并發(fā)癥少、價格經(jīng)濟的特點。膀胱內(nèi)壓是相對于大氣壓產(chǎn)生的壓力值,本研究是利用膀胱內(nèi)壓與大氣壓差值產(chǎn)生的虹吸,通過液體管路內(nèi)的生理鹽水柱將膀胱內(nèi)壓間接地反映出來,且液體管路上標有刻度可直接讀數(shù),省去拿尺子測量高度的步驟和可能因此產(chǎn)生的誤差。整個裝置均是密閉的,只留有一個排氣孔保證與大氣相通。
測量膀胱內(nèi)壓過程中,生理鹽水的灌注量是目前爭論最激烈的問題。Hunt 等[14]認為10 ml 的膀胱灌注量測得的腹內(nèi)壓相較于25 ml 的測量結(jié)果沒有統(tǒng)計學(xué)差異。張淑香等[7]和梁麗萍[15]認為當膀胱注入液體量為10 ml 時,膀胱壓能準確地反映腹內(nèi)壓。De Laet 等[16]甚至認為2 ml 的膀胱注入液體量是足夠的。最新的WSACS 指南(2013 版)推薦膀胱注入液體量不超過25 ml。通過文獻的查閱和綜合考量,本研究選擇生理鹽水的注入量為20 ml。
一次性膀胱內(nèi)壓測量裝置由液體袋(內(nèi)含20 ml無菌生理鹽水)、具有刻度的液體管路、墨菲氏滴壺、水止、排氣孔以及前端的頭皮針組成。液體管路表面印有間隔13.6 mm 的刻度40 個,表示13.6 mmH2O=1 mmHg,其中最底端刻度為“0”刻度。該產(chǎn)品是按照輸液器的標準,以聚氯乙烯為主要原材料制作。一次性膀胱內(nèi)壓測量裝置實物如圖1 所示,結(jié)構(gòu)示意如圖2 所示。
圖1 一次性膀胱內(nèi)壓測量裝置實物圖
圖2 一次性膀胱內(nèi)壓測量裝置示意圖
具體使用步驟:(1)患者平臥,在無菌操作下經(jīng)尿道插入導(dǎo)尿管,排空膀胱。(2)將一次性膀胱內(nèi)壓測量裝置掛于床旁輸液架,并將其最底端“0”刻度調(diào)至與恥骨聯(lián)合處同一水平。(3)對管路進行排氣。(4)消毒導(dǎo)尿管,將頭皮針插入其中。(5)夾閉導(dǎo)尿管,打開水止,液體注入膀胱內(nèi)。(6)觀察液體平面停止的位置,以患者呼氣末為準,即為膀胱內(nèi)壓,也就是間接的腹內(nèi)壓。
選取2018 年1—12 月入住ICU 并測量膀胱內(nèi)壓的患者78 例,其中男性49 例,年齡(68±7.8)歲;女性29 例,年齡(62±6.7)歲。臨床診斷:肺炎、呼吸衰竭、急性腎衰竭、多發(fā)傷、慢性支氣管炎急性發(fā)作、肺癌、高滲性昏迷、運動神經(jīng)元病、肝硬化失代償期。排除標準:不能長時間平臥位者、測量時不能短時間將呼吸機呼氣末正壓調(diào)零者以及自動放棄治療的患者。本研究均征得患者本人或家屬同意。
在常規(guī)使用一次性壓力傳感器測量膀胱內(nèi)壓后排空膀胱,再使用自制的一次性膀胱內(nèi)壓測量裝置測量膀胱內(nèi)壓。實驗前統(tǒng)一規(guī)范2 種測量膀胱內(nèi)壓方法的操作流程并通過考核選定4 名N3 級護士擔任操作員,保證同一患者的測量必須由同一名操作員完成。
比較2 種測量方法的測量值、測量所用護理時數(shù)、測量所需費用的差異。
3.5.1 2種測量方法測得的膀胱內(nèi)壓數(shù)值和所用護理時數(shù)情況
2 種方法測得膀胱內(nèi)壓數(shù)值均符合正態(tài)分布,使用一次性壓力傳感器測得膀胱內(nèi)壓為(10.654±2.967)mmHg,使用一次性膀胱內(nèi)壓測量裝置測得膀胱內(nèi)壓為(10.724±2.964)mmHg,2 組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在測量所用護理時數(shù)方面,使用一次性膀胱內(nèi)壓測量裝置所用護理時數(shù)較一次性壓力傳感器用時短,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。
表1 2 種測量方法測得的膀胱內(nèi)壓值和所用護理時數(shù)的比較
3.5.2 2種測量方法所需費用
目前,一次性壓力傳感器價格在300 元左右,可以連續(xù)使用3 d;本文自制的一次性膀胱內(nèi)壓測量裝置價格為10 元,每24 h 更換一次,也就是說如果連續(xù)監(jiān)測3 d 膀胱內(nèi)壓,所需費用為30 元。顯而易見,自制的一次性膀胱內(nèi)壓測量裝置價格比較低廉,更經(jīng)濟。
本研究自制的一次性膀胱內(nèi)壓測量裝置已獲得國家實用新型專利,用其測量腹內(nèi)壓不僅操作過程簡單、讀數(shù)方便,還可以免去連接、抽取液體等步驟,減少污染的機會,且價格低廉。但該裝置不能連續(xù)測量膀胱內(nèi)壓,且本研究的樣本數(shù)量有限,參與的患者均為ICU 的重癥患者,患者類型較局限,還需要大樣本、多中心的研究進一步驗證其測量膀胱內(nèi)壓的準確性,以便更好地應(yīng)用于臨床。