98例皮肌炎患者臨床分析

付 濤 李冬芹

皮肌炎(DM)是一種自身免疫性結締組織病，該病典型癥狀是肌肉炎癥和皮膚損害，可累及多系統(tǒng)病變，如肺部、關節(jié)及心臟等，部分患者還可伴發(fā)惡性腫瘤?，F(xiàn)將我科近年收治的98例皮肌炎患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討皮肌炎的首發(fā)癥狀、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查等特點，分析易誤診的原因和合并腫瘤的人群分布特點，為本病臨床診治提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 98例皮肌炎患者均來自我科2016年4月至2019年4月住院患者。其中，男32例，女66例，男女患者比例1∶2.06，平均年齡(47.29±18.685)歲，其中41～50歲患者最多，有31(31.6%)例,所有入選患者均具備完整病歷資料，并符合1975年Bohan與Peter制定的皮肌炎診斷標準[1]。

1.2 研究方法 使用Excel軟件建立98例皮肌炎患者的數(shù)據庫，設計病歷資料記錄表，回顧性調查并分析患者如下資料：包括姓名、性別、年齡、病程、首發(fā)癥狀、臨床表現(xiàn)、合并腫瘤情況、實驗室指標及其它輔助檢查、誤診及治療情況等資料。

2 結果

2.1 發(fā)病年齡、性別及病程 98例皮肌炎患者，其中男32例，女66例，男女比例1:2.06，女性患者平均年齡(45.42±17.942)歲，男性患者平均年齡(51.13±19.870)歲，男性患病年齡較女性稍高，但無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)；所有患者病程1周至5年，平均(7.85±9.471)月，女性平均病程(9.09±10.543)月，男性平均病程(5.28±6.125)月，男女患者病程無明顯差異(P>0.05)。見圖1。

2.2 首發(fā)癥狀 以皮疹為首發(fā)癥狀者51例(52.0%)，以肌無力及肌痛為首發(fā)癥狀者26例(26.5%)，二者同時出現(xiàn)者 11 例(11.2%)，以關節(jié)痛為首發(fā)癥狀者7例(7.1%)，以呼吸系統(tǒng)癥狀首發(fā)3例(3.1%)，首發(fā)癥狀以皮疹、肌痛和肌無力最為常見。見圖2。

圖1 DM患者年齡分布

圖2 DM患者首發(fā)癥狀

2.3 臨床表現(xiàn) 皮膚表現(xiàn)呈多樣性，眶周紫紅斑共計47例(48.0%)，Gottron征39例(39.8%)，胸前V字區(qū)紅斑31例(31.6%)，甲周紅斑26例(26.5%)，皮膚異色癥11例(11.2%)，雷諾現(xiàn)象 8例(8.1%)，雙下肢水腫6 例(6.1%)，結節(jié)性紅斑5例(5.1%)，光敏感18例(18.4%)，口腔潰瘍4例(4.1%)，甲周毛細血管擴張5例(5.1%)，頭皮紅斑3例(3.1%)，血管炎2例(2.0%)。男女患者皮膚表現(xiàn)無明顯差異(P>0.05)。 有肌肉和(或)關節(jié)癥狀者共88例，肌無力表現(xiàn)48例(49.0%)，肌痛表現(xiàn)49例(50.0%)，關節(jié)痛表現(xiàn)11例(11.2%)，其中僅有肌無力36例(36.7%)，僅有肌痛31例(31.6%)，僅有關節(jié)痛 1 例(1.0%)，其中肌無力伴肌痛10例(10.2%)，肌痛伴關節(jié)痛8例(8.2%)，肌無力伴關節(jié)痛2例(2.0%)。男性患者與女性患者間肌肉及關節(jié)癥狀無明顯差異(P>0.05)；肌無力主要為四肢近端骨骼肌，表現(xiàn)為上肢抬舉無力，下肢行走不便，其次為頸部肌群受累，表現(xiàn)為抬頭困難及咽喉肌群無力如吞咽困難、飲水嗆咳等，少數(shù)患者累及呼吸肌，表現(xiàn)為呼吸困難。在48例伴有肌無力的患者中，上肢肌受累者17例(17.3%)，下肢肌受累者10例(10.2%)，四肢肌均受累8例(8.2%)，四肢肌呼吸肌受累6例(6.1%)，四肢肌咽喉食管肌受累者 3例(3.1%)。肌痛主要表現(xiàn)為肌肉自發(fā)性疼痛及肌肉壓痛，其好發(fā)部位仍為四肢骨骼肌。關節(jié)痛的患者部分伴有關節(jié)腫脹、畸形，指間關節(jié)、腕關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)均可受累。

其它癥狀中，發(fā)熱 20 例(20.4%)、胸悶氣急 13 例(13.3%)、咳嗽咳痰 8 例(8.2%)、厭食嘔吐1 例(1.0 %)，男性咳嗽咳痰的患者較女性多，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),余癥狀男女基本相似。

2.4 合并疾病 98例患者當中有8例(8.2%)合并腫瘤，男4例，女4例，男女比例為1∶1，肺癌4例(4.1%)，乳腺癌2例(2.0%)，淋巴瘤1例(1.0%)，胃癌1例(1.0%)，合并有其他結締組織病包括紅斑狼瘡3例(3.1%)，干燥綜合征2例(2.0%)，類風濕關節(jié)炎1例(1.0%)。

2.5 誤診情況 98例患者中39例患者首次就診曾被誤診：以皮膚表現(xiàn)為首發(fā)癥狀者誤診共21例，其中濕疹5例、過敏性皮炎5例、日光性皮炎7例、蕁麻疹2例、激素依賴性皮炎2例，1例2歲患兒因行走時易摔倒兒科就診,診斷為鈣質缺乏，以關節(jié)肌肉癥狀首發(fā)的患者誤診為風濕性關節(jié)炎3例，其他原因誤診包括急性腎功能不全1例、肺炎3例、心肌炎4例、發(fā)熱原因待查6例。首發(fā)癥狀為皮膚損害的患者誤診人數(shù)21例(41.2%)明顯高于以關節(jié)肌肉損害為首發(fā)癥狀的患者3例(9.1%)，其差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見圖3。

圖3 皮肌炎患者誤診分析

2.6 實驗室指標及其它輔助檢查 98例患者檢查肌酶譜，結果詳見表1。

表1 男女DM患者肌酶譜檢查比較 例

風濕全套檢查共65例，其中ANA 陽性38例(58.2%)(25例1∶100,13例1∶320)，dsDNA陽性4例(6.1%)，rRNP陽性8例(12.3%)，SSB陽性6例(9.2%)；SSA陽性5例(7.7%)。92例檢查免疫球蛋白及補體。結果詳見表2。

表2 男女DM患者免疫指標檢查比較 例

98例患者均檢查了血沉及C反應蛋白，血沉增快38例(38.8%)，C反應蛋白升高45例(45.9%)。

98例患者均檢查了血常規(guī)及尿常規(guī)，女性患者檢查時避開月經期。結果詳見表3。

表3 男女DM患者一般檢查比較 例

肌電圖檢查患者共27例，其中陽性17例(63.0%)，顯示為肌源性損害，多為四肢近端。心電圖檢查患者共98例，其中異常患者37例(37.8%)，常見損害為ST-T異常17例(17.3%)、竇性心動過速或心動過緩9例(9.1%)、心肌梗死樣改變8例(8.2%)；心臟彩超檢查患者35例，其中異常24例(68.6%)， 左室舒張功能減退 17例(48.6%)，心包積液8例(22.9%)，心室增大3例(8.6%)，肺動脈高壓 5例(14.3%)，主動脈瓣返流2例(5.7%)，二、三尖瓣返流 4 例(11.4%)，二、三尖瓣、主動脈瓣返流1例(2.9%)，二尖瓣脫垂伴返流1 例(2.9%)。肺部CT或DR檢查98例，其中CT 75例，DR 23例，異?；颊?1例(62.2%)，其中肺炎56例(57.1%)、間質性改變16例(16.3%)、淋巴結腫大13例(13.3%)、胸膜增厚12例(12.2%)、心包積液8例(8.2%)、胸腔積液7例(7.1%)。

2.7 治療及預后 本組98例患者均給予糖皮質激素治療，根據病情一般為1 mg/(kg·d)，合并感染的患者給予抗生素治療，伴有吞咽困難的患者流質飲食，伴有呼吸困難的患者給予吸氧治療，并常規(guī)給予鈣片、鉀片，并給予奧美拉唑或泮托拉唑護胃。其中20例除應用糖皮質激素外，還加用免疫制劑如甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、雷公藤等，本研究中98例患者經治療后其皮炎、肌炎癥狀均有不同程度好轉，83例患者好轉出院，15例患者因其肺部受累或合并腫瘤轉入我院相關科室繼續(xù)治療。

3 討論

皮肌炎(dermatomyositis, DM)是以肌肉病變與特殊皮膚表現(xiàn)為主的多系統(tǒng)自身免疫性疾病。該病各年齡組均可發(fā)病，發(fā)病年齡有兩個高峰，分別是兒童期(5～15歲)和中年期(40～60歲)[2]，女性發(fā)病率高于男性,男女病程無明顯差異,本研究在年齡、性別及病程等方面的結果與文獻報道基本相符。

本病臨床表現(xiàn)多種多樣，又非常見病、多發(fā)病，對于本病無豐富臨床經驗的醫(yī)師來說極容易誤診，所以熟練掌握皮肌炎的首發(fā)癥狀和臨床表現(xiàn)，對于降低誤診率和明確診治至關重要。皮疹、肌炎和肌無力是DM最重要的臨床表現(xiàn),此文中以皮疹為首發(fā)癥狀者51例(52.0%)，以肌無力及肌痛為首發(fā)癥狀者26例(26.5%)，二者同時出現(xiàn)者11例(11.2%)，以關節(jié)痛為首發(fā)癥狀者7例(7.1%)，以呼吸系統(tǒng)癥狀首發(fā)3例(3.1%)，綜上可知,本研究中皮肌炎的首發(fā)癥狀以皮疹、肌痛和肌無力最為常見。

皮肌炎中皮疹發(fā)生率最高,且多為首發(fā)癥狀,本研究中98例患者39例患者首次就診曾被誤診，首發(fā)癥狀為皮膚損害的患者誤診人數(shù)為21例,以皮疹為首發(fā)癥狀，特別是未出現(xiàn)肌肉癥狀時,非常容易誤診為過敏性或皮炎性疾病，因此掌握皮肌炎的皮疹特別是典型皮疹,對于及早識別和診斷本病至關重要,皮肌炎的皮疹具有多樣性,本研究中發(fā)病率由高至低前5項皮疹依次為眶周紫紅斑47例(48.0%)，Gottron征39例(39.8%)，胸前V字區(qū)紅斑 31 例(31.6%)，甲周紅斑 26例(26.5%)，皮膚異色癥11例(11.2%)，其中眶周紫紅斑、Gottron征、胸前V字區(qū)紅斑、甲周紅斑具有診斷價值，在臨床診治過程中，如果發(fā)現(xiàn)上述皮損表現(xiàn)，應高度懷疑DM。

肌肉癥狀作為DM的另一個主要特征,同樣值得關注。本文中，伴有肌肉或關節(jié)癥狀的患者共88例，其中肌無力及肌痛發(fā)病人數(shù)最多，共有87例(88.9%)，包括僅有肌無力36例(36.7%)、僅有肌痛31例(31.6%)、其中肌無力伴肌痛10例(10.2%)、肌痛伴關節(jié)痛8例(8.2%)，肌無力伴關節(jié)痛2例(2.0%)。DM的肌肉癥狀往往表現(xiàn)出無力、疼痛和壓痛等癥狀，病人常表現(xiàn)出抬頭、雙手抬舉、雙腿下蹲困難，累及咽部肌肉還可有吞咽障礙，這是由于疾病常侵犯肢帶肌和頸前屈肌,如出現(xiàn)上述癥狀，需警惕皮肌炎的發(fā)生。

除臨床表現(xiàn)外,輔助檢查對于協(xié)助DM的診斷同樣是非常重要的,而且有些檢查是診斷DM的必要依據,包括肌酶譜、肌電圖、肌肉活檢等，血清肌酶譜檢查為診斷DM的重要依據，包括CK、ALD、LDH、AST、ALT,其中CK特異性較高，是最常用的指標[4]，本研究中共有98例被檢患者，其中ALT升高78例(79.6%)，AST升高71例(72.4%)，LDH升高66例(67.3%)，HBDH升高37例(37.8%)，CK升高51例(52.0%)，CK-MB升高43例(43.9%)，可見CK雖然特異性最高，但敏感性可能不如ALT、AST、LDH。肌電圖是常用的肌肉病變檢查方法,主要反映肌損害時肌肉的電生理變化,DM的肌電圖表現(xiàn)為肌源性損害，本組資料顯示,肌電圖共檢查27例，其中陽性17例，陽性率為63%,臨床懷疑 DM時,肌電圖應選擇多塊肌肉進行，提高送檢陽性率。肌活檢是肌炎診斷的重要檢查, 但是由于其為有創(chuàng)性檢查，一般不作為常規(guī)檢查，而肌電圖檢查方便、無創(chuàng)，對于有肌肉癥狀的患者建議可先行肌電圖檢查進行篩查，必要時再行肌肉活檢。肌電圖、肌肉活檢是診斷皮肌炎的主要方法，但它們也有不足之處，當被檢查和活檢部位損害和炎癥不明顯時，很可能出現(xiàn)假陰性的結果，而且活檢是有創(chuàng)檢查。研究表明肌肉磁共振檢查對于皮肌炎的診斷具有很高的應用價值，其可顯示骨骼肌的炎性水腫、肌肉萎縮和脂肪浸潤等病理改變，也可為肌肉活檢做引導定位，有待成為一種無創(chuàng)、客觀、敏感的檢查方法，以彌補肌酶、肌電圖和肌肉活檢的不足，進一步完善皮肌炎的診斷。

DM除了可以累及皮膚及肌肉外，還可以累及多系統(tǒng)，例如肺部、心臟、關節(jié)、腎臟等受損，并可合并腫瘤和其他結締組織病。最常受累的是呼吸系統(tǒng)，包括間質性肺病、肺部感染、胸腔積液、肺纖維化、胸膜炎、肺癌等，本文98例患者肺部檢查異常61例(62.2%)，其中肺炎56例(57.1%)、間質性改變16例 (16.3%)、胸膜增厚12例(12.2%)、胸腔積液7例(7.1%)。另一常見的臟器損害為心臟，主要表現(xiàn)為心律失常，比如早搏、傳導阻滯等，還可出現(xiàn)竇性心動過速或過緩，心肌損傷例如心肌炎，漿膜炎癥如心包炎、心包積液、瓣膜病變，還可出現(xiàn)肺動脈高壓。本研究中出現(xiàn)心臟損害主要依靠心電圖及心臟彩超檢查，心電圖檢查患者共98例，其中異?；颊?7例(37.8%)，常見損害為ST-T異常、竇性心動過速或過緩較為高發(fā)；心臟彩超檢查患者33例，其中異常24例(72.7%)，左室舒張功能減退、心包積液、房室反流等較為常見，這與以往研究基本一致。腎臟受累發(fā)生在少數(shù)人群，尿液檢查顯示為血尿、蛋白尿、管型尿等。98例患者中出現(xiàn)尿常規(guī)異常者7例，且尿蛋白及尿隱血異常值較正常值上升不多，因此我們推測DM所導致的腎臟損害并不像SLE確定，腎功能損傷并不作為皮肌炎常用的檢測指標。

本研究98例患者中有8例合并腫瘤(8.2%)，肺癌4例(4.1%)、乳腺癌2例(2.0%)，淋巴瘤1例(1.0%)，胃癌1例(1.0%)。根據以往的報道，皮肌炎合并的腫瘤以肺、消化道、鼻咽、乳腺相關腫瘤最常見，與此次研究結論相一致。我們已知DM與腫瘤的關系非常密切[5]，DM患者腫瘤發(fā)生率明顯高于正常人，其具體發(fā)生率各地報道不一[6]，腫瘤可發(fā)生于DM之前，也可以發(fā)生其之后，大部分腫瘤與肌炎同時或之后出現(xiàn)，以肌炎發(fā)生后一年內最多[7]。DM伴發(fā)惡性腫瘤的風險大小和患者年齡相關，好發(fā)于年齡較大的患者，對于40歲以上的患者，并發(fā)惡性腫瘤者可達40%， 因此對于40歲以上的患者，應特別關注潛在的腫瘤風險。

本次研究成年皮肌炎患者居多，根據以往的研究，我們認為兒童皮肌炎患者的特征與成人有所不同，其面部紫紅色水腫斑、甲周紅斑、毛細血管擴張和皮膚鈣沉著的發(fā)生率高于成人，而腫瘤、間質性肺炎、關節(jié)痛和心臟損害的發(fā)生率，兒童皮肌炎患者低于成人皮肌炎患者。在疾病預后方面，兒童皮肌炎患者一般好于成人皮肌炎患者。

本組98例患者均給予糖皮質激素治療，其中20例還加用了免疫制劑，98例患者經治療后其癥狀均有不同程度好轉，83例患者好轉出院，15位患者因其肺部受累或合并腫瘤轉至相關科室治療。就目前而言，皮肌炎的治療仍以糖皮質激素為首選，對于大部分患者可以有效控制癥狀和緩解病情，但長期大劑量的應用，易引發(fā)高血壓、高血糖、感染、消化道出血、電解質紊亂及骨質疏松等不良反應。當患者單用糖皮質激素效果欠佳或不能耐受大量糖皮質激素時，可及時聯(lián)合免疫抑制劑，如甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等，根據以往的臨床經驗，甲氨蝶呤的療效較好。有研究報道顯示，新型免疫抑制劑來氟米特治療皮肌炎有較好效果和安全性，和甲氨蝶呤效果相當，且在肌力改善方面更顯著，其具體效果和安全性有待進一步的研究。對于糖皮質激素和免疫抑制劑仍然無效的肌炎患者，生物制劑的出現(xiàn)提供了一種新的選擇，有研究提示，利妥昔單抗等生物制劑治療皮肌炎有一定療效，但仍需大樣本的實驗證明。