腦出血術(shù)后重度昏迷3月患者成功蘇醒一例報告

劉靜　劉振凱　高健

【關(guān)鍵詞】 腦出血;昏迷;蘇醒

回顧性分析本院成功蘇醒1例腦出血致重度昏迷3個月患者的臨床資料， 具體報告如下。

1 臨床資料

患者， 男， 53歲， 系腦出血術(shù)后昏迷28 d于2018年7月29日入住本院?；颊哂?018年7月1日在外院診斷為“腦出血（左側(cè)丘腦）”， 進行顱內(nèi)微創(chuàng)穿刺引流及氣管切開術(shù)， 并給予降顱壓、抗感染、營養(yǎng)支持等治療， 患者深昏迷， 神志障礙未見好轉(zhuǎn)， 轉(zhuǎn)入本院重癥監(jiān)護病房（ICU）繼續(xù)治療。入科查體：體溫（T）36.2℃， 心率（HR）63次/min， 血壓（BP）

187/92 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 呼吸頻率（R）18次/min， 血氧飽和度（SO2）99%， 深昏迷， 格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評分3分， 刺痛無睜眼， 無言語， 刺痛肢體無反應(yīng)， 壓眶反射無， 氣管切開狀態(tài)， 氣管套管內(nèi)給氧， 雙側(cè)瞳孔不等大， 左側(cè)瞳孔直徑約2.5 mm， 對光反射消失， 右側(cè)瞳孔直徑約3.5 mm， 對光反射消失， 頸軟， 雙肺呼吸音粗， 雙下肺可聞及痰鳴音， 四肢肌張力增高， 肌力檢查不配合， 左側(cè)巴士征（+）， 右側(cè)巴士征（-）。輔助檢查：2018年8月1日頭顱及胸部CT提示：

①左側(cè)丘腦術(shù)后出血;②雙側(cè)側(cè)腦室內(nèi)積血;③腦干可疑腔隙性梗死;④雙側(cè)腦室旁梗死幕上腦室擴大， 積水;⑤兩肺炎癥， 雙側(cè)少量胸水。2018年8月2日痰培養(yǎng)提示銅綠假單胞菌， 入院查血常規(guī)及生化常規(guī)未見明顯異常， 既往有高血壓病史， 診斷為：①腦出血;②多發(fā)腔隙性腦梗死;③肺部感染;④高血壓3級（極高危）;⑤氣管切開。

入院后給予抗感染、化痰、催醒、營養(yǎng)支持等治療， 病程中患者相繼出現(xiàn)中樞性高熱、消化道出血、左下肢深靜脈血栓， 經(jīng)腦保護、抑酸、抗感染、止血、抗血栓等治療。2018年8月13日復(fù)查頭顱及胸部CT提示顱內(nèi)積血已吸收， 腦室積水同前， 顱內(nèi)多處梗死灶， 肺部感染較前好轉(zhuǎn)?；颊卟∏榉€(wěn)定， 除持續(xù)昏迷外各重要臟器功能基本恢復(fù)， 病情由急性期進入康復(fù)期治療， 給予針刺醒腦開竅、肢體綜合訓(xùn)練、間歇性鼻飼等治療， 病程中患者意識障礙逐漸好轉(zhuǎn)， GCS評分逐漸增加。2018年10月14日可呼喚睜眼， 對聲音有反應(yīng)， 氣管套管試堵時可發(fā)聲， 可完成簡單指令。2018年11月

28日順利拔出氣管套管， 給予堵管。2018年12月4日出院， 出院時全管切開傷口愈合良好， 患者可呼喚睜眼， 可發(fā)出簡單詞語， 右上肢肌力Ⅲ級， 肌張力正常， 左上肢肌力Ⅰ+級， 肌張力高， 雙下肢肌力Ⅰ級， 肌張力Ⅰ級， 1個月后電話回訪， 其家人代訴， 目前清醒， 可回答簡單問題， 可微笑， 能吞咽， 部分肢體可遵囑活動。

2 討論

近年來， 腦出血發(fā)病率呈快速上升趨勢， 是致殘率和致死率極高的一種腦血管重病。腦出血常見原因包括高血壓、腦血管畸形、腫瘤、腦血管淀粉樣變性等， 臨床上最多見的原因為高血壓。高血壓時全身動脈血病變， 動脈血管彈性下降， 以小動脈玻璃樣變性為主， 脆性增加， 加之腦部的動脈血管管壁薄， 缺乏外彈力層， 肌層不及外膜結(jié)締組織發(fā)達， 供應(yīng)腦深部的血運穿通支與主干動脈呈直角分出， 承受的沖擊力巨大， 在長期高血壓的影響下可導(dǎo)致小動脈硬化， 管壁纖維素樣壞死或脂肪透明變性， 形成微小動脈瘤， 在血壓突然升高時， 患者的血管壓力增加， 小動脈瘤破裂出血[1， 2]。該患者既往有高血壓病史， 此次發(fā)病主要考慮高血壓因素， 因未行腦血管造影， 腦血管畸形等也不能排除。

研究表明[3]， 高血壓導(dǎo)致腦出血常與患者不知自身患有高血壓病或者不能遵醫(yī)囑規(guī)律服藥控制、監(jiān)測血壓水平相關(guān)， 該患者平素未正規(guī)服藥， 亦未規(guī)律監(jiān)測血壓， 此次發(fā)病極可能與血壓控制不理想有關(guān)。對于高血壓患者而言， 腦出血致昏迷是一類較為兇險的疾病， 由于患者出現(xiàn)突發(fā)性意識障礙， 進而會延伸出后續(xù)一系列不良的臨床綜合征[4]。 腦出血時， 出血直接累及上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)， 或血液進入腦室使腦室擴大， 下丘腦和腦干受壓、變形、移位或腦水腫影響網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)導(dǎo)致患者出現(xiàn)意識障礙[5]。

相關(guān)研究表明[6]， 腦出血時的病理生理過程主要包括3個階段：①血管的破裂及血腫形成， 主要在發(fā)病當(dāng)時， 持續(xù)的時間較短;②血腫擴大， 這一般發(fā)生在第一階段后的4～6 h內(nèi)， 導(dǎo)致血腫擴大的原因有繼續(xù)出血或是再出血， 血腫附近受壓組織的靜脈出血及局部凝血功能障礙引起出血;③血腫周圍組織的水腫。臨床上， 患者手術(shù)后持續(xù)昏迷1個月被稱為長期昏迷， >3個月被稱為植物生存[7]。 按上述定義， 該患者手術(shù)后昏迷時間長達3個月， 即可診斷為植物生存。對于長期昏迷患者（尤其植物狀態(tài)）的蘇醒問題， 一直是困擾醫(yī)學(xué)界的難題。對于腦出血致昏迷患者而言， 治療原則主要在于盡早促進患者意識覺醒， 并調(diào)整其大腦皮質(zhì)處的腦電生理變化， 進而激發(fā)其內(nèi)在的自我求生意識， 且能降低不良事件的發(fā)生率[8]。

近年來， 國內(nèi)外也報道了昏迷患者的促醒方法， 包括改善腦部灌流、干細胞移植、高壓氧和中醫(yī)中藥針灸等， 對于昏迷患者的蘇醒有一定作用， 但這些傳統(tǒng)療法的療效均未明確肯定[9]。有研究報道， 治療外傷或腦卒中后持續(xù)植物狀態(tài)0.5～1.0年促醒率約為38%[10]。腦出血致昏迷患者給家庭和社會帶來巨大的經(jīng)濟負擔(dān)， 有些患者經(jīng)積極治療可以恢復(fù)清醒， 而臨床對經(jīng)過積極搶救后的腦出血昏迷患者的清醒率尚不能準確判斷。

本次選取的1例患者腦出血術(shù)后重度昏迷時間長達3個月， 最后成功蘇醒， 總結(jié)出以下救治體會。①微創(chuàng)手術(shù)及氣管切開術(shù)：顱內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)盡快的降低了顱內(nèi)壓， 盡早減少血腫對周圍組織的壓力， 為患者的后續(xù)搶救提供可能。氣管切開便于患者的氣道管理， 昏迷患者的咳嗽反射和吞咽反射變淺或消失， 呼吸道分泌物很難排除， 氣管切開便于及時清除口腔及氣道的分泌物， 糾正缺氧和二氧化碳潴留， 對患者的肺部感染起了很好的治療作用[11-14]。②并發(fā)癥防治：給予患者抗感染、抑酸、止血、腦保護、營養(yǎng)支持， 防治下肢深靜脈血栓等治療， 保障患者蘇醒的基本條件。③康復(fù)技術(shù)支持：病情平穩(wěn)后及時給予患者針刺醒腦開竅， 低頻電刺激空氣波等康復(fù)技術(shù)， 以促進患者的意識恢復(fù)為重點， 并結(jié)合肢體功能訓(xùn)練， 可以提高患者的預(yù)后和生存率， 減少致殘率， 運動反射的建立可促進患者意識的恢復(fù)。④護理方面：給予患者定時呼喚， 肢體按摩， 音樂刺激， 翻身、拍背、吸痰、間斷鼻飼等護理支持。⑤患者家屬支持：患者昏迷時間長， 其家庭承受巨大的精神和經(jīng)濟壓力， 部分患者家屬會因為某種原因無奈放棄， 此患者家屬對患者的不離不棄， 與醫(yī)務(wù)人員共同做好患者的救治工作， 為患者的蘇醒創(chuàng)造了機會。植物狀態(tài)患者的促醒工作起步較晚， 發(fā)展中存在很多難題， 但前景是光明的[15]， 對于長期昏迷或植物狀態(tài)的患者， 目前治療方面無特異性治療方法， 對于患者的蘇醒率也無具體的報告， 通過本例患者蘇醒的報道， 希望給臨床提供一點參考。

參考文獻

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[收稿日期：2019-01-22]