西藏地區(qū)可逆性胼胝體壓部病變綜合征8例臨床特點分析☆

次旦卓嘎 陳思霨 曾燕 趙玉華 金海強 徐俊 孫永安

可逆性胼胝體壓部病變綜合征（reversible splenial lesion syndrome，RESLES）， 又稱為伴有胼胝體壓部可逆性病灶的臨床癥狀輕微腦炎/腦?。╟linically mild encephalitis/encephalopathy with a reversible splenial lesion，MERS）， 是近年提出的一種由多種病因引起的累及胼胝體壓部的臨床影像綜合征[1-2]。其病因包括炎癥浸潤、體液失衡、血管加壓素功能障礙、免疫系統(tǒng)激活或氧化應(yīng)激和髓鞘內(nèi)水腫等，最終導(dǎo)致細胞毒性水腫。該病預(yù)后較好，需要與急性腦梗死、顱內(nèi)占位性病變、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘等疾病相鑒別。目前對于該病在高原地區(qū)的發(fā)病情況報告較少，隨著臨床醫(yī)師對該病的認識逐漸提高，近年來西藏地區(qū)對于該病的診斷較前增加。研究發(fā)現(xiàn)，西藏地區(qū)部分患者起病前并無明確的誘因或病因，此外，考慮到西藏地區(qū)特有的高原環(huán)境，該病的發(fā)生率較平原地區(qū)是否更高，病因及臨床表現(xiàn)與既往文獻報告有何不同，值得進一步總結(jié)分析。本研究回顧性分析西藏地區(qū)發(fā)病的8例成人RESLES患者的臨床資料，探討RESLES臨床及影像學(xué)特征。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2015年9月至2018年10月于西藏自治區(qū)人民醫(yī)院診治的RESLES的8例患者作為研究對象，診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)GARCIA-MONCO等[1]于2011年提出的RESLES標(biāo)準(zhǔn)：①患者有神經(jīng)系統(tǒng)功能受損；②頭顱MRI可見胼胝體壓部（splenium corpus callosum，SCC）病變，且在隨訪過程中可以完全消失或者顯著改；③伴有或者不伴有胼胝體以外的病變；④排除急性播散性腦脊髓膜炎、多發(fā)性硬化、可逆性后部腦病、腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良、腦梗死、淋巴瘤等。

1.2 方法回顧性分析8例患者的臨床特征和實驗室檢查結(jié)果，以及影像學(xué)檢查結(jié)果和疾病轉(zhuǎn)歸。實驗室檢查結(jié)果主要包括血常規(guī)、生化、甲狀腺功能、感染篩查及腦脊液檢查結(jié)果。影像學(xué)檢查為3.0 T頭顱核磁共振成像結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征共收集8例RESLES患者的臨床資料，8例患者的平均發(fā)病年齡為 27.5歲 （4～39歲），其中男6例，女2例；漢族4例，藏族4例。所有患者均來自拉薩或日喀則地區(qū)，平均海拔為4037 m，最低海拔3600 m，最高5555 m。1例患者既往有癲癇病史，長期服用丙戊酸及藏藥治療；1例患者既往有尿毒癥；1例患者既往患甲狀腺功能減退；1例患者有竇性心動過緩病史，余4例患者既往體健。除1例患者長期飲酒史10年，每日飲200 g白酒，其余患者均無長期飲酒史。8例患者中1例以上呼吸道感染、1例以癲癇持續(xù)狀態(tài)、1例以高原反應(yīng)、1例以阿托品治療竇性心動過緩為誘因，4例無明顯誘因。除1例患者有短期內(nèi)進藏史之外，其余患者均為當(dāng)?shù)鼐用?。患者的臨床癥狀主要為頭暈、頭痛、視物模糊、抽搐、耳鳴等，部分患者出現(xiàn)意識喪失、嘔吐、發(fā)熱等癥狀 （見表1）。

2.2 實驗室檢查特點8例患者中，1例患者腎功能異常，1例甲狀腺功能異常，2例血常規(guī)白細胞升高，其中1例中性粒百分比增高，其他患者的血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能、梅毒血清學(xué)、艾滋病相關(guān)篩查均無異常；除1例未行腰穿外，有3例腦脊液檢查無特異性改變，余腦脊液出現(xiàn)細胞數(shù)輕度增多表現(xiàn)，腦脊液蛋白質(zhì)及糖水平均在正常范圍。

2.3 影像學(xué)特點8例患者頭顱磁共振成像（MRI）在急性期均可見胼胝體壓部異常信號 （見圖1），病變局限于胼胝體壓部，呈類圓形或“回旋鏢征”，邊界清晰，無水腫及占位效應(yīng)，在核磁共振各序列中的信號呈 T1低信號，T2高信號，DWI高信號，ADC值減低。起病10～30 d后對患者進行頭顱MRI平掃復(fù)查，所有患者胼胝體壓部的異常信號均消失或減少。

2.4 疾病轉(zhuǎn)歸所有患者均予對癥支持治療后，癥狀好轉(zhuǎn)。其中2例予激素及抗病毒治療，1例予降顱壓、抗感染治療，1例予血液透析，2例予中藥改善循環(huán)，1例予抗血小板治療，1例予心肺復(fù)蘇后對癥支持治療。療程為10～25 d，患者臨床癥狀全部明顯好轉(zhuǎn)，1個月時癥狀基本全部消失，10～30 d頭顱MRI可見胼胝體壓部異常信號消失，均未遺留后遺癥。

表1 8例可逆性胼胝體壓部病變綜合征患者的臨床資料

圖1 可逆性胼胝體壓部病變綜合征患者的影像學(xué)資料 圖A～D分別為同一例患者的頭顱MRI平掃T1橫斷面，T2橫斷面、T2FLAIR橫斷面、及T2矢狀面掃描圖像，可見胼胝體壓部一類圓形病灶，邊界清晰，無明顯水腫及占位效應(yīng)

3 討論

RESLES病因復(fù)雜，包括感染、癲癇及抗癲癇藥戒斷、高原腦水腫、自身免疫疾病、低血糖或高鈉血癥、繼發(fā)于神經(jīng)性厭食的營養(yǎng)不良及維生素B12缺乏癥、神經(jīng)精神性狼瘡、飲酒等[3-4]。除上述常見病因外，本研究中8例患者有1例既往有尿毒癥病史，1例有甲狀腺功能減退，認為該病史可能導(dǎo)致患者電解質(zhì)紊亂或代謝減低，從而導(dǎo)致的顱內(nèi)局部滲透壓改變，局部滲透壓改變可引起可逆性滲透性脫髓鞘或神經(jīng)髓鞘腫脹，引起腦部病灶的出現(xiàn)，導(dǎo)致RESLES的發(fā)生。

西藏地處高原，關(guān)于高原與RESLES之間的關(guān)系，目前報告的文獻并不多，許曉金等[5]在2015年報告總結(jié)了5例由急性高山病導(dǎo)致的RESLES患者的臨床特征及核磁改變，其中3例伴有高原性腦水腫，3例伴有高原性肺水腫，進一步證明高原腦損傷及高原缺氧是RESLES的病因之一。由于高原氧濃度稀薄，而腦組織對于缺血缺氧敏感性較高，在此環(huán)境中，可能導(dǎo)致缺血缺氧后顱內(nèi)滲透壓改變、氧化應(yīng)激過程的發(fā)生。此外，有1例患者于因竇性心動過緩使用阿托品靜脈注射，后出現(xiàn)心跳驟停，行心肺復(fù)蘇后出現(xiàn)RESLES，也進一步支持了腦組織缺血缺氧可導(dǎo)致RESLES發(fā)生這一觀點。本研究的8例病例中，有1例患者是以高原反應(yīng)前來就診的，也排除了其他伴隨疾病，基本可以明確該患者的RESLES與高原反應(yīng)有關(guān)。本研究中所有患者均來自海拔3600 m以上地區(qū)，7例患者為長期居住當(dāng)?shù)氐木用?，其?例患者既往體健，除1例患者起病前發(fā)熱，1例患者近期有入藏史，出現(xiàn)高原反應(yīng)之外，其余2例患者起病前無明顯誘因。是否高海拔地區(qū)RESLES的患病率更高，有待更多的流行病學(xué)調(diào)查進一步明確。

既往文獻指出最常見的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是精神行為障礙（54%）、意識改變 （35%）和癲癇 （33%），所有癥狀在1個月內(nèi)完全恢復(fù)[6-9]。本篇8例患者中則以頭痛、頭暈、抽搐、視物模糊為主要癥狀，患者均無明顯精神行為障礙，這與既往報告的臨床表現(xiàn)的出現(xiàn)比例不同。癥狀基本均在1個月內(nèi)完全恢復(fù)。

RESLES診斷主要取決于頭部MRI的演變。大多數(shù)患者急性期病變通常為胼胝體壓部橢圓形，邊界清晰的病灶，無明顯的水腫和占位效應(yīng)，即孤立性胼胝體壓部病灶（RESLES I型），此外，影像學(xué)上的分型還包括除胼胝體壓部外累計皮質(zhì)下白質(zhì)的RESLES（RESLES II型）。I型和II型被認為是RESLES演變的兩個不同階段，其病生理機制相同[10]。在MRI上，T1病變?yōu)榫鶆虻托盘枺琓2和T2FLAIR上為高信號，DWI高信號并且ADC值減低，提示彌散受限，增強MRI通常沒有增強效應(yīng)，高度提示細胞毒性水腫，典型表現(xiàn)為胼胝體壓部脫髓鞘改變[11]。同樣為細胞毒性水腫，但腦梗死患者的病灶基本不會完全消失，且多遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損體征，而RESLES患者的病灶在癥狀恢復(fù)后基本完全消失，不遺留神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征。對于此原因的解釋，可能為RESLES的病灶出現(xiàn)彌散受限，主要為髓鞘內(nèi)水腫，神經(jīng)束間質(zhì)內(nèi)水腫，以及短暫的炎細胞浸潤[12]。內(nèi)環(huán)境紊亂糾正后，髓鞘內(nèi)及間質(zhì)內(nèi)水腫消失，在影像學(xué)上可表現(xiàn)為病灶信號恢復(fù)正常。既往研究的隨訪MRI示發(fā)病后一般在1個月內(nèi)（平均16.5 d）病變完全消失或病變大小和信號強度明顯減少[13]。本研究中8例患者的頭顱MRI可見胼胝體壓部異常信號，10～25 d消失或病灶明顯減少（平均18.2 d），均未遺留后遺癥。

RESLES與胼胝體壓部梗死的鑒別可結(jié)合胼胝體壓部病灶的位置、形態(tài)以及腦內(nèi)是否有其他病灶，但兩者在MRI各序列上的信號、ADC值及病灶面積無明顯差異，鑒別仍需結(jié)合臨床[14]。病灶的可逆性也可作為重要的鑒別點之一。需要注意的是，部分RESLES患者MRI影像學(xué)可見除胼胝體壓部病灶外，其他腦區(qū)也可存在病灶，即RESLES II型，可表現(xiàn)出類似短暫性腦缺血發(fā)作的臨床表現(xiàn)，此時更需與急性腦血管疾病相鑒別。DONG等[6]就曾報告了1例發(fā)作性右上肢力弱伴言語不清的14歲女孩，癥狀需要與短暫性腦缺血發(fā)作相鑒別，其影像學(xué)可見胼胝體壓部及雙側(cè)大腦半球額顳葉皮層下出現(xiàn)T2WI高信號、DWI高信號，ADC值減低，最終被診斷為RESLES II型。

由于RESLES的可逆性，大多患者不需特殊的治療，針對病因、去除誘因、對癥治療即可，大多患者預(yù)后較好[2]。本研究中8例患者經(jīng)治療后，均恢復(fù)較好。

綜上所述，本研究對8例RESLES患者的臨床特點、影像資料、治療及預(yù)后等方面進行分析、總結(jié)，旨在增加對RESLES的認識。RESLES病因譜較廣，發(fā)病機制較為復(fù)雜，在高原地區(qū)，部分患者可能既往體健，發(fā)病無明顯誘因，因此，及時的頭顱MRI檢查至關(guān)重要。RESLES具有特征影像學(xué)表現(xiàn) ，MRI多表現(xiàn)為胼胝體壓部孤立性類圓形病灶，DWI上病灶彌散受限呈高信號，經(jīng)治療后短期復(fù)查胼胝體壓部病灶可以完全消失，從而作出準(zhǔn)確診斷。西藏地區(qū)RESLES病例相對較多，可能與特殊的地理環(huán)境有關(guān)，因此在疾病診斷時，需要更加注意對于該病的判斷和鑒別。針對不同病因進行針對性治療，預(yù)后較好，及時完善頭部MRI檢查，準(zhǔn)確認識RESLES的典型MRI變現(xiàn)與轉(zhuǎn)歸、臨床相關(guān)疾病，充分了解疾病，避免臨床誤診或過度治療。