經(jīng)陰道改良全盆底重建術(shù)用于女性盆腔器官脫垂患者中的效果分析

方 香，晏興莉，江華英，李飛川

（重慶市梁平區(qū)人民醫(yī)院，重慶 405200）

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，Pop）是由于盆底支持組織缺陷、損傷與功能障礙造成的一類疾病[1]。對(duì)于中重度 POP患者，目前手術(shù)是首選治療方案。相比傳統(tǒng)切除子宮及陰道壁折疊縫合術(shù)式，經(jīng)陰道植入補(bǔ)片盆底重建術(shù)復(fù)發(fā)率低。2007-2009年間北京大學(xué)人民醫(yī)院98例盆腔臟器脫垂患者，隨訪21個(gè)月，5例補(bǔ)片暴露/侵蝕（22%）（3例通過局部應(yīng)用雌激素治療，2例再次手術(shù)）。經(jīng)陰道植入網(wǎng)片的全盆底重建術(shù)（total transvaginal pelvic reconstruction）主要適應(yīng)癥：1.應(yīng)用或未應(yīng)用補(bǔ)片術(shù)后復(fù)發(fā)患者，2.年齡大于65歲，3.不能耐受開腹或腹腔鏡手術(shù)，4.不適合行陰道封閉術(shù)，5.POP-QIII期及以上的脫垂?，F(xiàn)就2017年12月～2018年12月我院52例改良全盆底重建術(shù)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

52例患者年齡55～80歲，平均62歲，其中60歲以上38例，合并高血壓5例，糖尿病2例，子宮脫垂合并陰道前和（或）后壁膨出42例，子宮切除術(shù)后陰道殘端脫出2例，壓力性尿失禁（stress urinary incontinence,SUI）2例。依采用POP-Q（pelvic organ prolapse quantification）量化分期系統(tǒng)評(píng)定行手術(shù)前后分度，通過病史詢問、仔細(xì)查體、殘余尿測(cè)定等充分明確有無SUI。52例患者行陰式子宮切除術(shù)2例，均行改良全盆底重建術(shù)，在陰道前壁、自陰道頂端左右側(cè)分別經(jīng)過同側(cè)骶棘韌帶至肛門外下3cm分別置入補(bǔ)片。

1.2 手術(shù)方法

（1）所有手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行，取膀胱截石位。

①于陰道膀胱間隙充分注入水墊，然后由距尿道外口下方3～4 cm的位置起向陰道頂端縱行切開陰道前壁粘膜，Allis鉗夾粘膜邊緣。鈍銳結(jié)合分離膀胱陰道間隙直達(dá)雙側(cè)閉孔內(nèi)肌、恥骨降支等解剖標(biāo)志。雙側(cè)生殖股皮皺尿道外口水平為第一個(gè)皮膚穿刺點(diǎn)，用于放置網(wǎng)片淺帶；大腿內(nèi)側(cè)，前一標(biāo)志點(diǎn)外側(cè)1 cm、下方2 cm為第二穿刺點(diǎn)，用于放置網(wǎng)片的深帶[2]。

②再行后盆改良重建，水墊注入陰道后壁頂端，并分離陰道直腸間隙，縱行打開陰道后壁頂端黏膜約3 cm，向兩側(cè)鈍銳性分離達(dá)雙側(cè)坐骨棘和骶棘韌帶。設(shè)計(jì)補(bǔ)片為兩條帶狀，選擇肛門外下3 cm為后部穿刺點(diǎn)標(biāo)志，用陰道后路懸吊術(shù)的方法，穿刺針經(jīng)臀部，穿過坐骨直腸窩，距坐骨棘內(nèi)側(cè)2cm穿過同側(cè)骶棘韌帶，另一端縫合固定于宮頸筋膜內(nèi)，調(diào)整補(bǔ)片，必要時(shí)會(huì)陰修補(bǔ)，縮短陰裂。

③術(shù)后預(yù)防使用抗生素24小時(shí)，觀察患者陰道出血、傷口疼痛和下肢活動(dòng)等。

（2）隨訪：術(shù)后1～2個(gè)月定期隨訪，隨訪率90%。婦科檢查了解陰道傷口愈合情況，有無補(bǔ)片暴露、傷口感染及脫出復(fù)發(fā)；以POP-Q作為療效的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)（POP分度≥2度者視為復(fù)發(fā)），無脫垂者為治愈，從術(shù)前及術(shù)后主觀癥狀、脫垂復(fù)發(fā)程度、小便情況、陰道流液、情緒影響5個(gè)方面作為術(shù)后療效的主觀指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效

所有患者手術(shù)均獲成功。術(shù)后隨訪6～12月，平均8.6月，患者主觀癥狀均得到改善，術(shù)前合并SUI 2例中，1例術(shù)后住院期間癥狀即消失，1例術(shù)后癥狀減輕，隨訪3月，癥狀完全消失；POP—Q分度明顯改善，無POP復(fù)發(fā)患者，見表1。手術(shù)時(shí)間60.11±11.12分鐘，術(shù)中出血50.20±30.01 mL，術(shù)后住院時(shí)間6.2天（5～9天）；術(shù)中膀胱損傷1例（1.92%），術(shù)后補(bǔ)片暴露2例（3.85%）、會(huì)陰疼痛3例。

表1 術(shù)前、術(shù)后POP-Q分度比較[n（%）]

2.2 并發(fā)癥

術(shù)中膀胱損傷1例（1.92%），保守治療獲成功；補(bǔ)片暴露2例（3.85%），主要出現(xiàn)在陰道前壁深部、陰道頂端，直視下可見陰道黏膜疤痕組織及外露補(bǔ)片，觸診可及質(zhì)硬的補(bǔ)片邊緣，予剪除并雌激素治療，同時(shí)預(yù)防感染治療后好轉(zhuǎn)，無感染及不能耐受者。會(huì)陰疼痛3例（5.77%），主要考慮會(huì)陰修補(bǔ)傷口疼痛，無排尿梗阻和SUI發(fā)生。

3 討 論

女性盆底功能障礙性疾?。≒ e l v i c f l o o r dysfunction,PFD）又稱盆底缺陷（Pelvic Floor Defects），是影響人類生活質(zhì)量的五大慢性疾病之一。隨著對(duì)盆底結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)，從縱向?qū)⑴璧字С纸Y(jié)構(gòu)分為3個(gè)層面，同時(shí)也提出了盆底手術(shù)的3R原則[3]。采用經(jīng)陰道置入補(bǔ)片改良盆底重建術(shù)治療老年重度盆底器官脫垂意義明確[4]。Tayrac等[5]報(bào)道應(yīng)用補(bǔ)片經(jīng)閉孔膀胱膨出修補(bǔ)術(shù)成功率為91.6%，但長(zhǎng)期效果有待觀察。經(jīng)陰道改良后壁重建術(shù)真正恢復(fù)盆底的整體性。本研究52例盆底重建術(shù)患者隨訪6～12月無1例出現(xiàn)再脫垂。術(shù)中膀胱損傷1例，術(shù)后補(bǔ)片暴露1例、會(huì)陰臀肌疼痛1例，無會(huì)陰血腫發(fā)生。相關(guān)并發(fā)癥及預(yù)防值得探討。

國(guó)際文獻(xiàn)報(bào)道膀胱損傷和恥骨后血腫發(fā)生率分別為3～8.9%和1.9～4%。北京協(xié)和醫(yī)院朱蘭教授和郎景和院士在盆底解剖臨床應(yīng)用研究基礎(chǔ)上提出手術(shù)操作的安全性建議如穿刺前恥骨后水墊注射可減少膀胱損傷風(fēng)險(xiǎn)，坐骨棘上緣為絕對(duì)的危險(xiǎn)區(qū)域等。北京協(xié)和醫(yī)院據(jù)此完成的恥骨后和經(jīng)閉孔的抗尿失禁手術(shù)千余例，未發(fā)生膀胱損傷，恥骨后血腫的發(fā)生率僅0.4%[6]。

（1）術(shù)中膀胱損傷，分析由于患者陰道安放子宮托多年（＞10年），局部瘢痕形成，組織炎性增生及粘連，水墊及手術(shù)操作均無法充分進(jìn)入陰道膀胱間隙。處理予退出補(bǔ)片左側(cè)淺帶，膀胱鏡檢查輸尿管開口無損傷，予保留導(dǎo)尿1周，常規(guī)靜滴抗生素預(yù)防感染3天，患者恢復(fù)好。筆者認(rèn)為遇特殊情況如陰道壁薄、長(zhǎng)期脫垂摩擦或受子宮托壓迫形成局部瘢痕等，除了雌激素應(yīng)用外，還可銳性分離同時(shí)多次水墊注入，找準(zhǔn)陰道膀胱間隙，補(bǔ)片淺帶放置后檢查補(bǔ)片置入路徑與膀胱的關(guān)系，可以及時(shí)明確有無膀胱損傷。

（2）網(wǎng)片侵蝕/暴露：本研究1例補(bǔ)片暴露患者，1例患者系子宮切除術(shù)后陰道斷端膨出，由于術(shù)后生活行為認(rèn)知因素，患者術(shù)后1月自行重體力勞作（挖地、擔(dān)糞），持續(xù)時(shí)間5小時(shí)左右，較長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)腹壓增加致陰道前壁及陰道頂端傷口部分裂開，補(bǔ)片暴露，予剪除補(bǔ)片，預(yù)防感染、加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理、應(yīng)用雌激素、陰道傷口涂擦康復(fù)新液、行為指導(dǎo)等處理，7天后傷口恢復(fù)。分析1例患者補(bǔ)片暴露，除了嚴(yán)格手術(shù)操作規(guī)程，還應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：術(shù)前仔細(xì)檢查評(píng)估，積極治療呼吸道疾病、陰道炎，尤其絕經(jīng)后患者陰道壁粘膜萎縮變薄，對(duì)傷口縫合及愈合可能存在不良影響，可坐浴、局部使用雌激素軟膏，合并老年性陰道炎者加用陰道上藥（重者選抗生素軟膏）；盆底手術(shù)知識(shí)宣教也是重點(diǎn)，要提高患者及家屬的依從性，積極配合促進(jìn)患者康復(fù)；了解患者體質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)以評(píng)估機(jī)體恢復(fù)能力，尤其合并糖尿病、年齡較大、營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳者可營(yíng)養(yǎng)科指導(dǎo)處理；手術(shù)方式選擇盡量減少創(chuàng)傷為宜，盡量避免陰道傷口感染、出血風(fēng)險(xiǎn)；分離間隙準(zhǔn)確，縫線不宜過緊，縫合補(bǔ)片不宜太表淺。

（3）會(huì)陰及臀肌疼痛發(fā)生可能與切口疼痛不適及神經(jīng)損傷水腫有關(guān)，穿刺定位準(zhǔn)確，避免神經(jīng)損傷，注意預(yù)防血腫，術(shù)后配合盆底康復(fù)鎮(zhèn)痛處理。預(yù)防血腫發(fā)生除了熟練掌握盆腔解剖臨床應(yīng)用外，術(shù)中輕柔分離間隙、充分止血、明顯滲血者陰道膀胱間隙明膠海綿壓迫后再縫合陰道壁、術(shù)畢陰道填塞紗布（24小時(shí)）可以壓迫止血，同時(shí)還可以減輕補(bǔ)片張力從而減輕局部疼痛，促進(jìn)補(bǔ)片與組織融合固定，避免部分穿刺點(diǎn)組織薄弱者補(bǔ)片局部移位。本組研究未發(fā)現(xiàn)盆腔血腫，術(shù)后未常規(guī)復(fù)查彩超，不排除較小血腫漏診可能，術(shù)后患者出現(xiàn)疼痛應(yīng)及時(shí)檢查排除。術(shù)后盆底康復(fù)針對(duì)疼痛處理有確切效果。

經(jīng)陰道補(bǔ)片置入并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間大部分在術(shù)后6個(gè)月，與文獻(xiàn)[7]中3～12.47%相符。Carey[7]等報(bào)道網(wǎng)片盆底重建術(shù)后壓力性尿失禁、排便梗阻發(fā)生率分別為2.1%、1.1%，本研究短時(shí)間即恢復(fù)排尿排便，未出現(xiàn)排尿排便異常，有待進(jìn)一步擴(kuò)大范圍觀察。