595 nm脈沖染料激光聯(lián)合聚桂醇注射液治療嬰幼兒血管瘤療效觀察

胡彩霞 程 毅 崔 瑜 江紹乾 王 瑛 韓曉梅 高順強 王文氫

嬰幼兒血管瘤是血管瘤的一種常見類型，是嬰幼兒期一種良性快速增生的血管腫瘤，發(fā)生率在新生兒為1.1%～2.6%，約有30%在出生時即可見到[1]。它是以血管內(nèi)皮細胞增殖為特征的胚胎性良性腫瘤，約占先天性皮膚血管病變的80%，常在新生兒期出現(xiàn)，2～3個月后即進入增殖期，瘤體迅速增大，增殖期可長達6～10個月，可于7～10年內(nèi)呈現(xiàn)退行性消退[2]。對于一些快速增殖，面積較大且深部的血管瘤為避免血管瘤過大導致的皮膚潰瘍及對外觀的損毀，需要有效且安全的方法積極的治療，我科室應用595 nm脈沖染料激光聯(lián)合聚桂醇注射液治療嬰幼兒血管瘤，臨床取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 診斷標準[3]①發(fā)生于1歲以內(nèi)的嬰幼兒，出生時或出生后數(shù)天出現(xiàn)，瘤體有快速增殖期；②瘤體隆起于皮膚表面，柔軟分葉狀似草莓樣，深部型可表現(xiàn)為膚色或藍紅色腫塊，混合型表現(xiàn)為深部的質(zhì)軟的腫塊和中央部的淺表紅色丘疹樣團塊。③彩色多普勒超聲：顯示為低回聲實質(zhì)性團塊，其內(nèi)血流信號豐富，并呈現(xiàn)高速低阻血流頻譜。

1.2 納入標準 年齡0～2歲，臨床診斷符合嬰幼兒血管瘤的診斷標準，并且臨床類型為混合型及淺表型血管瘤。無心肝腎等系統(tǒng)性疾??；未接受過激光、冷凍、微波、電離子、束縛、口服、外用及注射藥物的嬰幼兒患者。排除標準：有心、腦、肝、腎等嚴重疾病患兒，有嚴重過敏史或濕疹的患兒。

1.3 臨床資料 共收集2015年5月至2018年5月于我科門診就診的血管瘤患兒70例，其中脈沖染料激光聯(lián)合聚桂醇治療組39例，男16例，女23例，年齡范圍處于19天至1.5歲，平均年齡(134.7±93.9)天，其中混合型血管瘤患者為28例，淺表型患者為11例。其中位于面部者3例，頭皮者6例，頸部者7例，軀干部者18例，四肢者5例；瘤體直徑為(0.9～5.0)cm；單純脈沖染料激光治療組設為對照組，患者共31例，其中男13例，女18例，年齡20天至2歲，平均年齡(120.5±66.3)天，其中混合型血管瘤患者為20例，淺表型患者為11例。其中位于面部者5例，頭皮者5例，頸部者4例，軀干部者12例，四肢者5例；瘤體直徑0.8～4.9 cm；兩組患兒的性別、年齡、分型、瘤體大小等情況經(jīng)統(tǒng)計學檢驗差異無顯著性意義，具有可比性，入組患者全部完成了實驗。

1.4 治療過程 治療前，記錄患兒血管瘤部位、范圍、顏色、病程，行彩色多普勒超聲檢查，以確定瘤體范圍及厚度，爭取家屬同意后拍攝照片，并簽署知情同意書。聯(lián)合治療組：應用美國Candela公司生產(chǎn)的Vbeam 595 nm脈沖染料激光系統(tǒng)，做好患者及術者防護工作并消毒治療區(qū)皮膚，根據(jù)患兒的年齡、皮損部位、類型選擇不同參數(shù)進行激光照射治療(脈寬選擇1.5 ms，能量密度8～12 J/cm2，DCD冷卻系統(tǒng)噴射20～30 ms)，治療終點為皮損變?yōu)榫鶆虻陌导t色或紫褐色。術后冰塊冷敷15～30 min，外用紅霉素軟膏1周，期間禁止沾水，注意防曬，減少劇烈運動，防止感染。激光治療血管瘤每次間隔1個月。治療次數(shù)為3～9次。聯(lián)合治療組激光術后1周行聚桂醇局部注射，患兒治療前行彩色多普勒超聲檢查，以確定瘤體范圍及厚度。將聚桂醇注射液(1%乙氧硬化醇，陜西天宇制藥有限公司)和空氣按照1∶3混合通過三通管反復推注至藥液與空氣完全混合制成優(yōu)質(zhì)泡沫狀硬化劑，或者直接注射聚桂醇原液，常規(guī)消毒瘤體病變區(qū)，以4～5號頭皮針沿瘤體周邊刺入瘤體，回抽有血后，然后緩慢將硬化劑注入瘤腔，每次注射聚桂醇原液總量不超過瘤體直徑的1/2，分為3～5個點注射，每個點最多注射1 mL，注射后瘤體腫脹變白，局部繼續(xù)施壓2～3 min以延長藥物在瘤體內(nèi)的作用時間。對瘤體較大者可間隔1周再次注射，結(jié)束后觀察3～4周可根據(jù)情況再次行激光治療，每個療程約1個月。根據(jù)情況給予患者治療1～4個療程。脈沖染料激光組單獨應用激光進行治療，具體治療方法同上。兩組患者治療結(jié)束6個月后復診。

1.5 療效評價及標準 所有患者均定期跟蹤隨訪。觀察及測量瘤體大小、顏色、質(zhì)地變化，拍照記錄。記錄不良反應，并隨時對癥處理。治療結(jié)束6個月后采用Achauer等的評判標準進行療效評價。I 級：瘤體縮小≤25%；II 級：瘤體縮小26%～50%；III 級：瘤體縮小51%～75%；IV 級：瘤體縮小76%～100%。有效率以II級+III級 +IV級計。

1.6 不良反應的監(jiān)測與處理 治療的即刻不良反應有疼痛、紫癜、水腫、水皰等，經(jīng)治療后冰敷可緩解疼痛與腫脹，如出現(xiàn)小水皰待其自行吸收，較大的水皰可針刺皰壁排出皰液。聚桂醇注射1～3天可出現(xiàn)局部紅腫，部分患兒出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超過39.0℃，對癥應用退熱藥物后可緩解。遠期可能出現(xiàn)的不良反應有色素沉著或減退，局部的潰瘍及輕度的瘢痕等。

1.7 統(tǒng)計學方法 利用SPSS 13.0軟件系統(tǒng)，采用卡方檢驗檢測各種因素對療效影響的差異，并對差異有統(tǒng)計學意義的資料進行相關分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 70例患兒接受了治療，絕大部分患兒的瘤體出現(xiàn)了不同程度的縮小，整體顏色變淺或消退，質(zhì)地變軟(圖1～3)。其中聯(lián)合治療組有效率為97.5%，達到IV級者占74.4%，激光組總有效率為74.2%，達到IV級者占41.9%(表1)。經(jīng)統(tǒng)計學分析，兩組的有效率相比具有統(tǒng)計學意義，χ2=11.363，P=0.001。兩組的IV級率相比具有統(tǒng)計學意義，χ2=7.565，P=0.006，聯(lián)合治療組均優(yōu)于激光治療組。兩組不良反應發(fā)生率相比具有統(tǒng)計學意義，χ2=7.413，P=0.006。聯(lián)合治療組的不良反應發(fā)生率要明顯高于激光治療組。

圖1 左耳前混合型血管瘤 1a：治療前；1b：聯(lián)合治療3個療程后圖2 胸部混合型血管瘤 2a：治療前；2b：聯(lián)合治療4個療程后圖3 腮腺區(qū)混合型血管瘤 3a：治療前；3b：聯(lián)合治療4個療程，隨訪半年后

表1 血管瘤瘤體大小與激光治療療效分析 例(%)

聯(lián)合治療組患兒的血管瘤厚度(4.2±0.5)mm，對照組患兒的血管瘤厚度(4.0±0.6)mm，兩組之間比較差異不顯著(P>0.05)，聯(lián)合治療組治療后血管瘤厚度薄于單獨激光組(表2)，兩組之間比較具有顯著性差異(P<0.05)。

表2 兩組治療前后血管瘤厚度的比較

2.2 不良反應 治療后出現(xiàn)不同程度的紅腫，經(jīng)冰敷后可于24 h內(nèi)消腫，有5例患兒于術后第二天發(fā)熱，最高38.7℃，經(jīng)退熱治療后緩解，有3例出現(xiàn)皮膚淺表潰瘍，應用康復新液及苯扎氯銨溶液換藥后愈合，未遺留明顯瘢痕，未發(fā)生感染、壞死等嚴重并發(fā)癥，2例面積較大的血管瘤患兒治療后局部皮膚可見松弛及萎縮，皮膚質(zhì)地與周邊有差異，后期可根據(jù)情況必要時行手術修整。

2.3 聯(lián)合治療組的療效相關因素分析

2.3.1 血管瘤的大小與療效的關系 按血管瘤直徑分為兩組，分別為直徑<2 cm組與直徑≥2 cm組，患兒數(shù)分別為22例與17例，IV級治愈率分別為：86.4%和58.8%，比較其差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.876,P<0.05)。見表3。

表3 血管瘤大小對療效的影響 例(%)

2.3.2 患兒性別與療效的關系 聯(lián)合治療組男性患兒共16例，女性患兒共23例，經(jīng)統(tǒng)計，各級的療效及總有效率與患兒的性別無關(均P>0.05)。見表4。

表4 患兒性別對療效的影響 例(%)

2.3.3 患兒年齡對療效的影響 聯(lián)合治療組的年齡段處于0～6個月的患兒為24例， 6～12個月的為10例，12個月以上的為5例。其各個年齡段的療效情況見表3，經(jīng)統(tǒng)計學分析，各組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

3 討論

嬰幼兒血管瘤是1歲以下的嬰幼兒最常見的軟組織腫瘤，其發(fā)病機制尚不完全明確，通常將較表淺的血管瘤表現(xiàn)為鮮紅色的血管斑塊或結(jié)節(jié)稱作淺表血管瘤(舊稱草莓狀血管瘤)，既有表面成分又有深層成分的稱為混合型血管瘤，完全位于皮下、部分可壓縮并呈青紫色的則稱為靜脈畸形(舊稱海綿狀血管瘤)[4],雖然大部分的血管瘤能夠自行消退，不會對人體造成嚴重危害，但是仍有一些特殊部位如面部、唇部、乳腺、身體褶皺部位會出現(xiàn)毀容、影響器官功能，甚至出現(xiàn)感染、潰瘍或出血等嚴重不良反應[5]，尤其混合型血管瘤在所有血管瘤類型中發(fā)病率較高，該類型血管瘤無論是增生期還是消退期，如果不給予積極治療，均會出現(xiàn)明顯的纖維組織和脂肪組織沉積，最后局部皮膚皮下將殘留不同程度萎縮、脂肪堆積、瘢痕、皮膚色素的改變等并發(fā)癥[6]。對混合型血管瘤的觀察策略更應謹慎，一旦發(fā)現(xiàn)血管瘤顏色加深加重，面積、體積增大，就盡早采取有效的措施進行干預，以防發(fā)生嚴重不良后果。

表5 不同年齡段對療效的影響 例(%)

595 nm脈沖染料激光能選擇性地破壞血管、血紅蛋白而不損傷周圍正常組織，當皮損處的血紅蛋白吸收激光能量后，所產(chǎn)生的熱效應使血管收縮凝固，瘤體因缺氧而逐漸消退從而達到治療血管瘤的目的[7]，但由于其波長較短，穿透淺，對于深部的混合型血管瘤效果不佳。對于比較淺表的血管瘤美國Candela Vbeam染料激光系統(tǒng)，有其特有的優(yōu)勢，我們曾應用其治療嬰幼兒淺表性血管瘤取得了很好的療效[8]。595 nm染料激光設備擁有更大程度的可調(diào)脈寬，可根據(jù)血管的粗細選擇合適的參數(shù)，避免了含鐵血黃素的沉積，大大減少了術后紫癜的發(fā)生幾率；Candea Vbeam染料激光系統(tǒng)配備有動態(tài)冷卻系統(tǒng)，在每次激光脈沖前數(shù)十秒將冷卻劑噴射至皮膚，減輕疼痛，保護皮膚不受損傷，可降低繼發(fā)性色素改變的發(fā)生率；還可調(diào)節(jié)治療光斑的大小，使用合適的光斑還可降低術后皮膚顏色不均的風險。

聚桂醇注射液是一種硬化劑為聚氧乙烯月桂醇化合物。聚桂醇治療血管瘤是將硬化劑注入血瘤部位，使組織產(chǎn)生物理化學性炎癥，損傷血管內(nèi)皮、阻塞血管，引起組織壞死或機化，從而達到治療血管瘤的目的[9]，但反復多次注射或當瘤體部位表淺、范圍小或瘤體較薄注射時，易引起組織局部萎縮及瘢痕形成，影響美觀。本研究中聚桂醇局部注射聯(lián)合595 nm脈沖染料激光治療血管瘤，先行595 nm脈沖染料激光照射，再行聚桂醇局部注射瘤體，一方面避免過多的藥物注射引起局部組織萎縮、瘢痕形成等不良反應，同時又提高療效，減少激光治療次數(shù)，縮短療程，減少患者治療費用。二者聯(lián)合治療有效率達到97%，提高了治療血管瘤的總有效率，降低了單獨激光和聚桂醇治療的不良反應臨床上不失為一種安全、有效、經(jīng)濟、符合美學的治療手段。但是仍有個別瘤體較大的患兒在治療次數(shù)較少的情況下不能完全控制血管瘤的生長，遇此情況需要進行綜合評價，考慮到患兒父母的需要，病情的發(fā)展速度、瘤體的部位、有無影響重要臟器等因素，考慮是否繼續(xù)進行該項聯(lián)合治療或者加用系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素或普洛奈爾[10]口服。