脊柱頸椎患者圍手術(shù)期頸托護理的詢證研究

申延清 曹松麗

研究背景：頸托作為一種在脊柱康復(fù)及輔助作用的手段被廣泛運用于臨床護理工作，但是如何應(yīng)用護理手段將該支具效能發(fā)揮到最優(yōu)，并在圍手術(shù)期如何合理應(yīng)用，頸托的并發(fā)癥如何減到最低依然有較大爭議，甚至圍手術(shù)期頸托護理的濫用可以給某些病患帶來無法彌補的并發(fā)癥，詢證學(xué)手段予以論證并提供一定的指導(dǎo)依據(jù)。目的：運用詢證學(xué)方法研究圍手術(shù)期頸托護理的臨床關(guān)注與護理要點，提供預(yù)防頸椎患者支具并發(fā)癥的理論依據(jù)與實踐方案。方法：1.系統(tǒng)評價和內(nèi)容分析國內(nèi)外頸托應(yīng)用的現(xiàn)狀及頸托護理的主要措施，2.調(diào)查研究及對比分析，選取2016.6.1-2019.8.1期間青島大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科頸椎手術(shù)患者175名（圍手術(shù)期），社區(qū)康復(fù)中心非手術(shù)治療頸托輔助患者65名，門診非治療性患者自用頸托患者26名。應(yīng)用護理干預(yù)手段及對照，隊列及流行病學(xué)調(diào)查研究明確頸托護理的必要性與可行性。3.訪談頸托護理存在的問題及預(yù)防并發(fā)癥的護理要點。結(jié)果：參與護理干預(yù)隊列的患者優(yōu)良率明顯高于非護理組，并發(fā)癥的斷面分析發(fā)病率明顯低于非護理組，康復(fù)組滿意率高于自護理的隊列。結(jié)論：護理干預(yù)對頸托護理有決定性的意義，對并發(fā)癥的預(yù)防及康復(fù)有較重要的意義。

一.概述

頸椎病是頸椎椎間盤組織退行性改變及其繼發(fā)病理改變及其繼發(fā)病理改變累及周圍組織結(jié)構(gòu)，并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。頸椎病是臨床常見病，多發(fā)病，以中老年人居多[1]，發(fā)病率約為10%-20%[2]，近年來其發(fā)病呈年輕化趨勢，青少年頸椎病病人增多。從事伏案工作者發(fā)病率較高，性別間無差異。

（一）病因

1.頸椎間盤退行性變：是頸椎病的發(fā)生和發(fā)展的最基本原因。由于椎間盤退行性變使椎間隙狹窄。

2.損傷：急性損傷可使原已退變的頸椎、椎間盤損害而誘發(fā)頸椎病[3];慢性損傷可加速已退變頸椎的退行性變的過程而提前出現(xiàn)癥狀。

3.頸椎先天性的椎管狹窄：是指在胚胎或發(fā)育過程中椎弓根過短，使椎管矢狀徑小于正常。

（二）臨床表現(xiàn)

頸椎病的臨床表現(xiàn)多樣化，故其分型方法也不盡相同。是神經(jīng)、脊髓、血管受到刺激或壓迫而表現(xiàn)的一系列癥狀、體征，故選用以下四種分型

1：神經(jīng)根型頸椎病

2：脊髓型頸椎病

3：交感型頸椎病

4：椎動脈型頸椎病

（三）主要功能障礙

1.神經(jīng)根型頸椎病? ?主要的功能障礙為上肢、手的麻木、無力等上肢功能障礙，病程長者上肢肌可有萎縮。患肢上舉、外展和后伸有不同程度受限，嚴重者可影響ADL（日常生活活動）能力

2.脊髓型頸椎病? ? ?依嚴重程度，可能表現(xiàn)為四肢麻木、乏力、步態(tài)異常[3]，影響上下肢功能，嚴重者可能截癱。

3.交感型頸椎病? ? ? 一般影響四肢功能，輕度影響生活和工作，但頭暈嚴重者亦可影響ADL[4]能力。

4.椎動脈型頸椎病? ? ?不影響四肢功能，以交感神經(jīng)受刺激為主要表現(xiàn)[5-6]。

二.研究方法：

（一）研究的目標和內(nèi)容

在通過對頸椎患者及家屬實施個體化的頸托使用健康教育干預(yù)，提高患者和家屬對該疾病的認識和應(yīng)對能力，改變不健康的行為和采納健康行為，從而減少疾病的發(fā)作頻率，延緩疾病的進展，改善患者的生活質(zhì)量，減輕家庭及社會的負擔。

具體目標：

（1） 通過對頸椎疾病患者及家屬實施教育干預(yù)6個月后，使目標人群頸托應(yīng)用防治知識的知曉率達到80%，相關(guān)態(tài)度正確率達到70%。

（2） 通過對頸椎疾病患者及家屬實施教育干預(yù)后6個月，使目標人群頸托使用防治行為正確率達到60%，同時生活質(zhì)量評分提高。

（3） 探索一套具有成本-效果優(yōu)勢的頸托使用健康教育模式。

研究內(nèi)容：

（1）頸椎疾病患者應(yīng)用頸托相關(guān)知識、態(tài)度及行為情況調(diào)查。

（2）頸椎病患者的應(yīng)用頸托知識來源及社會支持狀況調(diào)查。

（3）護理教育干預(yù)頸托使用患者的知識、態(tài)度及行為改變情況。

擬解決的關(guān)鍵問題：

（1） 設(shè)計一個完善的調(diào)查問卷：通過廣泛復(fù)習(xí)文獻，積極向社會學(xué)及脊柱外科有關(guān)專家請教，并通過預(yù)調(diào)查篩選試驗，制訂出能反映真實情況，符合研究目的的具有良好信度、效度及接受度的調(diào)查問卷。

（2）培訓(xùn)頸托健康教育的具體實施人員，按計劃要求進行干預(yù)，提高患者的依從性，確保個體化健康教育效果。

（二）研究方法：

對象與方法

（1） 入選標準

納入標準：符合中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會頸椎病學(xué)組提出的頸椎疾病診治指南標準，通過臨床表現(xiàn)、檢查及影像學(xué)檢查確診頸椎疾病的病人，并自愿接受調(diào)查者。

排除標準：長期臥床、語言溝通障礙、患有老年癡呆、嚴重心、肝、腎及神經(jīng)系統(tǒng)疾病和合并其它肺部疾病者。

（2） 樣本量計算

按照田本淳教授（中國疾病預(yù)防控制中心健康教育首席專家）主編的《健康教育與健康促進實用方法》（北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2005年出版）一書中所列出的健康教育干預(yù)的樣本量估計方法（P214～P219）計算得出。

（3）受試對象征集方法

按方便抽樣的原則，收集本市4所三甲醫(yī)院的門診和住院的頸椎病患者，既能保證所有受試對象接受治療方案的一致性，也能保證足夠的樣本量來源。

方法：

（1）研究工具：采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷（包含患者一般人口學(xué)資料、知信行水平）;社會支持量表;自行編制的健康教育手冊;多媒體講座;電話咨詢及隨訪。

（2）研究方法：將所有入選對象隨機分為對照組和干預(yù)組，干預(yù)組接受個體化的健康教育干預(yù)，對照組接受隨機教育。分別于健康教育前后（間隔6個月）接受問卷調(diào)查分析。

（3）統(tǒng)計設(shè)計：計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，相關(guān)因素分析應(yīng)用多元逐步回歸方法。用EPIdata數(shù)據(jù)庫錄入數(shù)據(jù)資料，SPSS 10.0統(tǒng)計軟件包分析。

三.結(jié)果及討論

頸椎圍手術(shù)期患者通常需要頸托來輔助頸部活動的固定，一些患者應(yīng)用頸托固定對于輔助康復(fù)有重要的意義[7，8]，而某些頸托的應(yīng)用非但不能有益于頸椎康復(fù)甚至?xí)又夭∏椋壳皣鴥?nèi)外對該種方式的護理尚無統(tǒng)一的標準與指導(dǎo)依據(jù)，如果能通過詢證學(xué)方法尋找到一套有效的頸托應(yīng)用及康復(fù)指導(dǎo)方法將有利于患者的康復(fù)，進而對疾病的治愈起較重要的指導(dǎo)作用。

在醫(yī)療安全管理中 ，頸椎病患者配戴頸托經(jīng)常出錯 ，標識不清楚，護士給予健康宣教后易忘記，容易出現(xiàn)配戴錯誤[9，10]。頸椎病患者配戴錯誤后易引起護理不良事件 ，患者進食易引起誤吸。因此本研究針對頸椎病患者采用了必要的頸托標識 ，并對其進行改良，患者配戴舒適 ，不易因配戴錯誤進食引起誤吸。通過未佩戴頸托及佩戴頸托方法不正確的90次問卷調(diào)查如下：正確佩戴50人占55.6%未佩戴頸托20人占22.2%其中覺得佩戴不舒服10人11.1%、佩戴引起皮膚破損5人5.6%、忘記佩戴5人5.6%;錯誤佩戴頸托20人22.2%其中前后片佩戴相反5人5.6%、頸托太松4人4.4%、上下片佩戴倒置2人2.2%、病人站立時才佩戴9人10%。對于這種現(xiàn)狀臨床護理應(yīng)給予介紹正確佩戴頸托方法：1取平臥位2保護頸部，軸線翻身至側(cè)臥位3選擇好頸托的后片，上下位置戴好4軸線翻身至仰臥位，頭部擺正，眼睛直視天花板5選擇好頸托前片上下位置佩戴好。[11，12]佩戴好頸托方可下床活動，佩戴頸托的松緊度以頸托可伸入一指為宜，過緊會影響頸部功能甚至造成呼吸困難，過松起不到對頸椎的固定作用。此外加強宣教通過健康宣教欄或口頭講解讓病人及家屬了解頸托的作用。并讓病人及家屬認識到要平躺床佩戴好頸托方可下床活動，而不是圖方便站立時佩戴頸托。

參與護理干預(yù)隊列的患者優(yōu)良率明顯高于非護理組，并發(fā)癥的斷面分析發(fā)病率明顯低于非護理組，康復(fù)組滿意率高于自護理的隊列。所以圍手術(shù)期護理干預(yù)對頸托護理有決定性的意義，對并發(fā)癥的預(yù)防及康復(fù)有較重要的意義。

盡管國內(nèi)外關(guān)于頸托健康教育的相關(guān)報道較多，而相關(guān)研究不足，由于樣本量不足、缺乏科學(xué)的設(shè)計方案和評價、區(qū)域差異等原因，目前對于其方法還沒有一個一致性的建議。同時，頸托佩戴的健康教育及護理實施過程存在一些難點如患者及家屬依從性較差、或依從性過于強烈，頸托康復(fù)鍛煉不能堅持等問題亟待解決[13-16]。本研究旨在通過詢證學(xué)分析患者的生理、心理及社會相關(guān)情況，對頸椎病患者及家屬實施系統(tǒng)性、個體化的健康教育干預(yù)，探索一個可行、有效的頸椎患者頸托佩戴的健康教育模式[17-20]，目標是提高患者和家屬對該疾病的認識和應(yīng)對能力，改變不健康的行為和采納健康行為，從而減少疾病的發(fā)作頻率，延緩疾病的進展，提高患者的生活質(zhì)量，減輕家庭及社會的負擔。

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