圍術(shù)期心理干預(yù)對(duì)老年開胸食管癌根治術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響

鄧純勇　凌勇　吳林舉

【摘要】 目的 觀察圍術(shù)期心理干預(yù)對(duì)老年開胸食管癌根治術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法 140例擬行開胸食管癌根治術(shù)的老年患者， 隨機(jī)分為心理干預(yù)組和對(duì)照組， 每組70例。心理干預(yù)組患者采取圍術(shù)期心理干預(yù)措施， 對(duì)照組患者采取常規(guī)術(shù)前訪視。觀察比較兩組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）發(fā)生情況及手術(shù)前后血清中樞神經(jīng)特異蛋白（S100β）與白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平。結(jié)果 術(shù)后第1、7天， 心理干預(yù)組患者POCD發(fā)生率分別為38.6%、18.6%， 均明顯低于對(duì)照組的58.6%、35.7%， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后第14天， 心理干預(yù)組與對(duì)照組患者的POCD發(fā)生率分別為4.3%、5.7%， 均明顯低于術(shù)后第1、7天， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;但兩組患者術(shù)后第14天POCD發(fā)生率比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后第1天， 心理干預(yù)組患者血清S100β與IL-6水平分別為（102.65±15.15）、（36.42±4.35）ng/L， 均明顯低于對(duì)照組的（112.92±16.45）、（45.86±5.19）ng/L， 且兩組患者術(shù)后第1天血清S100β、IL-6水平均明顯高于術(shù)前1 d和術(shù)后第3天， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 實(shí)施圍術(shù)期心理干預(yù)能夠明顯降低老年開胸食管癌根治術(shù)患者POCD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)， 改善血清S100β及IL-6水平， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 心理干預(yù);老年食管癌患者;認(rèn)知功能;中樞神經(jīng)特異蛋白;白細(xì)胞介素-6

【Abstract】 Objective? ?To observe the effect of perioperative psychological intervention on postoperative cognitive function of elderly patients undergoing thoracotomy for esophageal cancer. Methods? ?A total of 140 elderly patients undergoing thoracotomy for esophageal cancer were randomly divided into psychological intervention group and control group， with 70 cases in each group. Psychological intervention group received perioperative psychological intervention， and the control group received conventional preoperative visits. Observation and comparison were made on occurrence of post-operative cognitive disorder （POCD）， serum levels of central nervous system specific protein （S100β） and interleukin-6 （IL-6） before and after operation between the two groups. Results? ?At 1st and 7th day after operation， psychological intervention group had obviously lower incidence of POCD as 38.6% and18.6% than 58.6% and 35.7% in the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. At 14th day after operation， psychological intervention group and control group had obviously lower incidence of POCD respectively as 4.3% and 5.7% than those of 1st and 7th day after operation， and their difference was statistically significant （P<0.05）. But there was no statistically significant difference in incidence of POCD at 14th day after operation between the two groups （P>0.05）. At 1st day after operation， psychological intervention group had obviously lower serum S100β and IL-6 respectively as （102.65±15.15） and （36.42±4.35） ng/L than （112.92±16.45） and （45.86±5.19） ng/L in the control group. Both groups had obviously higher serum levels of S100β and IL-6 at 1st day after operation than those of 1st day before operation and 3rd day after operation， and their difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?Perioperative psychological intervention can significantly reduce the risk of POCD in elderly patients undergoing thoracotomy for esophageal cancer and improve the serum levels of S100β and IL-6. It is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Psychological intervention; Elderly patients with esophageal cancer; Cognitive function; Central nervous system specific protein; Interleukin-6

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction， POCD）是指患者在全身麻醉手術(shù)后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥， 尤其多見于老年患者， 以記憶力受損、學(xué)習(xí)困難、注意力難以集中等為主要表現(xiàn)， 嚴(yán)重影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量。心理干預(yù)作為一種常見心理疾病預(yù)防和治療手段， 現(xiàn)如今被廣泛應(yīng)用于臨床。本研究選取140例行開胸食管癌根治術(shù)的老年患者作為研究對(duì)象， 觀察圍術(shù)期心理干預(yù)對(duì)老年患者開胸食管癌根治術(shù)后認(rèn)知功能的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年1月～2017年12月本院收治的140例擬行開胸食管癌根治術(shù)的老年患者作為研究對(duì)象， 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為心理干預(yù)組和對(duì)照組， 每組70例。兩組患者的性別、年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡≥60歲， 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)。本研究已經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)， 且患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾病或老年癡呆患者;②嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙患者;③麻藥依賴或長(zhǎng)期飲酒史患者;④文盲患者;⑤有嚴(yán)重糖尿病等內(nèi)分泌疾病史;⑥嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂患者。

1. 3 方法

1. 3. 1 干預(yù)方法 心理干預(yù)組患者于術(shù)前5、3、1 d和術(shù)后第1、3天分別接受麻醉醫(yī)師（經(jīng)過(guò)心理醫(yī)師培訓(xùn)）的心理干預(yù)措施， 具體包括：①以友好和關(guān)懷的方式向患者介紹病情， 講解手術(shù)目的和方式、麻醉方式和安全性、既往成功病例等;采用圖片介紹手術(shù)室環(huán)境及工作流程， 告知患者蘇醒期應(yīng)如何配合;針對(duì)存在的問(wèn)題， 提出建議與指導(dǎo);對(duì)存在焦慮、恐懼等負(fù)性情緒的患者進(jìn)行安慰和鼓勵(lì)， 提高其治療自信心;②指導(dǎo)患者每天作深呼吸、咳嗽及放松訓(xùn)練;鼓勵(lì)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)等;③家庭成員應(yīng)關(guān)心、體貼患者， 緩解其精神壓力;適時(shí)協(xié)助患者進(jìn)行翻身、扣背等動(dòng)作， 有助于促進(jìn)排痰， 保證其呼吸道通暢。對(duì)照組患者術(shù)前1 d接受麻醉醫(yī)師的常規(guī)訪視。

1. 3. 2 麻醉方法 患者術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲8 h。進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通道、面罩吸氧5 min（氧流量5 L/min）及連接監(jiān)護(hù)儀， 靜注咪達(dá)唑侖2 mg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、順阿曲庫(kù)銨0.2～0.3 mg/kg、丙泊酚1.0～1.5 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)， 3 min后雙腔支氣管導(dǎo)管插管， 采用小兒纖維支氣管鏡確認(rèn)雙腔支氣管導(dǎo)管位置準(zhǔn)確后行機(jī)械通氣。術(shù)前放置好右頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管并行左橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)連續(xù)動(dòng)脈血壓。持續(xù)靜脈泵注丙泊酚4～8 mg/（kg·h）與瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）行麻醉維持， 術(shù)中根據(jù)生命體征變化和手術(shù)刺激強(qiáng)度， 間斷靜注舒芬太尼5～10 μg和順阿曲庫(kù)銨5 mg， 腦電雙頻指數(shù)（BIS）維持在45～60， 呼氣末二氧化碳（PETCO2）維持在30～35 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。關(guān)胸前靜脈滴注10 μg舒芬太尼， 術(shù)畢送至麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（PACU）進(jìn)行復(fù)蘇， 患者清醒和肌力恢復(fù)好后拔除雙腔氣管導(dǎo)管。術(shù)后行皮下鎮(zhèn)痛（舒芬太尼3～4 μg/kg+格拉司瓊6 mg+生理鹽水至200 ml， 泵注速度2 ml/h，?持續(xù)靜脈陣痛）。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較兩組患者POCD發(fā)生情況、手術(shù)前后血清S100β與IL-6水平。術(shù)前1 d及術(shù)后第1、7、14天， 由同1名麻醉醫(yī)師采用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）對(duì)患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)分， 將每例患者術(shù)前得分與術(shù)后得分的差值≥3分即判定為發(fā)生POCD [1]。測(cè)定兩組患者術(shù)前1 d及術(shù)后第1、3天的血清S100β與IL-6水平。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者POCD發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)后第1、7天POCD發(fā)生率均明顯高于術(shù)后第14天， 且術(shù)后第1、7天， 心理干預(yù)組患者的POCD發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而兩組患者術(shù)后第14天POCD發(fā)生率比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2. 2 兩組患者手術(shù)前后血清IL-6水平比較 術(shù)前1 d與術(shù)后第3天， 兩組患者的血清IL-6水平比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后第1天， 心理干預(yù)組患者血清IL-6水平均明顯低于對(duì)照組， 且兩組患者術(shù)后第1天血清IL-6水平均明顯高于術(shù)前1 d和術(shù)后第3天， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2. 3 兩組患者手術(shù)前后血清S100β水平比較 術(shù)前1 d與術(shù)后第3天， 兩組患者的血清S100β水平比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后第1天， 心理干預(yù)組患者血清S100β水平均明顯低于對(duì)照組， 且兩組患者術(shù)后第1天血清S100β水平均明顯高于術(shù)前1 d和術(shù)后第3天， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

POCD發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚， 可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)紊亂有關(guān)。在本研究中， 兩組患者在術(shù)后7 d內(nèi)均有一定比例的患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙， 可能與手術(shù)創(chuàng)傷、老年、應(yīng)激反應(yīng)等諸多因素密切相關(guān)。手術(shù)患者術(shù)前常常存在緊張、焦慮、抑郁、恐懼等心理應(yīng)激反應(yīng)， 導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮。已有研究認(rèn)為， 術(shù)前焦慮與抑郁等負(fù)性情緒也是發(fā)生POCD的高度危險(xiǎn)因素[2， 3]。本研究中， 心理干預(yù)組患者接受圍術(shù)期心理干預(yù)措施， 能夠有效降低老年開胸食管癌根治術(shù)患者POCD發(fā)生率， 究其原因在于心理干預(yù)能夠通過(guò)改善患者的認(rèn)知功能， 調(diào)動(dòng)其治療的主動(dòng)性和積極性， 減輕負(fù)性情緒對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)造成的影響， 從而減少POCD的發(fā)生。本研究中， 對(duì)照組患者在術(shù)后第7天的POCD發(fā)生率為35.7%， 低于王英等[4]的研究結(jié)果， 可能與采用不同認(rèn)知功能評(píng)估方法及全憑靜脈麻醉方法有關(guān)。

S100β蛋白與腦損傷過(guò)程密切相關(guān)， 是大腦損傷較為特異的生化指標(biāo);血清IL-6是反映損傷嚴(yán)重程度的敏感指標(biāo)。S100β與IL-6表達(dá)增加被認(rèn)為與術(shù)后認(rèn)知障礙的發(fā)生相關(guān)[5]。在本研究中， 兩組患者術(shù)后第1天血清S100β與IL-6水平均明顯增加， 這與手術(shù)創(chuàng)傷誘導(dǎo)的外周炎癥反應(yīng)有關(guān)。外周炎癥介質(zhì)可直接或間接透過(guò)血腦屏障， 引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫性炎性反應(yīng)， 造成患者術(shù)后認(rèn)知功能受損[6]。心理干預(yù)組患者通過(guò)實(shí)施圍術(shù)期心理干預(yù)可有效降低炎癥因子IL-6及S100β表達(dá)水平， 可能與心理干預(yù)降低患者因焦慮、抑郁過(guò)程中伴隨免疫炎癥反應(yīng)系統(tǒng)的激活有關(guān)， 從而能夠有效降低POCD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。

綜上所述， 圍術(shù)期心理干預(yù)能夠明顯降低老年開胸食管癌根治術(shù)患者POCD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)， 改善血清S100β及IL-6水平， 值得臨床推廣。

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[收稿日期：2019-02-13]