替羅非班聯(lián)合冠脈介入治療急性心肌梗死的有效性和安全性分析

陳鑫，趙平

（河南科技大學(xué)附屬許昌市中心醫(yī)院心內(nèi)一科，河南 許昌 461000）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是一種常見的、情況危急嚴(yán)重的缺血性心肌疾病，主要由冠狀動(dòng)脈急性閉塞導(dǎo)致局部心肌缺血性壞死引起。臨床治療重點(diǎn)是抗血小板聚集[1]，常用藥物為替羅非班[2]。本文主要分析經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）聯(lián)合替羅非班治療急性心肌梗死的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年2月—2018年2月收治的150例急性心肌梗死患者為研究對(duì)象，利用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各75例。對(duì)照組男45例，女30例；年齡42～71歲，平均年齡（62±10）歲；試驗(yàn)組男39例，女36例；年齡47～69歲，平均年齡（56±13）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 入選和排出標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜72歲；②急性心肌梗死確診且發(fā)作時(shí)間＜12 h；③心肌酶異常；④心電圖顯示ST-T段改變。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①舒張壓＞110 mmHg或收縮壓＞180 mmHg；②既往有出血性疾病并曾行相關(guān)手術(shù)者；③合并其他血液系統(tǒng)疾病者。

1.3 治療方法

兩組患者均接受常規(guī)PCI治療。手術(shù)前均口服阿司匹林300 mg/d、氯吡咯雷300 mg/d，術(shù)后均口服氯吡格雷75 mg、阿司匹林300 mg/d，且每日皮下注射達(dá)肝素鈉針5000 U，持續(xù)6～7 d。在PCI術(shù)中，試驗(yàn)組患者靜脈內(nèi)推注鹽酸替羅非班氯化鈉注射液10 μg/kg（中國(guó)遠(yuǎn)大醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20041165），后將劑量調(diào)整為0.15 μg/（kg·min），用微量泵持續(xù)泵入36 h。此過程中如果出現(xiàn)嚴(yán)重出血并發(fā)癥或者血小板計(jì)數(shù)減少等情況，則即刻停止用藥。

1.4 觀察指標(biāo)

利用Flomap11血管腔內(nèi)多普勒血流速度掃描儀（美國(guó)Cardiometric公司），比較患者手術(shù)前后梗死區(qū)域血管血流TIMI分級(jí)。TIMI分級(jí)主要分為以下四級(jí)：如果閉塞的血管遠(yuǎn)端無再灌流則為0級(jí)；造影劑可部分通過但梗死區(qū)冠脈不完全充盈則為Ⅰ級(jí)；造影劑可完全充盈冠脈遠(yuǎn)端或是血管遠(yuǎn)端再灌流，但造影劑顯影和消除慢且多于3個(gè)心動(dòng)周期則為Ⅱ級(jí)；遠(yuǎn)端血管再灌流且造影劑在冠脈遠(yuǎn)端的充盈消失完全、迅速則為Ⅲ級(jí)[3]。

比較兩組療效，療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為顯效：治療后患者臨床各項(xiàng)癥狀完全消失，沒有發(fā)生心絞痛，血管完全再通；有效：治療后患者臨床各項(xiàng)癥狀明顯減輕，偶爾發(fā)生心絞痛，血管大部分再通；無效：治療后患者臨床各項(xiàng)癥無狀明顯減輕，常常發(fā)生心絞痛，血管大部分未通。

有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

使用Aeuson CV70多普勒彩色超聲儀檢測(cè)兩組患者術(shù)后左心室功能，檢測(cè)指標(biāo)為左心室射血分?jǐn)?shù)（1eft ventricularejection fractions，LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（1eftventricular end —diastolic diameter，LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（1eft ventricular end—systolic dimension，LVESD）。

觀察術(shù)后4周內(nèi)不良心血管事件發(fā)生情況（包括難治性心肌缺血、血運(yùn)重建、心絞痛、心功能不全加重、再梗死、心源性死亡等）以及其他不良反應(yīng)發(fā)生率（如胃出血股動(dòng)脈出血、皮膚黏膜出血、皮下淤血等）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 PCI手術(shù)前后兩組TIMI血流分級(jí)比較

術(shù)前兩組TIMI血流分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（z=-6.27，P=0.531＞0.05）；術(shù)后，試驗(yàn)組TIMI血流分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（z=-3.52，P＜0.05）。見表1。

表1 PCI術(shù)前后兩組TIMI血流分級(jí)比較

2.2 兩組PCI術(shù)后臨床療效比較

試驗(yàn)組有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 PCI術(shù)后臨床療效比較

2.3 PCI術(shù)后兩組左心室功能指標(biāo)比較

術(shù)后，試驗(yàn)組LVEDD、LVESD小于對(duì)照組，LVEF大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 PCI術(shù)后兩組左心室功能指標(biāo)比較

2.4 兩組不良心血管事件發(fā)生情況

試驗(yàn)組不良心血管事件發(fā)生率為13.33%，低于對(duì)照組的37.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.695，P＜0.05）。見表4。

表4 PCI術(shù)后兩組不良心血管事件發(fā)生情況比較

2.5 兩組不良反應(yīng)情況比較

兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，且在停藥或者增加壓迫時(shí)間后緩解或消失。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.569，P＞0.05）。見表5。

表5 PCI術(shù)后兩組不良反應(yīng)情況比較

3 討論

AMI是由于冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧導(dǎo)致的心肌壞死，具有很高的危險(xiǎn)性和病死率。根據(jù)大量病理解剖資料，在發(fā)病6小時(shí)后死亡的患者體內(nèi)則多有血栓形成，且冠狀動(dòng)脈中的粥樣硬化斑塊破裂率達(dá)到91%～100%，在破裂處有大量血小板凝集[4]，表明血栓形成是該病主要的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。因此，抗凝和抗血小板是治療的關(guān)鍵。

目前，常用的抗凝和抗血小板藥物包括低分子肝素、阿司匹林及氯吡格雷，但是這些藥物只能阻斷血小板活化過程中的一條通路。替羅非班為纖維蛋白原與血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體結(jié)合的拮抗劑，主要作用于血小板聚集最后的共同通路，發(fā)揮完全阻斷血小板的交聯(lián)及血小板聚集的作用，同時(shí)可減少并發(fā)癥的發(fā)生[5]。并且已有體外實(shí)驗(yàn)證明鹽酸替羅非班具有較強(qiáng)的抑制血小板的功能[6]。除此之外，替羅非班是一種短效的受體拮抗劑，在給藥后5分鐘即可達(dá)到96%以上的血小板抑制率[7]。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，PCI聯(lián)合替羅非班治療急性心肌梗死具有一定的療效，可改善微循環(huán)以及預(yù)后[8]。本研究中，術(shù)后試驗(yàn)組TIMI血流分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，治療有效率高于對(duì)照組，LVEDD、LVESD小于對(duì)照組，LVEF大于對(duì)照組，術(shù)后不良心血管事件發(fā)生率低于對(duì)照組，且兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明PCI術(shù)聯(lián)合替羅非班能夠有效改善患者冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端微循環(huán)，改善患者的左心室功能，且具有良好的療效及安全性。

綜上所述，應(yīng)用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入聯(lián)合替羅非班治療急性心肌梗死的療效較佳，且安全性高，為有效治療急性心肌梗死提供參考。但是此方法仍有許多待完善之處，例如替羅非班的最佳給藥時(shí)間、最佳給藥途徑以及最佳給藥劑量等[9]，有待進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究。