宣肺利水湯治療特發(fā)性膜性腎病臨床觀察

鄭敏威 陶筱娟 鄭紅霞

特發(fā)性膜性腎?。╥diopathic membranous nephropathy，IMN）是腎病綜合征比較常見的病理類型，多見于成年人。國內(nèi)文獻(xiàn)報道，IMN 占原發(fā)性腎小球腎炎的比例約為9.89%[1]。腎病綜合征容易出現(xiàn)感染、急性腎損傷、血栓形成等并發(fā)癥。目前對表現(xiàn)為腎病綜合征的IMN 主要治療藥物為糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑。血清抗磷脂酶A2 受體（Phospholipase A2 rece-ptor，PLA2R）抗體逐漸成為公認(rèn)的IMN 的生物標(biāo)志物，在檢測疾病活動、判斷療效方面具有重要意義[2]。因此我們觀察西藥聯(lián)合宣肺利水湯治療IMN的臨床療效，并檢測血清抗PLA2R 抗體滴度的變化，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015 年5 月—2017 年12 月浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎活檢確定為IMN 的患者57 例，隨機(jī)分?jǐn)?shù)字表法為對照組和治療組。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎活檢經(jīng)光鏡或電鏡符合IMN 病理診斷[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合IMN的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）病理分期為I 期或II 期；（3）年齡30～65 歲；（4）中醫(yī)辨證分型為水濕浸漬型；（5）患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性膜性腎病患者；（2）腎小球濾過率（GFR）≤30mL·min-1·1.73m-2；（3）6 個月內(nèi)有消化道潰瘍或出血者；（4）乙肝表面抗原陽性者；（5）確診為1 型或2 型糖尿病者；（6）有重要臟器疾病者或精神疾病者；（7）妊娠期、哺乳期女性或有生育要求者。

2 方 法

2.1 治療方法（1）對照組：地塞米松針（天津金耀集團(tuán)湖北天藥藥業(yè)股份有限公司，批號51506091，規(guī)格5mg/支）10mg，靜脈滴注，每天1 次，治療2 周，后改強(qiáng)的松片（浙江仙琚制藥股份有限公司，批號151170，規(guī)格5mg/片）1mg/kg，口服，每天1 次，治療4周。（2）治療組：在對照組治療基礎(chǔ)上，同時加用宣肺利水湯治療。組成：玉米須、薏苡仁、赤小豆、車前子（包煎）各30g，地骨皮、桑白皮各15g，生黃芪30g，百合、知母各10g，連翹12g，丹皮、牛膝各10g（杭州華東中藥飲片有限公司），水煎服，1 天1 劑，早晚分服，療程6 周。

2.2 觀察指標(biāo) 記錄患者體溫、體質(zhì)量、24h 尿量、24h 尿蛋白定量、血白蛋白、尿常規(guī)、血常規(guī)、肝功能、腎功能、C 反應(yīng)蛋白、咽拭子培養(yǎng)等。4 周后復(fù)查肺部CT 平掃。血清抗PLA2R 抗體檢測治療前后抽取患者血清送杭州金域醫(yī)學(xué)檢驗所有限公司，采用酶聯(lián)免疫法進(jìn)行檢測，血清抗PLA2R 抗體滴度參考值：0.0～14RU/mL。中醫(yī)證候積分：根據(jù)水濕浸漬型取以下7 個癥狀：水腫、肢體困重、胸悶脹滿、食少納呆、大便溏薄、小便短少、舌苔白膩。根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中的癥狀分級，將癥狀分為輕、中、重，分別為1、2、3 分，中醫(yī)證候評估均由經(jīng)過培訓(xùn)的固定醫(yī)生評判。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]進(jìn)行判定。臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%?？傆行?[（臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

2.4 不良反應(yīng) 包括口腔黏膜白斑、肺部感染、空腹血糖升高、新發(fā)面部痤瘡、胃腸道反應(yīng)等。

2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組IMN 患者一般情況比較 對照組28 例，男22 例，女6 例，平均年齡（44.3±12.9）歲，平均病程（6.6±2.9）月，平均24h 尿量（719.54±56.87）mL，平均體質(zhì)量（57.57±5.64）kg，平均24h 尿蛋白定量（5.80±2.51）g/天，平均血白蛋白（22.20±3.81）g/L，病理分期I 期20 例，II 期8 例；治療組29 例，男20 例，女9例，平均年齡（43.0±11.5）歲，平均病程（6.7±3.5）月，平均24h 尿量（700.36±52.41）mL，平 均體質(zhì)量（61.06±6.37）kg，平均24h 尿蛋白定量（6.23±2.36）g/天，平均血白蛋白（22.09±4.90）g/L，病理分期I 期25 例，II 期4 例；兩組患者性別、年齡、病程、尿量、體質(zhì)量、化驗室指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

3.2 兩組IMN 患者治療前后24h 尿量、體質(zhì)量比較治療后，兩組患者24h 尿量均有明顯增多，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組尿量增加優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，治療組體質(zhì)量明顯下降，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組IMN 患者治療前后24h 尿量、體質(zhì)量比較（±s）

表1 兩組IMN 患者治療前后24h 尿量、體質(zhì)量比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05；IMN：特發(fā)性膜性腎?。粚φ战M給予糖皮質(zhì)激素治療，治療組在對照組用藥基礎(chǔ)上加用宣肺利水湯治療

3.3 兩組IMN 患者治療前后24h 尿蛋白定量、血白蛋白比較 治療后，兩組患者24h 尿蛋白定量、血白蛋白均有明顯改善，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組24h 尿蛋白下降、血白蛋白上升均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組IMN 患者治療前后24h 尿蛋白定量、血白蛋白比較（±s）

表2 兩組IMN 患者治療前后24h 尿蛋白定量、血白蛋白比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05；IMN：特發(fā)性膜性腎病；對照組給予糖皮質(zhì)激素治療，治療組在對照組用藥基礎(chǔ)上加用宣肺利水湯治療

3.4 兩組IMN 患者治療前后血清抗PLA2R 抗體滴度比較 治療前，兩組患者血清抗PLA2R 抗體滴度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，治療組血清抗PLA2R 抗體滴度明顯下降，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3.5 兩組IMN 患者臨床療效比較 治療后，治療組、對照組總有效率分別為86.2%、60.7%，治療組臨床療效明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組IMN 患者治療前后血清抗PLA2R 抗體滴度比較（RU/mL，±s）

表3 兩組IMN 患者治療前后血清抗PLA2R 抗體滴度比較（RU/mL，±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05；IMN：特發(fā)性膜性腎?。籔LA2R：磷脂酶A2 受體；對照組給予糖皮質(zhì)激素治療，治療組在對照組用藥基礎(chǔ)上加用宣肺利水湯治療

3.6 兩組IMN 患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 治療組29 例中發(fā)生面部痤瘡1 例，腹瀉1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率6.9%；對照組28 例中發(fā)生口腔黏膜白斑1 例，肺部感染1 例，空腹血糖升高2 例，面部痤瘡2 例，不良反應(yīng)發(fā)生率21.4%；兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

4 討論

IMN 發(fā)病機(jī)制不明，存在腎功能逐漸惡化和自發(fā)緩解兩種傾向，預(yù)后差別較大，至今尚無特異性的治療方案。

腎病綜合征根據(jù)其臨床表現(xiàn)當(dāng)屬中醫(yī)“水腫”范疇。水腫多因肺失通調(diào)、脾失健運(yùn)、腎失開闔、膀胱氣化不利，導(dǎo)致體內(nèi)水液潴留，泛溢肌膚。腎病綜合征臨床多見感染誘發(fā)，因此我們認(rèn)為腎病綜合征患者在水腫初期，正氣未衰之時，首先應(yīng)將肺臟受累放在最重要地位，因為肺覆蓋于五臟六腑之上，又能宣發(fā)衛(wèi)氣于體表，是人體保護(hù)屏障，一旦此屏障被攻破，則肺失通調(diào)水道功能而發(fā)病，而肺與脾腎存在母子相生關(guān)系，脾腎均會受累，導(dǎo)致水腫加重。宣肺利水湯中“玉米須、薏苡仁、赤小豆、車前子”來自于劉渡舟老先生的“玉米須湯”[6]。以起到利水消腫作用，此時在正氣尚存階段，加強(qiáng)利尿消腫能夠改善患者的胃腸道水腫狀態(tài)，從而增加口服藥物吸收的療效，同時患者因為水腫癥狀的改善也會增加依從性，建立對該疾病治療的信心。疾病初期患者常使用大劑量糖皮質(zhì)激素，而激素在中醫(yī)中認(rèn)為是助陽之品，極易生濕生熱，此期患者舌苔多見黃膩，并且使用激素后很多患者會出現(xiàn)面部痤瘡癥狀，陶筱娟教授認(rèn)為這與肺熱郁閉不宣有關(guān)，因此多用宣達(dá)肺氣之“桑白皮、地骨皮”及輕清透發(fā)之“連翹”清透肺熱，此舉之要乃“給邪氣以出路”，實秉葉天士“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”之意。同時為了防止過度利水驅(qū)邪而傷及正氣，加用“生黃芪、百合、知母”補(bǔ)益肺之氣陰，在利水濕的過程中不忘扶正。水濕易阻遏氣機(jī)，損傷陽氣，導(dǎo)致血行不暢，瘀血水停，故予“丹皮、牛膝”活血通絡(luò)。本研究顯示，IMN 患者在西藥基礎(chǔ)上加用宣肺利水湯治療，可有效增加尿量，減輕體質(zhì)量，減少尿蛋白，升高血白蛋白，并且能降低血清抗PLA2R 抗體滴度；治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）；治療組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。

綜上，宣肺利水湯輔助治療IMN 具有提高療效、降低不良反應(yīng)的作用。