妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦膽汁酸水平與圍產(chǎn)兒結(jié)局分析

江玲玲

（重慶市榮昌區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科 重慶 402460）

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是妊娠晚期特有的妊娠相關(guān)肝臟疾病，其主要臨床癥狀為伴（或不伴）皮膚瘙癢的血清總膽汁酸（total bile acid，TBA）升高。TBA是診斷ICP最敏感的指標(biāo)，伴（或不伴）轉(zhuǎn)氨酶升高。終止妊娠后TBA可迅速降至正常。ICP的發(fā)病率為0.8%～12.0%，主要與遺傳、激素及環(huán)境因素有關(guān)。我國(guó)ICP高發(fā)地區(qū)為長(zhǎng)江三角洲及長(zhǎng)江流域，我國(guó)四川、重慶地區(qū)ICP的發(fā)病率約為5%。我院2016年1月-2018年1月在我院住院分娩3821人，ICP167例，發(fā)病率約4.37%，與報(bào)道的發(fā)病率相近。ICP主要是對(duì)胎兒危害較大，會(huì)顯著增加胎兒窘迫及早產(chǎn)發(fā)生率，甚至發(fā)生不可預(yù)測(cè)胎死宮內(nèi)等。本研究旨在探討ICP孕婦的圍生結(jié)局與孕婦血清TBA水平之間的關(guān)系。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本資料選取2016年1月-2018年1月在我院住院分娩的ICP產(chǎn)婦167例，根據(jù)ICP孕婦的TBA水平分度，將167例ICP病例分為輕度組和重度組，輕度組124例，重度組43例。

1.2 方法

1.2.1 ICP診斷標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期血清TBA≥10μmol/L，伴或不伴皮膚瘙癢。排除患有消化系統(tǒng)疾病的患者，如：肝炎、脂肪肝、肝膽石癥等，以及皮膚炎癥、皮膚過(guò)敏等皮膚瘙癢患者。

1.2.2 ICP分度：根據(jù)2015年07月中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)ICP指南分為輕度、重度。輕度：血清總膽汁酸＞10μmol/L且血清總膽汁酸≤40μmol/L；臨床癥狀主要是皮膚瘙癢，不伴有其他癥狀。重度：血清總膽汁酸＞40μmol/L；臨床癥狀瘙癢嚴(yán)重；且伴其他癥狀，如：多胎妊娠、妊娠期高血壓疾病、復(fù)發(fā)性ICP、圍產(chǎn)兒因ICP死亡者；早發(fā)型ICP：國(guó)際國(guó)內(nèi)均無(wú)根據(jù)發(fā)病時(shí)間的ICP分度，但妊娠早期TBA升高者圍產(chǎn)兒結(jié)局更差，故應(yīng)歸為重度ICP。

1.2.3 產(chǎn)科處理：（1）藥物治療.降膽汁酸治療。常用藥物有熊去氧膽酸（UDCA）及S腺苷蛋氨酸（SAMe）。指南[1]UDCA推薦作為ICP治療的一線(xiàn)用藥，但該藥不能在早孕期使用，針對(duì)早發(fā)型ICP可使用SAMe。UDCA每日1g或15mg/（kg·d）分3-4次口服。SAMe每日1g，一般靜脈用藥。SAMe可以改善某些妊娠結(jié)局，其弊端是停藥后可能反彈，建議作為ICP臨床治療的二線(xiàn)用藥或聯(lián)合用藥。輔助用藥：a促胎肺成熟：僅用于妊娠34周前估計(jì)7日內(nèi)分娩者，地塞米松6mg-bid×2日；b護(hù)肝：葡萄糖、維生素C及肌苷等；c緩解皮膚瘙癢：爐甘石洗劑、抗組胺藥物等對(duì)皮膚瘙癢有緩解作用。預(yù)防產(chǎn)后出血：維生素K1，每日5-10mg，口服或肌注，因孕婦高凝狀態(tài)，臨床慎用維生素K1。（2）分娩時(shí)機(jī)：輕度ICP孕婦，妊娠滿(mǎn)37周則可建議終止妊娠，但需結(jié)合患者病情、患方意見(jiàn)綜合考慮，通常不超過(guò)預(yù)產(chǎn)期；重度ICP孕婦，妊娠滿(mǎn)34周即可建議終止妊娠，根據(jù)治療效果、有無(wú)胎心音、雙胎或其他合并癥、并發(fā)癥等，并綜合患方意見(jiàn)，可以建議34～37周終止妊娠。（3）分娩方式：輕度ICP孕婦，無(wú)剖宮產(chǎn)手術(shù)指征者陰道試產(chǎn)；重度ICP孕婦建議剖宮產(chǎn)終止妊娠，但如無(wú)其他剖宮產(chǎn)手術(shù)指征、堅(jiān)決要求陰道分娩者，可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下陰道試產(chǎn)，但應(yīng)告知臨產(chǎn)后的宮縮可能增加胎兒宮內(nèi)缺氧及胎死宮內(nèi)等風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

孕婦診斷時(shí)年齡、孕產(chǎn)次、診斷時(shí)孕周、分娩時(shí)孕周、TBA（血清總膽汁酸）、母兒結(jié)局：死胎、羊水胎糞污染、胎兒窘迫、早產(chǎn)（自發(fā)性早產(chǎn)、醫(yī)源性早產(chǎn)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組ICP孕婦的一般資料比較

輕度組、重度組孕婦的診斷時(shí)年齡、孕產(chǎn)次、診斷時(shí)孕周差別不顯著；重度ICP組的TBA水平顯著高于輕度ICP組，重度組分娩時(shí)孕周明顯小于輕度組，見(jiàn)表1。

表1 兩組ICP孕婦的一般資料比較

2.2 兩組ICP孕婦的母兒結(jié)局比較

167例ICP孕婦中共有2例圍產(chǎn)兒死亡，均為死胎，輕重度組各有1例。1例因妊娠35+3周自覺(jué)胎動(dòng)消失、胎死宮內(nèi)入院，入院后查T(mén)BA：52.8μmol/L，引產(chǎn)分娩，羊水Ⅲ度糞染。1例輕度ICP孕婦37+5周入院，入院查T(mén)BA：13.8μmol/L，要求次日剖宮產(chǎn)，夜間突然胎心音消失。輕度組與重度組之間的胎兒窘迫率有顯著差異。重度組羊水胎糞污染率顯著高于輕度組。167例中早產(chǎn)率為20.4%，重度組早產(chǎn)率顯著高于輕度組，其早產(chǎn)的原因多為醫(yī)源性早產(chǎn)。見(jiàn)表2。

表2 兩組ICP孕婦的不同母兒結(jié)局

2.3 孕婦TBA水平與圍產(chǎn)兒不良結(jié)局率差異顯著，P＜0.05

TBA升高增加羊水胎糞污染、胎兒窘迫及早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，但死胎風(fēng)險(xiǎn)與TBA的升高無(wú)相關(guān)性。

3.討論

ICP是引起圍產(chǎn)兒預(yù)后不良的常見(jiàn)疾病之一，發(fā)病率約為0.8%～12.0%，其具有明顯的地域和種族差異，且有家族聚集性，環(huán)境及季節(jié)因素也發(fā)揮一定作用。近年來(lái)，早發(fā)ICP病例有逐漸增多的趨勢(shì)。在這項(xiàng)研究中，將ICP孕婦根據(jù)TBA水平分為輕度及重度，結(jié)果提示重度ICP孕婦羊水胎糞污染、胎兒窘迫及早產(chǎn)的發(fā)生率顯著高于輕度組。ICP發(fā)生的機(jī)制尚不明確，但近期的相關(guān)研究均表明，ICP的發(fā)生與TBA的升高有明顯的相關(guān)性，TBA升高是診斷ICP最具特異性的生化指標(biāo)，但其檢測(cè)結(jié)果與使用的儀器和抽血前是否禁食相關(guān)。淤積的膽汁酸使胎盤(pán)絨毛的血管收縮，胎盤(pán)血液灌注不足，在宮縮或羊水糞染的刺激下，發(fā)生胎兒急性缺氧，甚至突然死亡，可能是胎兒缺氧的原因，

根據(jù)TBA水平對(duì)ICP進(jìn)行分度診斷，以進(jìn)行相應(yīng)的分度管理。在密切觀察胎心音及宮縮情況下，給予藥物治療，適時(shí)終止妊娠。終止妊娠的時(shí)機(jī)應(yīng)個(gè)體化。輕度ICP可觀察至足月，即妊娠滿(mǎn)37周，無(wú)手術(shù)指征等待自然臨產(chǎn)、陰道試產(chǎn)或39周以后剖宮產(chǎn)。重度ICP妊娠36周在促胎肺成熟后即可終止妊娠，在治療期間若出現(xiàn)早產(chǎn)跡象或高度懷疑胎兒缺氧或肝功進(jìn)一步惡化，即使不足36周，仍應(yīng)積極給予促胎肺成熟后剖宮產(chǎn)終止妊娠。

孕期檢查時(shí)，對(duì)有明顯皮膚瘙癢的孕婦首先應(yīng)檢查膽汁酸，若無(wú)異常，妊娠32周起應(yīng)常規(guī)行TBA檢查，每1～2周復(fù)查以避免漏診或遲發(fā)病例。輕度ICP一般在妊娠37周左右終止妊娠，無(wú)剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的可選擇陰道試產(chǎn)，但多數(shù)孕婦及家屬不愿承擔(dān)試產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，而選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)；重度ICP一旦發(fā)現(xiàn)立即住院治療，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心音及宮縮的前提下，積極藥物聯(lián)合治療，3～5天復(fù)查T(mén)BA及肝功以觀療效，治療效果好則妊娠滿(mǎn)37周手術(shù)，若治療過(guò)程中TBA持續(xù)升高，妊娠滿(mǎn)34周則可手術(shù)終止妊娠。目前醫(yī)療環(huán)境惡劣，ICP主要影響胎兒預(yù)后，一旦圍產(chǎn)兒死亡，不能被孕產(chǎn)婦及家屬所接受，在臨床上或多或少存在過(guò)度干預(yù)傾向。

ICP僅在妊娠期對(duì)孕婦有影響，其主要影響就是導(dǎo)致不良圍生結(jié)局。在不明原因的胎死宮內(nèi)中，有50%以上都是ICP所導(dǎo)致的，長(zhǎng)時(shí)間的ICP 可能導(dǎo)致慢性胎盤(pán)功能不全、慢性胎兒宮內(nèi)缺氧，ICP母胎膽汁酸濃度增加以及膽汁酸毒性作用均可能導(dǎo)致胎兒慢性缺氧加重、胎兒急性缺氧、胎糞污染，嚴(yán)重者胎死宮內(nèi)。孕婦TBA水平與圍產(chǎn)兒預(yù)后密切相關(guān)，TBA不僅是診斷分度及指導(dǎo)治療的指標(biāo)，也是監(jiān)測(cè)治療療效的指標(biāo)，還能預(yù)測(cè)圍產(chǎn)兒預(yù)后，故針對(duì)ICP孕婦，臨床中除積極應(yīng)用藥物降膽汁酸及保肝輔助治療等處理外，胎心監(jiān)護(hù)及TBA監(jiān)測(cè)尤為重要。