康柏西普對糖尿病黃斑水腫患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜微循環(huán)的作用：基于光學(xué)相干斷層掃描血管成像(OCTA)的評價△

沈沛陽 孔祥斌 周立軍 蘇鵬 黃玉娟 周懷勝 陸曉和

糖尿病視網(wǎng)膜病變是目前發(fā)達(dá)國家工作年齡人群第一位的致盲性疾病[1]。美國40歲以上糖尿病人群中，糖尿病視網(wǎng)膜病變與危及視力的糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率分別為28.5%和4.4%[2]。隨著國民經(jīng)濟的快

速增長和人們飲食結(jié)構(gòu)、生活方式的改變，我國糖尿病患者數(shù)量迅速增加。根據(jù)世界衛(wèi)生組織2016年發(fā)布的數(shù)據(jù)，我國糖尿病患者總數(shù)已超過1億人，城市和農(nóng)村的糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病率分別約為27.9%[3]和43.0%[4]。

糖尿病黃斑水腫是糖尿病視網(wǎng)膜病變患者視力損害最重要的病因之一。2012年的一項流行病學(xué)研究結(jié)果顯示全球罹患糖尿病黃斑水腫的患者約2100萬[5]，由于糖尿病黃斑水腫所導(dǎo)致的社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)十分高昂，因此糖尿病黃斑水腫的預(yù)防和及時有效治療已經(jīng)成為了一個重要的公共衛(wèi)生問題。目前抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)藥物被逐漸應(yīng)用于糖尿病黃斑水腫的治療，由于其能夠有效地減輕黃斑水腫，改善大多數(shù)患者的視力，已成為糖尿病黃斑水腫的一線治療藥物[6]?？蛋匚髌?Conbercept)是新一代的VEGF受體-抗體重組融合蛋白，是我國首個獲得世界衛(wèi)生組織國際通用名的擁有完全自主知識產(chǎn)權(quán)的生物I類新藥。由于康柏西普的結(jié)構(gòu)中存在人VEGFR1中的免疫球蛋白樣區(qū)域2和VEGFR2中的免疫球蛋白樣區(qū)域3和4，這對與受體發(fā)生二聚化以及提高VEGF與受體的連接率非常重要[7]。目前已有一系列研究表明康柏西普對于治療增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變具有很好的安全性和療效[8]。

光學(xué)相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography，OCTA)是最新的能夠無創(chuàng)顯示視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜血流形態(tài)及變化情況的技術(shù)。利用這種新技術(shù)可以分層觀察視網(wǎng)膜毛細(xì)血管網(wǎng)，能夠更好地發(fā)現(xiàn)深層毛細(xì)血管網(wǎng)中的病變，對黃斑區(qū)毛細(xì)血管網(wǎng)的血管密度進(jìn)行定量分析，以及對黃斑中心無血管區(qū)的面積進(jìn)行測量[9]。這項新技術(shù)使得對糖尿病視網(wǎng)膜病變患者黃斑區(qū)微血管結(jié)構(gòu)改變和無血管區(qū)形態(tài)進(jìn)行無創(chuàng)性監(jiān)測成為可能。本研究使用最新的OCTA技術(shù)對玻璃體內(nèi)單次注射康柏西普后的糖尿病黃斑水腫患者的黃斑區(qū)微循環(huán)結(jié)構(gòu)改變進(jìn)行監(jiān)測與評價，并探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析了2018年6月至2018年12月在南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院進(jìn)行治療的糖尿病黃斑水腫患者的臨床資料。所有患者均在綜合醫(yī)院被診斷為2型糖尿病，接受胰島素或藥物降糖治療。本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)成人2型糖尿病患者，內(nèi)分泌科系統(tǒng)性治療>3個月，血壓小于150 mmHg/90 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)；(2)未接受過治療的糖尿病黃斑水腫患者，或在本次治療前 6 個月內(nèi)未接受過玻璃體內(nèi)注藥治療、全視網(wǎng)膜激光光凝治療或內(nèi)眼手術(shù)；(3)經(jīng)光學(xué)相干斷層成像(optical coherence tomography，OCT)檢查確診為黃斑水腫，中心凹視網(wǎng)膜厚度超過300 μm，并且黃斑區(qū)無明顯的玻璃體視網(wǎng)膜牽拉或黃斑前膜；(4)無出血、增殖、牽拉性視網(wǎng)膜脫離等玻璃體手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)為：既往眼外傷史、玻璃體手術(shù)史、后葡萄膜炎或其他視網(wǎng)膜血管疾病史；嚴(yán)重白內(nèi)障影響眼底檢查；曾接受過玻璃體內(nèi)或球周注射糖皮質(zhì)激素治療的糖尿病黃斑水腫患者；血栓栓塞、凝血功能異常、正在使用抗凝藥物(除外阿司匹林)，或有其他嚴(yán)重的全身疾病等病史；圖像質(zhì)量較差不能完成圖像分析等。

最終本研究共納入17例(20眼)糖尿病黃斑水腫患者，男6例(7眼)，女11例(13眼)，年齡45～76 (67.2±11.6)歲，所有患者均接受了最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、散瞳下90 D前置鏡眼底檢查，以及眼壓測量，OCT和OCTA掃描等檢查。在詳細(xì)解釋本研究的目的后，每位受檢者均簽署了知情同意書。本研究得到了南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院倫理審查委員會的批準(zhǔn)，符合赫爾辛基宣言中的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 OCTA測量方法所有OCTA圖像均由同一名經(jīng)驗豐富的醫(yī)生采用3 mm×3 mm Angio Retina模式，在受檢者散瞳后掃描黃斑區(qū)獲得。檢查過程中，受檢者被要求直視檢查探頭中的固視光點3 s以上。獲取的掃描圖像會由儀器自動分為淺層毛細(xì)血管叢和深層毛細(xì)血管叢。這2層的定義分別是：淺層毛細(xì)血管叢為內(nèi)界膜上3 μm至內(nèi)叢狀層下15 μm，深層毛細(xì)血管叢為內(nèi)叢狀層下15～70 μm。

黃斑中心無血管區(qū)的面積由兩名眼科醫(yī)師分別采用系統(tǒng)自帶軟件對淺層毛細(xì)血管叢的中心凹毛細(xì)血管環(huán)內(nèi)界進(jìn)行描畫、測量，取兩者的平均值納入統(tǒng)計分析。利用儀器內(nèi)置Angio Analytics軟件分析得到中心凹和旁中心凹區(qū)毛細(xì)血管網(wǎng)的血管密度，中心凹區(qū)是指以黃斑中心為圓心，直徑1 mm的圓形范圍，而旁中心凹區(qū)是指以黃斑中心為圓心，內(nèi)徑 1 mm，外徑3 mm的環(huán)形范圍。

1.3 玻璃體內(nèi)注藥及術(shù)后復(fù)查玻璃體內(nèi)注藥手術(shù)在眼科無菌層流手術(shù)室按常規(guī)操作進(jìn)行。使用隨包裝附帶的30G 1 mL注射器抽取康柏西普眼用注射液0.05 mL，于角膜緣后4 mm處穿刺注射。術(shù)畢，棉簽按壓1 min，涂典必殊眼膏，包扎術(shù)眼。

術(shù)后第一天復(fù)診行BCVA、眼壓和90 D前置鏡眼底檢查。術(shù)后1個月時復(fù)查BCVA并行OCT和OCTA檢查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用Stata 12.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。根據(jù)K-S檢驗，所有參數(shù)均符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。BCVA檢查采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表，并轉(zhuǎn)換為最小分辨角對數(shù)(logMAR)視力以便于統(tǒng)計分析。對治療前后的BCVA、OCT測量的視網(wǎng)膜中央厚度、OCTA測量的無血管區(qū)面積及血管密度的比較采用配對資料t檢驗，參數(shù)之間的比較矯正了年齡、性別等混雜因素。檢驗水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

本組患者抗VEGF治療后隨訪1個月，效果良好；BCVA從術(shù)前的0.66±0.23提高到0.50±0.26；視網(wǎng)膜中央厚度從術(shù)前的(497.2±71.6)μm降至(341.3±54.2)μm，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)(圖1)。OCTA測量的無血管區(qū)面積和各毛細(xì)血管層的黃斑區(qū)血管密度等參數(shù)在抗VEGF治療前后差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)，結(jié)果見表1。

圖1 糖尿病黃斑水腫患者注射康柏西普前后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜變化。A：該患者注藥前OCT觀察到右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫增厚，層間見多發(fā)囊樣低反射信號伴顆粒狀高反射信號，中心凹處神經(jīng)上皮層脫離，BCVA為0.1，視網(wǎng)膜中央厚度為662 μm；B：該患者注射康柏西普后1個月復(fù)查，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫增厚明顯減輕，中心凹處神經(jīng)上皮層脫離范圍明顯縮小，BCVA為0.4，視網(wǎng)膜中央厚度為319 μm

表1 玻璃體內(nèi)注射康柏西普前后OCTA檢測到各參數(shù)結(jié)果的比較

3 討論

研究表明，糖尿病視網(wǎng)膜病變患者視網(wǎng)膜的廣泛無灌注、缺血狀態(tài)所導(dǎo)致的VEGF表達(dá)上調(diào)，促進(jìn)了新生血管生成、血管通透性異常增加，進(jìn)而導(dǎo)致了視網(wǎng)膜水腫。黃斑水腫的嚴(yán)重程度與患者玻璃體內(nèi)VEGF的表達(dá)水平呈正相關(guān)[10-11]。因此，抗VEGF治療能夠促進(jìn)新生血管消退，抑制新生血管再生，減少血管的滲漏，重建血-視網(wǎng)膜屏障，進(jìn)而減輕黃斑水腫。

糖尿病黃斑水腫患者黃斑區(qū)毛細(xì)血管網(wǎng)破壞，出現(xiàn)毛細(xì)血管閉塞、丟失，進(jìn)而導(dǎo)致的黃斑缺血可能是視力受損的一個重要原因。因而監(jiān)測糖尿病視網(wǎng)膜病變患者黃斑區(qū)的微循環(huán)結(jié)構(gòu)，特別是傳統(tǒng)的眼底血管造影難以發(fā)現(xiàn)的深層毛細(xì)血管叢的病變，對更進(jìn)一步研究糖尿病黃斑水腫的發(fā)生機制、評估患者的視力預(yù)后，以及對抗VEGF治療敏感性的預(yù)測非常重要。本研究中，經(jīng)過康柏西普注射治療后，糖尿病黃斑水腫患者的視力和解剖學(xué)結(jié)果較治療前明顯改善，使用最新的OCTA技術(shù)發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)血管密度和無血管區(qū)面積均無顯著變化，說明了康柏西普在抑制新生血管、減輕黃斑水腫的同時，并不會加劇黃斑區(qū)毛細(xì)血管網(wǎng)的無灌注狀態(tài)。

Campochiaro等[12]利用眼底血管造影研究繼發(fā)于視網(wǎng)膜靜脈阻塞的黃斑水腫，發(fā)現(xiàn)相比對照組，抗VEGF治療能夠有效減少毛細(xì)血管無灌注，并能促進(jìn)無灌注區(qū)出現(xiàn)再灌注。用同樣的方法研究糖尿病黃斑水腫，發(fā)現(xiàn)每月進(jìn)行一次抗VEGF治療，盡管不能完全避免毛細(xì)血管無灌注的發(fā)生，但能有效減緩疾病進(jìn)展[13]。最新的OCTA技術(shù)則可無創(chuàng)性地定量觀察黃斑區(qū)淺層和深層毛細(xì)血管叢的變化情況，幫助我們在微血管水平上進(jìn)一步理解糖尿病視網(wǎng)膜病變的起病和進(jìn)展機制。

黃斑中心無血管區(qū)的面積是糖尿病視網(wǎng)膜病變中視網(wǎng)膜缺血的重要指標(biāo)，隨著糖尿病視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展、黃斑區(qū)缺血情況的加重，無血管區(qū)面積也會增大[14]。既往有報道在眼底血管造影中，糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的無血管區(qū)面積與黃斑區(qū)毛細(xì)血管閉塞、無灌注的程度有關(guān)，造影中測量的黃斑水腫患者的無血管區(qū)面積，在抗VEGF治療后可能會出現(xiàn)擴大，已經(jīng)很脆弱的毛細(xì)血管網(wǎng)的灌注狀態(tài)進(jìn)一步受損[15]，但也有研究結(jié)果并不支持上述結(jié)論[16]。本研究中，我們利用最新的OCTA技術(shù)對進(jìn)行了一次抗VEGF治療后的糖尿病黃斑水腫患者的無血管區(qū)面積進(jìn)行精確測量，發(fā)現(xiàn)治療前后無血管區(qū)面積未出現(xiàn)變化。由于糖尿病黃斑水腫中視網(wǎng)膜層間的囊腔樣結(jié)構(gòu)會擠壓視網(wǎng)膜深層毛細(xì)血管移位，從而影響到無血管區(qū)邊界的定位[17]，因此本研究選擇淺層毛細(xì)血管叢的無血管區(qū)面積進(jìn)行比較。Michaelides等[18]測量了玻璃體內(nèi)注射了Bevacizumab的糖尿病黃斑水腫患眼血管造影圖像中的無血管區(qū)面積，也發(fā)現(xiàn)無血管區(qū)面積未出現(xiàn)變化，與本研究的結(jié)果相同，進(jìn)一步印證了抗VEGF治療在減輕黃斑水腫的同時并不會破壞黃斑區(qū)的微循環(huán)結(jié)構(gòu)，不會加劇黃斑區(qū)毛細(xì)血管網(wǎng)無灌注的程度。

血管密度是由OCTA的內(nèi)置分析軟件計算獲得的中心凹和旁中心凹區(qū)(分別距離黃斑中心1 mm和3 mm的圓環(huán)內(nèi))的血管密度參數(shù)，為區(qū)域內(nèi)血管的線性長度與區(qū)域面積的比值，可以反映糖尿病視網(wǎng)膜病變患者黃斑區(qū)毛細(xì)血管網(wǎng)的血流狀況和無灌注情況，也反映了黃斑區(qū)的缺血狀態(tài)。既往有研究表明，對于糖尿病患者，隨著視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展，淺層和深層毛細(xì)血管叢的血管密度均有下降的趨勢[19-20]。本研究中各血管層的血管密度在抗VEGF治療1個月后均無顯著變化，也提示了抗VEGF治療在減輕黃斑水腫的同時并不會加劇黃斑區(qū)視網(wǎng)膜無灌注的程度，與Falavarjani等[21]的研究結(jié)果相近。

既往研究通過OCTA定量評估黃斑區(qū)無血管區(qū)面積和血管密度，發(fā)現(xiàn)隨著糖尿病視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度的加劇，黃斑區(qū)的無灌注情況逐漸惡化，微循環(huán)障礙逐漸加重[19-20]。我們的研究結(jié)果表明，抗VEGF治療能有效減輕黃斑水腫、提高視力，且不會加劇黃斑區(qū)無灌注程度，不會加重黃斑區(qū)微循環(huán)障礙，遏制了糖尿病視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度的加劇。