后循環(huán)大血管閉塞性卒中的血管內治療策略:美國神經介入外科學會（SNIS）標準和指南委員會共識

美國神經介入外科學會（發(fā)布）；Yasha Kayan，Philip M Meyers，Charles J Prestigiacomo，Peter Kan，Justin F Fraser（撰寫）

王麗娜 劉煥 賀迎坤 邢瑩 何艷艷 李天曉 朱良付 李釗碩（翻譯）

后循環(huán)卒中大約占所有卒中的20%，但后循環(huán)急性大血管閉塞（posterior circulation emergent large vesselocclusion，pc-ELVO）僅占所有缺血性卒中的1%，占所有急性大血管閉塞 （ELVO）性卒中的5%[1-3]。pc-ELVO的患者往往病情嚴重，即使經過積極的治療，其良好預后率大約只有20%，較前循環(huán)卒中血管內再通后的良好預后率低[4-6]。造成前后循環(huán)良好預后率存在差別的原因有很多，后循環(huán)閉塞較前循環(huán)大腦半球缺血的臨床癥狀多樣，其前驅癥狀可能會持續(xù)幾天到幾個月，從而延誤了對神經功能的評估和鑒別[7-9]。另外，腦干神經核團部位的缺血，小面積的完全性梗死即可導致毀滅性的臨床癥狀。后循環(huán)缺血性卒中的病因包括血栓栓塞（年輕人多見）、原位動脈粥樣硬化性血栓形成（通常是六七十歲的老年人）、夾層所致基底動脈栓塞（創(chuàng)傷多見）以及血管炎[8，10]。在評估后循環(huán)急性卒中時，需要綜合考慮這些因素。

基底動脈閉塞（basilar artery occlusion，BAO）綜合征是后循環(huán)卒中的一種亞型。在BAO取栓治療的時間限制上，介入專家們的實踐經驗有很大不同，已經證實發(fā)病長達50 h的患者，通過機械取栓也能夠獲得良好臨床預后[11]。發(fā)病時的卒中嚴重程度是影響預后的獨立預測因素[12]。部分閉塞血管再通也能致使預后良好[13-14]。Lindsberg等[15]報道，閉塞血管再通患者的良好預后率為38%，而未再通患者僅為2%。Sarraj等[7]在赫爾辛基腦卒中溶栓登記研究中發(fā)現(xiàn)，閉塞血管再通的患者與未再通患者的臨床良好預后率分別為86%和14%。在Kumar等[14]的研究中也有類似的結論，與未再通患者相比，閉塞血管再通患者臨床依賴性降低了1/3，死亡率降低了1/2。

本共識的主要目的是:（1）回顧pc-ELVO的自然病程和預后情況；（2）提供關于pc-ELVO急性期干預的指南和推薦意見。該推薦遵循美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）推薦的分類和證據(jù)水平等級[16]，見圖 1。

診 斷

一、臨床表現(xiàn)

后循環(huán)卒中患者可見非特異臨床表現(xiàn)。常見癥狀包括意識喪失、頭痛、惡心、嘔吐、頭暈、復視、聽力喪失、言語不清、眩暈、失平衡和單側肢體無力。體格檢查可有共濟失調、眼球震顫和視野缺損。BAO因閉塞部位不同臨床表現(xiàn)各異。基底動脈尖綜合征包括嗜睡、幻覺、眼球震顫、斜視、眼球擺動、眼瞼下垂或閉合不全及垂直凝視麻痹；基底動脈中段可能出現(xiàn)不同的腦橋綜合癥；基底動脈近端可能出現(xiàn)閉鎖綜合征[17]。

圖1 pc-ELVO急性期干預流程圖

1.急性大血管閉塞院前評分:院前卒中量表多針對前循環(huán)卒中設計。在對洛杉磯運動評分量表的評估研究中，共納入119例ELVO患者，該量表的敏感性和特異性分別為81%和89%，但該研究排除了后循環(huán)卒中的患者[18]。另一項快速動脈閉塞評估試驗納入了357例卒中患者，研究發(fā)現(xiàn)在檢測ELVO方面其與洛杉磯運動評分有相似的敏感性和特異性（分別為85%和65%），但該研究中后循環(huán)卒中患者僅占7%[19]。近期一項研究連續(xù)納入了789例缺血性卒中患者，發(fā)現(xiàn)在辛辛提那院前卒中量表中增加指鼻試驗可顯著增加醫(yī)護人員對后循環(huán)卒中的識別，但識別pc-ELVO仍存在困難[20]。

2.美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分在pc-ELVO中的不足:NIHSS評分主要關注肢體和語言障礙，較少關注顱神經損傷[21]。一項前瞻性隊列研究納入了310例未接受溶栓治療的卒中患者，發(fā)現(xiàn)3個月良好預后（mRS≤2）患者中，后循環(huán)卒中患者的基線NIHSS評分明顯低于前循環(huán)卒中患者[22]。在臨床實踐中，pc-ELVO患者癥狀可能是頭痛、眩暈或僅有惡心，其NIHSS評分為0分。一項納入了20例基線NIHSS評分為0分、彌散加權成像（DWI）陽性的卒中患者研究發(fā)現(xiàn)，該類患者最常見的神經體征為軀干共濟失調[23]。因此，面對臨床上僅有輕微癥狀的患者，醫(yī)生必須保持較高警惕。

二、臨床鑒別診斷

后循環(huán)卒中患者到達急診的時間可能與神經功能評估的延遲有關，接診到靜脈溶栓時間（door to needle time，DNT）也比前循環(huán)卒中患者要更長?？赡苁且驗楹茈y及時識別后循環(huán)卒中的非特異性臨床癥狀，再者引起B(yǎng)AO的原因在影像學上不能立即顯示。通常病因學的鑒別包括血栓栓塞、心源性或動脈到動脈栓塞，或因動脈粥樣硬化引起椎基底動脈狹窄的原位血栓形成，或者少見的夾層。

有項研究納入了因急性基底動脈閉塞（Acute basilar artery occlusion，ABAO）接受支架取栓的62例韓國患者，15例（24.1%）因動脈粥樣硬化性狹窄接受了顱內血管成形術和支架置入術，結果顯示基底動脈近端閉塞更可能與動脈粥樣硬化有關，遠端閉塞更可能與血栓栓塞有關。術前DWI上雙側丘腦梗死患者動脈粥樣硬化性狹窄較少見（0% vs.27.7%，P=0.027）。動脈粥樣硬化性狹窄患者和無動脈粥樣硬化性狹窄患者接受血管內治療的臨床預后相似[24]。

三、藥物治療發(fā)展史和預后

關于BAO的最初描述是在1946年，當時普遍認為BAO是致命性的[25]。在溶栓時代之前關于BAO預后的數(shù)據(jù)有限。2005年，來自3個中心的82例卒中患者的數(shù)據(jù)提示BAO患者病死率達40%，不良預后率近80%。Zeumer等[26]在1982年首次報道了成功的基底動脈溶栓治療，且6年后Hacke等[27]報道了65例患者血管再通后得到臨床獲益。非侵入性影像學檢查的發(fā)展使人們能夠了解臨床預后差異的原因。新英格蘭卒中登記研究顯示，29%的后循環(huán)卒中患者會死亡或嚴重殘疾，且栓塞的患者比原位動脈粥樣硬化的患者預后更差[8]。各研究報道的病死率自 45%到 86%不等[4，15，28]。不良預后的預測因素包括高齡、NIHSS評分高、血管未再通、房顫、顱內出血和后循環(huán)ASPECT評分≤8分[29]。

與前循環(huán)卒中一樣，后循環(huán)卒中患者梗塞部位的出血轉化與梗死體積、圍手術期抗凝藥物的使用（如肝素）和纖維蛋白溶解藥物的應用有關。一項小型研究納入了37例接受肝素治療的后循環(huán)卒中患者，其中11%出現(xiàn)了出血轉化。病情惡化的所有患者均存在從基底動脈近段到中段血管的閉塞和小腦梗塞[30]?；仡櫺訲IMS-China登記研究納入1000例患者，多變量分析顯示，124例后循環(huán)卒中患者的癥狀性出血轉化的發(fā)生率較低，僅為3.2%，而前循環(huán)卒中患者為7.7%[31]。此外，與前循環(huán)卒中患者相比，后循環(huán)卒中患者出血轉換后，患者實現(xiàn)功能獨立的比例更高（64%vs.53%）。

影像學檢查

一、CT

應用平掃CT排除出血，評估其他顱內異常情況，包括威脅生命的水腫及后顱窩占位效應。射線硬化偽影限制了對后顱窩解剖結構的評估，但有時會出現(xiàn)血管高密度征，特別是基底動脈高密度征[32]。后循環(huán)梗塞接受CT平掃與CTA的95例患者中，14例出現(xiàn)了部分或完全的BA閉塞，其中10（83%）例的平掃CT出現(xiàn)BA高密度征；而基底動脈高密度征是6個月不良預后的重要獨立預測因素（OR=5.6，95%CI=1.1～33.3）?；讋用}高密度征預測BAO的敏感性為71%，特異性98%[33]。通過測量血管密度，能夠提高診斷的準確性（最佳臨界CT值是40～42 HU）[34]。

CTA已成為大多數(shù)腦卒中患者識別大血管閉塞的主要方法[35-39]。從邏輯上看，應用CTA在后循環(huán)卒中時判別大血管閉塞是可行的，但主要的隨機對照試驗均排除了后循環(huán)卒中患者，因此CTA在后循環(huán)中的應用仍然缺乏證據(jù)。CTA除了鑒別梗塞部位外，還具有判斷預后的意義。在一項回顧性研究中15例椎基底動脈卒中的患者接受了機械取栓治療，CTA后循環(huán)側支循環(huán)6分、基底動脈遠端1/3血管通暢與患者良好的臨床預后有關（定義為3個月，mRS≤3）[40]。該有研究發(fā)現(xiàn)，治療前CTA上雙側后交通動脈開放與血管內再通后的良好預后率有關[41-42]。BASIC研究（基底動脈國際合作研究）中，應用CTA評估昏迷患者，顯示源圖像上腦干缺血程度與死亡率及不良預后有關[43]。在可能出現(xiàn)BAO的患者中應用CTA具有較好的經濟效益[44]。

傳統(tǒng)上后循環(huán)CTP的應用價值有限。DUST研究是一項前瞻性、多中心、觀察性臨床研究，納入了88個可疑后循環(huán)卒中患者，研究表明CTP具有額外的診斷價值，與平掃CT及CTA相比，具有較高的靈敏度（74%）及陰性預測價值（80%）（平掃CT和CTA均分別為31%、61%），但未對大血管閉塞進行特殊評估[45]。另一研究發(fā)現(xiàn)，CTP對幕上幕下病變的診斷并無差異；由于腦卒中發(fā)作到行CTP影像學檢查的持續(xù)時間較長（540 min），這可能有利于對缺血性變化的識別，與單獨使用平掃CT相比敏感性增加[46]。在BASICS研究中，一小部分患者應用了CTA與CTP進行評估，且93%的患者平均通過時間異常，結果顯示CBV與患者死亡風險有關。pc-ASPECTS<8分的3個患者術后1個月均死亡，pc-ASPECTS≥8的23例患者中，術后1個月死亡6例（RR=3.8，95%CI=1.9～7.6）[47]。

二、MRI

在觀察性注冊登記的ENDOSTROKE研究中，連續(xù)納入148例BAO行機械取栓治療的患者，結果發(fā)現(xiàn)介入手術前使用MRI是良好預后的獨立預測因子[6]。自旋回波磁共振用于評估后顱窩潛在水腫和占位效應，盡管在大多數(shù)醫(yī)療中心急性期行平掃CT更加方便。一項回顧性分析20例BAO患者，結果顯示FLAIR像上基底動脈高信號的程度與死亡率有關[48]。DWI可能是評估缺血最敏感的方法，但6%～10%患者的DWI最初是正常的，此種現(xiàn)象前循環(huán)是后循環(huán)的2倍[49-51]。

最初使用CTA源圖像描述的pc-ASPECTS也可以使用DWI計算[52]。根據(jù)文獻描述，整個后循環(huán)的pc-ASPECTS評分是10分，對于左右丘腦、小腦或大腦后動脈區(qū)域的早期缺血變化，各減1分（總計6分），中腦或橋腦任何部位早期缺血性改變各2分（共4分）。一項包含132例患者的回顧性研究顯示，計算pc-ASPECTS評分的擴散受抑程度是不良預后（mRS ≥3）的獨立預測因子[52-53]。Nagel等[54]回顧性了50例ABAO患者，結果顯示DWI上pc-ASPECTS≥8是良好預后的唯一獨立預測因子（OR=3.9，95%CI=1.4～11.7）。MRI作為選擇標準的35例BAO接受行機械取栓的患者中，DWI上pc-ASPECTS在良好預后與不良預后患者中有顯著不同 （7.8±1.6 vs.5.4±1.8，P=0.001）[55]。DWI上 pc-ASPECTS在預測急性癥狀性基底動脈狹窄而非閉塞患者的預后方面也是有用的[56]。

針對后循環(huán)磁共振灌注的研究報道文獻較少。5例接受動脈溶栓的ABAO患者，治療前影像學檢查均顯示彌散-灌注顯著不匹配[73%（49%～99%）]，提示存在可挽救的組織。最終梗死體積小于治療前的灌注體積，提示溶栓可挽救缺血組織[57]。

綜上，對疑似pc-ELVO的患者推薦進行CT和CTA檢查，對于到院較晚的患者可行DWI檢查。根據(jù)規(guī)定，排除pc-ASPECTS較差以及存在較大梗死核心的患者（AHA I類推薦，證據(jù)級別C-LD）。

急性期患者的管理

前循環(huán)缺血性腦卒中患者的急性期管理指南同樣適用于pc-ELVO患者[58]。與其他急性癥狀護理相似，需要認真反復地的評估患者的氣道、呼吸及循環(huán)情況，尤其是后循環(huán)卒中具有潛在的波動性。由于累及的大腦區(qū)域特殊，pc-ELVO的患者意識喪失、氣道狹窄、呼吸窘迫及自主神經失調的風險較高。

一、呼吸系統(tǒng)

Rowat等[59]報道了153例卒中伴低氧血癥的患者，研究證明卒中后低氧血癥的病死率和風險較不伴低氧的患者增加。咽喉部感覺喪失，咽反射減弱，增加了氣道損傷的風險[60]。呼吸中樞異常及相關的低氧也是后循環(huán)卒中的常見并發(fā)癥[61]。

鑒于存在低氧血癥的患者臨床預后較差，輔助吸氧，將氧飽和度維持在94%以上有助于患者臨床預后的改善[58]。雖然應首選侵入性最小的給氧方式，當存在潛在的氣道狹窄或局限性腦干相關功能缺損時，氣管插管和機械通氣是有必要的。由于存在誤吸風險，氣管插管將減少院內獲得性肺炎的發(fā)生，有助于顱內壓的控制[62-63]。然而，接受氣管插管的患者臨床預后通常較差[64]。

盡管有證據(jù)顯示，前循環(huán)缺血性卒中不伴有低氧血癥的患者，通過仰臥位或臥位患者能夠獲益，然而pc-ELVO的患者吸入性肺炎的風險較高，應避免將患者置于仰臥位[65]。因此存在顱內壓增高與誤吸風險的患者應將床頭抬高15～30[66]。

二、心血管系統(tǒng)

pc-ELVO患者應該持續(xù)或頻繁行血壓監(jiān)測，因為血壓可作為潛在評估顱內壓增高的指標。在保證充足腦灌注和因增加心臟負荷而導致心肌缺血或顱內壓增高之間，血壓的維持存在一種微妙的平衡。

有研究顯示收縮壓維持在121～200 mmHg，舒張壓維持在81～110 mmHg，可以改善患者臨床預后[67-69]。目前推薦卒中發(fā)作24 h內不進行降壓治療是合理的，除非血壓超過220/120 mmHg，或伴隨有其他的降壓治療指征[58]。

三、內分泌系統(tǒng)

高糖血癥在急性缺血性腦卒中人群中普遍存在，幾項研究表明，40%以上的患者入院血糖水平較高[70]。對于高糖血癥目前并無數(shù)據(jù)統(tǒng)計，特別是后循環(huán)缺血性腦卒中患者。血糖水平增高的患者臨床預后較差，rt-PA溶栓后出現(xiàn)癥狀性顱內出血或MRI證實梗死體積增加[70]。一項隨機臨床實驗評估了高糖血癥在卒中中的作用，但由于提前終止，并未得出結論[71]。目前推薦將患者血糖維持在7.7～11.0 mmol/L，與美國糖尿病協(xié)會對住院患者的指南標準相同。此外，皮下注射胰島素應用于卒中患者是安全有效的，不需要靜脈內注射胰島素[58]。

四、發(fā)熱

在后循環(huán)缺血性腦卒中的患者中，發(fā)熱（>37.6℃）的發(fā)生率并無確切數(shù)據(jù)存在[72]。然而，在急性缺血性腦卒中患者中發(fā)熱與不良神經功能預后有關[73]。最近的一篇Meta分析證實，在發(fā)病24 h內出現(xiàn)發(fā)熱的患者，短期病死率增加2倍[74]。<38℃的患者應用阿司匹林或對乙酰氨基酚體溫能夠降至正常[75]。而對于pc-ELVO患者，尚未有研究評估低溫治療作為一種神經保護方案的療效。

綜上，急性缺血性卒中患者急性期內科治療的一般原則同樣適用于pc-ELVO亞組患者（AHA I類推薦，證據(jù)級別C-LD）。

五、外科手術注意事項

對于pc-ELVO，最重要的手術注意事項是由于小腦出血或梗死導致的急性或遲發(fā)性腦疝形成。后顱窩體積較小及腦干結構的重要性共同導致了災難性的腦疝形成及爆發(fā)性臨床惡化。小腦半球梗死對腦干的占位效應，繼發(fā)于中腦導水管阻塞導致的非交通性腦積水，也會導致神經系統(tǒng)檢查出現(xiàn)波動，需要反復的影像學檢查。

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盡管占位效應能夠在梗死后第3天達到高峰，但報道顯示在梗死后1周內均可發(fā)生。約25%的患者會出現(xiàn)占位效應，導致臨床病情迅速惡化[76-77]。高達20%的小腦卒中患者出現(xiàn)腦室或導水管阻塞引起的腦積水[76]。因此，有必要對存在占位效應及腦積水的患者進行識別，并對其進行積極治療。若不進行干預，約85%的患者進展為昏迷死亡[78]。

保守治療比如抬高床頭、應用滲透性利尿劑、過度換氣均能使患者暫時獲益。這種情況下對腦積水的治療目前尚無一致性意見。單純腦室外引流增加了小腦幕切跡上疝的形成風險及持續(xù)的腦干占位效應[78]。因此，這些患者應該考慮早期進行枕骨下顱骨切除術、硬脊膜切開、硬膜成形術以減少腦干的占位效應，恢復CSF的引流。近一半進展為昏迷的患者，給予枕骨下減壓治療后能夠獲得良好預后。幾個獨立病例系列報道顯示急性惡化期快速的手術干預能夠改善患者的臨床預后[79]。由于對照組存在腦疝形成可能性，不能進行針對這一患者群體的外科手術隨機對照試驗。針對這一話題，一項較好的前瞻性臨床實驗指出術前GCS評分是良好預后的主要預測因素[80]。因此，在發(fā)生臨床惡化之前，應盡早尋求神經外科會診進行手術減壓。

綜上，若小腦梗死且存在占位效應，可能危及生命的患者，進行緊急減壓手術治療是合理的（AHA IIa類推薦，證據(jù)級別C-LD）。

血管內治療策略

一、機械再通

尚無隨機對照試驗證實機械取栓在治療BAO所致的急性卒中的作用。一項連續(xù)納入34例后循環(huán)閉塞患者行取栓治療的回顧性研究表明，Solitaire支架取栓和ACE再灌注導管比舊器械有較高的再通率（92%vs.24%）。使用新器械的手術時間也更快[（88±31）minvs.（126±58 min）][81]。成功再通并不取決于血栓的長度，即使存在大的血栓負荷量也能實現(xiàn)再通[82]。一項前瞻性研究連續(xù)納入了117例應用取栓支架或大孔遠端抽吸導管治療的BAO患者，發(fā)現(xiàn)與前循環(huán)卒中相比，基底動脈機械取栓存在更多的手術相關并發(fā)癥，再通失敗是死亡的一個強有力的預測因子[83]。在成功再通的患者中，后循環(huán)ASPECTS較低和基底動脈血管成形術/支架置入術是取栓后死亡的獨立預測因子[84]。一項Meta分析匯總了1358例經過溶栓（靜脈或動脈內注射rtPA）和/或取栓治療BAO患者，發(fā)現(xiàn)這些數(shù)據(jù)不足以產生基于醫(yī)學推薦的證據(jù)；然而，相比單獨溶栓而未行機械取栓組，機械取栓組的90 d功能獨立性顯著增高[85]。

綜上，對于pc-ELVO患者，為最大化獲得良好臨床預后的機會，進行急診機械血栓清除術治療是合理的（AHA IIa類推薦，證據(jù)級別C-LD）。

二、抽吸取栓

一項回顧性研究對436例患者應用ADAPT技術行機械取栓治療，其中57例（13%）患者為椎基底動脈閉塞[86]。還有研究結果顯示后循環(huán)與前循環(huán)組的良好預后率相似（分別為42.9%vs.43.2%）[87]。在一項包含100例BAO接受機械取栓治療患者的前瞻性研究中，成功再灌注是預測90 d良好預后的一個重要指標（OR=4.57，95%CI=1.24～16.87，P=0.023）。這100例患者中有46例采用ADAPT技術、54例患者首次取栓采用支架取栓。ADAPT技術組完全再灌注率顯著增高（OR=2.59，95%CI=1.14～5.86，P=0.021）且平均手術時間較短（中位45 min，IQR 34～62 minvs56 min，IQR 40～90 min，P=0.05）。使用 ADAPT 技術組圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率也較低（4.3%vs.25.9%，P=0.003）[84]。

綜上，對于pc-ELVO患者的急性期治療，抽吸取栓是一種合理的機械取栓治療方式（AHA IIa類推薦，證據(jù)級別B-NR）

三、可回收支架取栓

幾項回顧性研究已經檢驗了可回收支架在治療BAO中的應用。一項回顧性研究納入了連續(xù)的161例行支架取栓治療的患者，比較24例BAO患者和137例前循環(huán)閉塞患者，發(fā)現(xiàn)BAO組的90 d mRS評分更高（4.2vs.3.0，P=0.003），BAO 組死亡率也較高（16.6%vs.5.8%，P=0.001）；在 BAO 患者中，成功的再通與90 d mRS評分較高相關（P=0.027）[88]。有研究對50例因ABAO而行支架取栓患者的預后相關因素行多因素分析，發(fā)現(xiàn)較低的初始NIHSS 評分 （OR=0.82，95%CI=0.709～0.949，P=0.008）和較高的 DWI pc-ASPECTS評分（OR=1.854，95%CI=1.012～3.397，P=0.045） 是 90 d 良好預后的獨立預測因子[12]。有研究對69例因顱內大血管閉塞導致急性后循環(huán)卒中而接受Solitaire AB取栓的患者進行分析，發(fā)現(xiàn)卒中類型（顱內動脈粥樣硬化性疾病vs.心源性栓塞，OR=0.101，95%CI=0.020～0.501，P=0.005）和 DWI pc-ASPECTS評分（≥6vs.<6，OR=7.335，95%CI=1.495～36.191，P=0.014）是 90 d良好預后的獨立預測因子[89]。

綜上，對于pc-ELVO患者，支架取栓是機械取栓一種合理方式（AHA IIa類推薦，證據(jù)級別BNR）。

四、血管成形術和支架成形術

自1987年冠脈和顱內的球囊導管及支架被應用于治療難治性急性腦動脈閉塞合并卒中患者，并取得了一定的成功[16]。中國的一項單中心研究對13例患者采用機械取栓聯(lián)合血管成形術和支架成形術進行治療，結果46%的患者獲得了良好的功能預后，90 d mRS評分小于2分[92]。對于前循環(huán)急性動脈粥樣硬化性閉塞的患者，有研究者提出一期血管成形術和支架植入術可能優(yōu)于血栓切除術[93]。韓國的一項研究顯示，對存在潛在嚴重動脈粥樣硬化性狹窄的ELVO患者，行顱內血管成形術/支架植入或者動脈內注射糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑都是安全有效的，盡管入組的140例患者中只有1/5存在BAO[94]。與前循環(huán)相比，后循環(huán)血管成形術和穿支動脈支架植入術導致的中風并發(fā)癥較高[95]。

綜上，對于經過取栓治療后仍存在持續(xù)嚴重狹窄的pc-ELVO患者，尤其是存在低灌注或者再閉塞風險高的患者，可以考慮進行血管內成形術以及支架植入治療（AHA IIb類推薦，證據(jù)級別C-EO）。

五、動脈溶栓

案例報道和現(xiàn)有的試驗數(shù)據(jù)表明，選擇適當?shù)幕颊咝性偻ㄖ委熆梢匀〉幂^大受益，但如何選擇可能受益的患者仍然是一個挑戰(zhàn)。2006年以前，所有關于BAO再通的報道均為案例報道。澳大利亞開展的尿激酶試驗納入了16例BAO的患者，盡管結果顯示再通與良好的預后相關（38%vs.2%），但由于過早地停止，并沒有顯示出整體治療的益處[96]。對非對照研究進行的Meta分析結果也顯示動脈溶栓治療沒有益處[15]。卒中干預管理3試驗（IMS-3）納入了5例椎基底動脈閉塞患者，但由于人數(shù)較少結果無明顯差異[97]。在ENDOSTROKE多中心登記研究中，連續(xù)納入了148例BAO患者。30%的患者接受了某種形式的動脈溶栓聯(lián)合機械治療。84%的患者使用第一代取栓裝置，包括同軸MERCI取栓支架或Penumbra抽吸導管?？傮w來說，34%的患者獲得了良好預后。病死率為35%。較低的NIHSS評分能夠預測良好的預后，而血管再通不能。79%的患者實現(xiàn)了TICI 2b-3級，但不能預測良好的預后[6]。同樣，包含619例登記患者的BASICS研究也沒有發(fā)現(xiàn)動脈溶栓優(yōu)于靜脈溶栓治療[5]。

隨后，在2006年至2015年期間，BASICS實驗連續(xù)納入了38例進行動脈內治療的BAO患者，71%的患者在動脈內治療前接受了靜脈溶栓治療。其中30例（84%）接受了機械取栓，7例（18%）動脈內應用了尿激酶溶栓而未進行取栓。34例患者（89%）獲得了充分的再通，而只有19例患者（50%）獲得了良好預后。在BASICS實驗中，良好預后與開放的側支循環(huán)并無相關性。有2例患者出現(xiàn)癥狀性顱內出血（5%）。研究結果提示BAO患者的良好預后率與荷蘭急性缺血性卒中行血管內治療的多中心隨機臨床試驗（MRCLEAN）的血管內治療組的良好預后率具有可比性[98]。

綜上，對pc-ELVO若行機械性血管再通治療失敗，可以考慮動脈內藥物溶栓治療（AHA IIb類推薦，證據(jù)級別C-LD）。

通常，腦血管手術包括機械取栓通過股動脈入路進行。最近報道了9例經橈動脈途徑的基底動脈取栓術，技術成功定義為TICI 2b或3級，其中89%的病例實現(xiàn)了技術成功；穿刺至血管再通的平均時間是35.8 min；無橈動脈導管置入術相關并發(fā)癥；鑒于解剖學上的優(yōu)勢，作者主張將橈動脈入路作為基底動脈取栓術的一線入路方式[99]。在后循環(huán)大血管閉塞的情況下，很少有專門針對肱動脈入路的文獻[100]。經肱動脈或經橈動脈入路的缺點包括理論上可能必須使用更小的導管，以及在緊急情況下操作人員對該技術的不夠熟悉。

綜上，對于pc-ELVO患者的血管內治療，除了傳統(tǒng)的經股動脈入路之外，也可以考慮經橈動脈或肱動脈入路（AHA IIb類推薦，證據(jù)級別C-EO）。

推薦意見總結

（1）對疑似pc-ELVO的患者推薦進行CT和CTA檢查，對于到院較晚的患者可行DWI檢查。根據(jù)規(guī)定，排除pc-ASPECTS較差以及存在較大梗死核心的患者（AHA I類推薦，證據(jù)級別C-LD）。

（2）缺血性卒中患者急性期內科治療的一般原則同樣適用于pc-ELVO亞組患者（AHA I類推薦，證據(jù)級別C-LD）。

（3）對于小腦梗死且存在占位效應，可能危及生命的患者，早期手術減壓治療是合理的（AHA IIa類推薦，證據(jù)級別C-LD）。

（4）對于pc-ELVO患者，為最大化獲得良好臨床預后的機會，進行急診機械取栓治療是合理的（AHA IIa類推薦，證據(jù)級別C-LD）。

（5）對于pc-ELVO患者，抽吸取栓是一種合理的機械取栓治療方式（AHA IIa類推薦，證據(jù)級別B-NR）。

（6）對于pc-ELVO患者，支架取栓是一種合理的的機械取栓方式（AHA IIa類推薦，證據(jù)級別BNR）。

（7）對于取栓治療后仍存在持續(xù)嚴重狹窄的pc-ELVO患者，尤其是存在低灌注或者再閉塞風險高的患者，可以考慮進行血管內成形術以及支架植入治療（AHA IIb類推薦，證據(jù)級別C-EO）。

（8）如果機械性血管再通治療失敗，可以考慮動脈內藥物溶栓治療（AHA IIb類推薦，證據(jù)級別C-LD）。

（9）對于pc-ELVO患者的血管內治療，除了傳統(tǒng)的經股動脈入路之外，也可以考慮經橈動脈或肱動脈入路（AHA IIb類推薦，證據(jù)級別C-EO）。

原文見:Current endovascular strategies for posterior circulation large vessel occlusion stroke:report of the Society of NeuroInterventional Surgery Standards and Guidelines Committee[J].J Neurointerv Surg，2019，11（10）:1055-1062.