經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)在中老年女性附件良性腫瘤中的應(yīng)用價(jià)值

盧翠云, 原振宇, 楊 柳, 趙紅霞, 孟 杰

(天津市第四中心醫(yī)院, 天津, 300142)

基金項(xiàng)目:天津市第四中心醫(yī)院新技術(shù)新業(yè)務(wù)立項(xiàng)課題(2018-07)

自2004年Klloo等[1]首次提出經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES)這一概念后, NOTES 在臨床上迅速掀起了一股研究熱潮，并成為近年來微創(chuàng)外科領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)[2-4]。經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)(LESS)不僅符合NOTES的基本理念，還符合手術(shù)微創(chuàng)化的發(fā)展趨勢。近年來, LESS得到婦科醫(yī)生的廣泛關(guān)注[5], 段華[6]指出單孔腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)正逐步成為新世紀(jì)婦科醫(yī)師的必備技能。婦科LESS專家共識的正式發(fā)表，對規(guī)范、促進(jìn)和推動LESS 在婦科的應(yīng)用起到積極作用[7]。LESS利用人類先天殘留的自然瘢痕皺褶，將手術(shù)切口隱藏于臍孔或臍周，使術(shù)后幾乎不留手術(shù)痕跡，具有明顯的美容優(yōu)勢。作者率先在天津地區(qū)開展該技術(shù),2017年10月—2019年2月成功完成17例中老年女性附件良性腫瘤患者的LESS手術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本科2017年10月—2019年2月收治中老年女性附件良性腫瘤患者37例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(經(jīng)臍單孔腹腔鏡)17例與對照組(多孔腹腔鏡)20例。實(shí)驗(yàn)組年齡45～74歲，其中合并Ⅱ型糖尿病6例，高血壓疾病 8例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病5例，四肢血管小斑塊者5例; 對照組年齡45～73 歲，其中合并II型糖尿病8例，高血壓疾病 10例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病6例，下肢血管斑塊者7例。所有患者均在常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，超聲提示附件區(qū)囊性或囊實(shí)性腫物，直徑5.0～16.0 cm, 平均(8.13±1.76) cm; 婦科檢查提示子宮體正常大小或子宮體萎縮狀，一側(cè)附件區(qū)可觸及邊界清楚的包塊; 血清腫瘤標(biāo)志物糖類抗原125(CA125)、人附睪蛋白(HE4)、癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、糖類抗原-199(CA-199)均為陰性。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 婦科手術(shù)指征明確; ② 自愿接受LESS術(shù)式或傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù); ③ 無腹腔鏡手術(shù)絕對禁忌證。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理道德委員會審核通過。所有患者均知情同意行患側(cè)附件切除術(shù)，并簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備: 常規(guī)進(jìn)行血尿常規(guī)、生化、糖化血紅蛋白、凝血4項(xiàng)及D-二聚體、腫瘤標(biāo)志物、輸血全套、胸片、心電圖及心臟、四肢血管彩色多普勒超聲檢查等，術(shù)前禁食6 h以上，清潔臍部、腸道，進(jìn)行陰道準(zhǔn)備。

1.2.2 手術(shù)器械: 全套腹腔鏡系統(tǒng)、單孔多通道port、多孔腹腔鏡穿刺器、10.0 mm 30 °腹腔鏡體、加長的抓鉗、分離鉗及其他傳統(tǒng)雙極電凝鉗、單極電溝、超聲刀、持針器、剪刀等腹腔鏡器械。

1.2.3 麻醉、體位和手術(shù)過程: 全身麻醉，氣管內(nèi)插管，有開腹手術(shù)史或肥胖者取膀胱截石位，必要時(shí)舉宮協(xié)助，其他患者取平臥位，手術(shù)部位常規(guī)消毒鋪巾。

實(shí)驗(yàn)組根據(jù)臍孔自然形態(tài)取氣孔上、下緣或左、右緣或臍部正中，做一長1.5～2.0 cm弧形或直形切口，依次切開皮膚、筋膜、腹膜，確認(rèn)進(jìn)入腹腔無誤后，置入單孔入路平臺的套管環(huán)(杭州康基)，用食指或中指確認(rèn)內(nèi)套環(huán)固定在腹膜上，且無大網(wǎng)膜或腸管被固定，向內(nèi)翻轉(zhuǎn)外套環(huán)至合適位置，將單孔多通道port套至外套環(huán)，建立氣腹，氣腹壓力10.0～13.0 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。置入腹腔鏡探查盆腔，評估手術(shù)可行性，手術(shù)操作依據(jù)2016年《婦科單孔腹腔鏡手術(shù)技術(shù)專家共識》。標(biāo)本取出: 將取物袋經(jīng)單孔多通道port的12.0 mm通道置入，將標(biāo)本拉至臍部切口，取下單孔多通道port，直接取出。

對照組根據(jù)臍孔自然形態(tài)取氣孔上、下緣或臍部正中，做一長1.0 cm弧形或直形切口，氣腹針依次穿過筋膜、腹膜，確認(rèn)進(jìn)入腹腔無誤后，建立氣腹，氣腹壓力10.0～13.0 mmHg, 臍部切口穿刺置入1.0 cm的Trocar(常州安康)，置入腹腔鏡探查，評估手術(shù)可行性后，在腹腔鏡直視下分別于左、右麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺10.0、5.0 mm, 必要時(shí)可增加1～2個(gè)穿刺孔，手術(shù)操作依據(jù)2012年《婦科腹腔鏡診治規(guī)范》。標(biāo)本取出: 將取物袋經(jīng)腹部10.0 mm Trocar, 然后經(jīng)該穿刺孔取出。

1.2.4 術(shù)中、術(shù)后觀察記錄及處理: 術(shù)中記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，術(shù)后觀察患者生命體征和血糖變化，給予靜脈補(bǔ)液、營養(yǎng)支持，血栓評估高風(fēng)險(xiǎn)患者采取預(yù)防措施。術(shù)后疼痛評分采用VAS視覺模擬評分法[8](0～10分)。記錄患者疼痛評分、排氣時(shí)間、住院時(shí)間。出院前讓患者進(jìn)行美觀滿意度評分: 5分為非常滿意, 4分為滿意, 3分為一般, 2分為不滿意, 1分為非常不滿意。

1.2.5 病理結(jié)果: 實(shí)驗(yàn)組中畸胎瘤5例，卵巢巧克力囊腫3例，漿液性囊腺瘤7例，輸卵管系膜囊腫2例; 對照組中畸胎瘤7例，卵巢巧克力囊腫4例，漿液性囊腺瘤7例，輸卵管系膜囊腫2例。2組患者術(shù)后病理均為良性腫瘤，與術(shù)前診斷相符。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析, 2組間比較若符合正態(tài)分布則采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布則采用非參數(shù)方差分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2組患者均順利完成手術(shù)，實(shí)驗(yàn)組無1例外加穿刺孔或中轉(zhuǎn)開腹，對照組無1例中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中均無副損傷和并發(fā)癥發(fā)生，均未放置腹腔引流管。2組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)、孕產(chǎn)史等一般情況比較無顯著差異(P>0.05), 具有可比性，見表1。2組患者血清腫瘤標(biāo)志物均在正常范圍內(nèi), 2組比較無顯著差異(P>0.05), 見表2。2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較均無顯著差異(P>0.05)。與對照組比較，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后疼痛評分較輕，滿意度較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表3。2組患者術(shù)后病理均為良性腫瘤，與術(shù)前診斷相符。所有患者均隨訪1～3個(gè)月，切口愈合滿意，無感染、延遲愈合、靜脈血栓、腹腔內(nèi)出血、皮下血腫、切口疝等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。實(shí)驗(yàn)組臍部切口隱蔽性好，滿意度高。

表1 2組患者術(shù)前臨床資料比較

臨床資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示。

表2 2組患者術(shù)前血清腫瘤標(biāo)志物水平比較

血清腫瘤標(biāo)志物水平以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示。

HE4: 人附睪蛋白; CA125: 糖類抗原125; AFP: 甲胎蛋白; CEA: 癌胚抗原; CA-199: 糖類抗原199。

表3 2組患者術(shù)中及術(shù)后臨床結(jié)局指標(biāo)比較

臨床結(jié)局指標(biāo)以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示。與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

LESS臨床上最早開展的手術(shù)部位是輸卵管, 1969年Wheeless[9]報(bào)道經(jīng)臍單孔腹腔鏡輸卵管結(jié)扎術(shù)，共做了2 600例，效果滿意。1981年Tarasconi[10]報(bào)道經(jīng)臍單孔腹腔鏡輸卵管切除術(shù)。在中國, LESS在婦科領(lǐng)域應(yīng)用較晚, 1981年，何萃華等[11]報(bào)道經(jīng)臍單孔腹腔鏡行女性絕育手術(shù) 74例的臨床效果滿意。近年來，國內(nèi)婦科醫(yī)生也開始關(guān)注LESS在婦科臨床上的應(yīng)用，但病例選擇以年輕女性為主，關(guān)于經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)在中老年女性附件良性腫瘤中的應(yīng)用效果尚未見文獻(xiàn)報(bào)道。本研究顯示, LESS用于中老年女性附件良性腫瘤手術(shù)的治療是安全、可行的，與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡相比，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)等方面無顯著差異(P>0.05)。中老年女性體胖，內(nèi)科合并癥較多，腹壁肥厚，傳統(tǒng)多孔腹腔鏡Trocar通道因其長度有限而影響術(shù)中操作，而且腹壁1.0 cm的Trocar通道會因經(jīng)此取標(biāo)本而導(dǎo)致傷口變大、漏氣，再加上合并糖尿病而影響愈合或形成切口疝。經(jīng)臍單孔腹腔鏡選擇腹部最薄的肚臍作為入路切口，而且1.5～2.0 cm的切口非常有利于標(biāo)本的取出。對于老年肥胖患者而言, LESS完全可以避免多孔腹腔鏡的不足之處。1991年P(guān)elosi等[12]首次系統(tǒng)地闡述了經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是簡便易行、減少Trocar相關(guān)并發(fā)癥等。

肚臍是人類體表先天殘留的、唯一的瘢痕皺褶，屬于胚胎時(shí)期的自然通道，全身體表該處最薄，利用臍部作為手術(shù)入路切口，直視下進(jìn)入腹腔，可以避免傳統(tǒng)多孔腹腔鏡第一穿刺孔Trocar盲穿可能導(dǎo)致的腹腔臟器損傷，同時(shí)可以避免多個(gè)穿刺孔導(dǎo)致的腹壁血管、神經(jīng)損傷和穿刺孔皮下血腫及穿刺孔腸管疝。同時(shí)，臍部血管、神經(jīng)分布稀疏[13], 將此處作為入路對患者造成的損傷更小、疼痛更輕、并發(fā)癥更少，并且利用天然的瘢痕皺褶來遮擋手術(shù)切口瘢痕，可達(dá)到無手術(shù)痕跡的效果，美容優(yōu)點(diǎn)突出。

2016年《婦科單孔腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的專家意見》闡述LESS的難點(diǎn): ① 手術(shù)器械及光學(xué)系統(tǒng)的相互干擾是主要問題，即所謂的“筷子效應(yīng)”。② 由于同軸操縱，違背了傳統(tǒng)的三角分布原則，在一定程度上影響術(shù)者對深度和距離的判斷及操作的精準(zhǔn)度。③ 由于LESS是直線視野，畫面立體感和穩(wěn)定性差。孫大為[14]指出, LESS對于操作者的技術(shù)和熟練程度要求較高，尤其是縫合和打結(jié)技術(shù)，難度更大。這就要求術(shù)者不但要有良好的傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)和鏡下空間感，還要長期、反復(fù)地練習(xí)，提升手術(shù)技巧和熟練程度，以取得更好的微創(chuàng)和美容效果。

作者體會如下: ① 根據(jù)患者肚臍的自然形態(tài)，選擇臍部正中，臍輪上、下緣或左、右緣，順其自然形態(tài)而為，術(shù)后肚臍恢復(fù)成原貌的形態(tài)更佳，而且皮下縫合時(shí)，較臍部正中切口的皮緣對合更容易。② 切除右側(cè)附件時(shí)，左手持加長的抓鉗，上提卵巢和輸卵管傘端，右手持常規(guī)腹腔鏡能量器械，利用上下平行空間進(jìn)行凝、切、離斷骨盆漏斗韌帶及闊韌帶至近子宮處，左手順勢向上向頭側(cè)提拉，右手向下向內(nèi)呈左右交叉形成操作三角，處理卵巢固有韌帶和輸卵管峽部，避免器械打架。切除左側(cè)附件時(shí)，左手持加長的抓鉗，鉗夾卵巢和輸卵管傘端，水平向右牽引，右手持常規(guī)腹腔鏡能量器械向左呈左右交叉形成操作三角，進(jìn)行凝、切、離斷左附件。如遇盆腔粘連嚴(yán)重者，通過舉宮助手來協(xié)助完成。