雙側(cè)鋼板置入內(nèi)固定用于復雜脛骨平臺骨折患者治療中的臨床價值研究

王 勇 潘 駿

(溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院骨科 溫州 325000)

脛骨平臺骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多由強大的外翻或內(nèi)翻應力合并軸向載荷對脛骨平臺施加剪切應力或壓縮力引起，易波及脛骨近端關(guān)節(jié)面，引起膝關(guān)節(jié)功能障礙[1]。復雜脛骨平臺骨折常伴膝關(guān)節(jié)韌帶、半月板等軟組織損傷，若不能給予其有效的方法進行治療，將造成膝關(guān)節(jié)僵硬、畸形愈合及創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎等癥狀，對患者生活質(zhì)量造成嚴重的影響。而雙側(cè)鋼板置入內(nèi)固定治療可增加骨折部位的固定強度，預防脛骨平臺內(nèi)外髁塌陷，防止置入后發(fā)生膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形[2]?；诖耍狙芯繉ξ以?0例復雜脛骨平臺骨折患者展開分析，探討該病患者采用雙側(cè)鋼板置入內(nèi)固定治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

醫(yī)學倫理委員會已審核本研究方案，選擇2015年4月～2017年8月在我院就診的80例復雜脛骨平臺骨折患者，參照隨機數(shù)表法進行分組，各40例。對照組中男29例，女11例；年齡28～68歲，平均年齡(39.78±9.78)歲；骨折Schatzker分型：Ⅲ型9例，Ⅳ型14例，Ⅴ型16例，Ⅵ型1例；合并損傷：前交叉韌帶斷裂7例，半月板損傷8例，外側(cè)副韌帶損傷11例，后交叉韌帶撕脫14例。觀察組中男30例，女10例；年齡28～69歲，平均年齡(39.82±9.81)歲；骨折Schatzker分型：Ⅲ型8例，Ⅳ型15例，Ⅴ型16例，Ⅵ型1例；合并損傷：前交叉韌帶斷裂6例，半月板損傷9例，外側(cè)副韌帶損傷10例，后交叉韌帶撕脫15例。兩組性別、年齡、骨折Schatzker分型及合并損傷情況對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可對比性。入選者及其家屬均已知并簽署知情同意書。

1.2 入選標準

納入標準：(1)經(jīng)X線、CT等影像學檢查確診；(2)Schatzker分型為Ⅲ～Ⅵ型。排除標準：(1)凝血功能異常；(2)精神疾?。?3)嚴重心、肝、腎等功能障礙。

1.3 方法

兩組均取平臥位，行硬膜外麻醉或全身麻醉。對照組采用外側(cè)鋼板固定治療：做膝前外側(cè)切口，復位雙側(cè)平臺，X線檢查后滿意后鋼板固定脛骨外側(cè)。若內(nèi)髁骨折塊移位不良，需做內(nèi)側(cè)小切口，使用螺釘進行輔助固定。觀察組采用雙側(cè)鋼板置入內(nèi)固定治療：做切口于膝前內(nèi)側(cè)和膝前外側(cè)，剝離骨瓣時避免損傷神經(jīng)及游離的骨塊，盡量少分離肌肉和骨折部位的連接處，詳細了解關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)及骨折情況。采用急診清除及簡單復位方式處理開放骨折，若存在Ⅰ期閉合傷口需待Ⅱ期腫脹消退后及控制炎癥后，實施復位內(nèi)固定。C型臂透視下選取合適長度的鋼板，做切口于鋼板遠端使骨質(zhì)暴露，盡量減少對骨膜的破壞，在肌肉下、骨膜外做潛行隧道，將高爾夫型鋼板置入外側(cè)，將T型支撐鋼板置入內(nèi)側(cè)，使用3、4枚螺釘對鋼板上下進行固定。脛骨平臺后外側(cè)骨折者需在復位完畢后將T型鋼板置入，使用螺釘固定。術(shù)中透視觀察復位效果，并修復損傷的韌帶，術(shù)后留置引流管，加壓包扎傷口。術(shù)后3d進行常規(guī)功能鍛煉，并定期復查膝關(guān)節(jié)。兩組術(shù)后均隨訪6個月。

1.4 評價指標

(1)PA、TPA：采用X線片測定術(shù)后即刻及6個月時患肢標準前后位及側(cè)位情況，判斷脛骨平臺后傾角(PA)及內(nèi)傾角(TPA)變化情況；(2)并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組術(shù)后骨外露及脛內(nèi)側(cè)皮膚壞死發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 PA、TPA

與對照組相比，觀察組術(shù)后即刻及6個月時PA、TPA均較高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

組別PATPA術(shù)后即刻術(shù)后6個月術(shù)后即刻術(shù)后6個月對照組(n=40)6.12±1.058.24±1.76?81.03±2.4580.14±1.56觀察組(n=40)7.32±2.939.67±2.07?86.67±3.5784.34±1.76?t2.4383.3298.23811.295P0.0170.0010.0000.000

注：*與同組術(shù)后即刻對比，P<0.05。

2.2 并發(fā)癥

觀察組術(shù)后未見并發(fā)癥發(fā)生；對照組術(shù)后脛內(nèi)側(cè)皮膚壞死4例，骨外露3例，總發(fā)生率17.50%(7/40)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.636，P=0.006)。

3 討論

復雜脛骨平臺骨折患者膝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷嚴重，破壞了膝關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)，且損傷部位具有較為嚴重的組織粘連，明顯增加解剖復位的困難程度。以往臨床上多采用切開復位后單側(cè)鋼板螺釘進行固定，但固定部位易出現(xiàn)不牢固、無法有效固定嚴重的粉碎脛骨臺骨折等情況，且單側(cè)切口還易產(chǎn)生感染及手術(shù)切口處皮膚壞死、膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻畸形等，影響患者預后[3]。因此，選擇一種更為有效、安全的治療方式進行治療尤為重要。

外側(cè)鋼板或內(nèi)側(cè)加螺絲釘固定治療具有創(chuàng)傷小、感染發(fā)生率低等優(yōu)點，但該種治療方法欠牢固，易發(fā)生松動，造成患者無法早期進行康復鍛煉，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險，影響患者預后[4]。本研究中，觀察組術(shù)后即刻及6個月時PA、TPA均高于對照組，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，表明雙側(cè)鋼板置入內(nèi)固定治療具有穩(wěn)定的內(nèi)固定效果，可減少并發(fā)癥發(fā)生。雙側(cè)鋼板置入內(nèi)固定治療可減少脛前缺血區(qū)影響和內(nèi)側(cè)切口處的過分剝離，還可增強固定強度，以內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的完整性為重點，提高脛骨平臺骨折處的抗載荷和抗剪切及抗扭轉(zhuǎn)的性能，減少脛骨平臺內(nèi)外髁塌陷和置入后膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形等，有助于早期進行膝關(guān)節(jié)活動。同時該術(shù)式可有效支撐骨折端及植骨，避免骨折復位后再移位，獲得穩(wěn)定的內(nèi)固定效果，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生[5]。

為進一步提高雙側(cè)鋼板置入內(nèi)固定治療成功率，需注意以下幾點：(1)受傷早期實施骨牽引制動、脫水消腫及患肢抬高，改善全身癥狀后擇期行手術(shù)固定，以進一步降低術(shù)后切口感染及皮瓣壞死發(fā)生率；(2)使用骨刀在關(guān)節(jié)面塌陷患者關(guān)節(jié)面下1cm處對塌陷的關(guān)節(jié)面進行撬撥，盡可能恢復關(guān)節(jié)面平整，必要時可進行植骨操作；鋼板的形狀需與干骺端相適應，近端采用松質(zhì)骨拉力螺釘進行固定[6]；(3)術(shù)前對復雜性脛骨平臺骨折患者的骨折線走向進行分析，為保證復位效果，可在X線機透視下復位。

綜上所述，雙側(cè)鋼板置入內(nèi)固定治療復雜脛骨平臺骨折患者具有較為穩(wěn)定的固定效果，可有效減少并發(fā)癥發(fā)生。