超聲造影對(duì)肝硬化低回聲非典型肝血管瘤的診斷價(jià)值

彭亞琴　鄢薇　楊柳　李瀚旻

[摘要]目的 探討超聲造影技術(shù)對(duì)肝硬化低回聲非典型肝血管瘤的診斷價(jià)值。方法 選取2015年2月～2017年11月在我院MRI檢查診斷為肝硬化低回聲非典型肝血管瘤58例患者。對(duì)58例65個(gè)低回聲非典型肝血管瘤行常規(guī)超聲和超聲造影（CEUS）兩種檢查，同時(shí)與MRI結(jié)果追蹤對(duì)照研究。結(jié)果 CEUS與MRI對(duì)肝硬化低回聲非典型肝血管瘤診斷率（84.6%，92.3%）明顯高于常規(guī)超聲（40.0%）（P<0.05）。CEUS與MRI診斷率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本組65個(gè)低回聲血管瘤在CEUS顯示中，表現(xiàn)為門脈期病灶邊緣部逐漸呈環(huán)狀增強(qiáng)或整體結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)，開始時(shí)間為10～30 s，病灶增強(qiáng)方式均為邊緣增強(qiáng)或結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)兩種，以門脈期和延遲相向心性充填為診斷標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)論 在肝硬化低回聲非典型肝血管瘤患者中，通過CEUS及增強(qiáng)模式分析，對(duì)肝內(nèi)低回聲不典型的血管瘤診斷有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]超聲造影;肝硬化;非典型肝血管瘤

[中圖分類號(hào)] R735 ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）9（a）-0155-04

Diagnostic value of contrast-enhanced ultrasound in hepatic cirrhosis with hypoechoic atypical hepatic hemangioma

PENG Ya-qin? ?YAN Wei? ?YANG Liu? ?LI Han-min2

1. Department of Ultrasonography， Hubei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Wuhan? ?430061， China; 2. Liver Disease Research Institute， Hubei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Wuhan? ?430061， China

[Abstract] Objective To explore the diagnostic value of contrast-enhanced ultrasound （CEUS） in hepatic cirrhosis with hypoechoic atypical hepatic hemangioma. Methods A total of 58 patients with liver cirrhosis and hypoechoic atypical hepatic hemangioma diagnosed in our hospital from February 2015 to November 2017. Routine ultrasonography and CEUS were performed in 58 patients with 65 atypical hypoechoic hepatic hemangiomas， and the results were compared with those of MRI. Results The diagnostic rate of CEUS and MRI for hepatic cirrhosis with hypoechoic atypical hepatic hemangioma （84.6%， 92.3%） was significantly higher than that of conventional ultrasound （40.0%） （P<0.05）. There was no significant difference in diagnostic rate between CEUS and MRI （P>0.05）. Among the 65 hypoechoic hemangiomas in this group， CEUS showed that the edge of the lesion in portal vein phase gradually showed circular enhancement or global nodular enhancement. The onset time was 10-30 seconds. Both enhancement modes were edge enhancement or nodular enhancement. The diagnostic criteria were portal vein phase and delayed centripetal filling. Conclusion In patients with liver cirrhosis and hypoechoic atypical hepatic hemangioma， the analysis of CEUS and its enhancement mode has better clinical value in the diagnosis of intrahepatic hypoechoic atypical hemangioma.

[Key words] Contrast-enhanced ultrasonography; Cirrhosis; Atypical hepatic hemangioma

肝血管瘤是最常見的肝臟良性腫瘤，確切發(fā)病原因尚不清楚，目前歸納為以下幾種學(xué)說：①先天性發(fā)育異常。主要是指肝血管瘤發(fā)生是先天性肝臟末梢血管畸形所致。②激素刺激學(xué)說。女性激素可能是血管瘤的一種致病因素。除上述兩種學(xué)說為其他學(xué)說。主要是毛細(xì)血管組織感染后變形，導(dǎo)致毛細(xì)血管擴(kuò)張，肝組織局部壞死后血管擴(kuò)張形成空泡狀，其周圍血管充血擴(kuò)張;肝內(nèi)區(qū)域性血循環(huán)停滯，致使血管形成海綿狀擴(kuò)張。肝血管瘤發(fā)展到一定程度也會(huì)危及患者生命。因此對(duì)肝血管瘤的早期診斷，特別是對(duì)肝硬化低回聲非典型肝血管瘤的及時(shí)準(zhǔn)確診斷在臨床有積極意義。

肝血管瘤通常在超聲檢查中偶然發(fā)現(xiàn)，超聲檢查常被認(rèn)為是首選檢查方法，但其敏感度及特異性一般[1]。特別是肝硬化患者，肝內(nèi)血管瘤的超聲檢查準(zhǔn)確率不及增強(qiáng)CT和MRI。在臨床40%～50%的典型肝血管瘤能通過常規(guī)超聲來診斷。但對(duì)非典型肝內(nèi)低回聲血管瘤者的診斷則較為困難。隨著新一代超聲造影劑及造影成像技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲造影（CEUS）成像方面的優(yōu)勢(shì)突顯，CEUS成為超聲應(yīng)用和研究的熱點(diǎn)。CEUS是在常規(guī)超聲檢查的基礎(chǔ)上，通過靜脈注射超聲造影劑來增強(qiáng)超聲對(duì)組織血流灌注的探測(cè)能力，使正常及病變組織的細(xì)微血管結(jié)構(gòu)能被清晰顯示，通過觀察實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地組織的微血管灌注信息，獲得重要的診斷依據(jù)，可以有效地提高診斷準(zhǔn)確率。CEUS也可為器官功能狀態(tài)評(píng)價(jià)及病變良惡性進(jìn)行鑒別，提供有效依據(jù)的影像學(xué)檢查方法。目前臨床上CEUS技術(shù)已廣泛用于肝臟良惡性腫瘤的診斷與鑒別診斷。CEUS技術(shù)在肝血管瘤的診斷率上也有較高的提升[2-3]。本研究選取臨床診斷肝硬化同時(shí)有肝內(nèi)低回聲血管瘤58例患者作為研究對(duì)象，分別進(jìn)行常規(guī)彩超和CEUS兩種方法檢測(cè)，通過對(duì)比分析檢測(cè)結(jié)果，探討CEUS在肝臟不典型血管瘤的診斷價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年2月～2017年11月在我院門診及肝病科臨床確診肝硬化58例患者，均符合肝內(nèi)低回聲血管瘤臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為肝硬化;②檢測(cè)肝臟有占位性病變;③年齡18～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)超聲造影劑內(nèi)任何成分過敏者;②近期有急性冠心病或臨床確定的不穩(wěn)定性缺血性心臟病患者;③右向左分流者、嚴(yán)重肺高壓患者、不能控制的高血壓患者，急性呼吸窘迫征患者;④妊娠及哺乳婦女;⑤進(jìn)行體外沖擊法前24 h內(nèi)應(yīng)避免使用造影劑。58例患者共計(jì)65個(gè)病灶，病灶大小為1～3 cm。其中男35例，女23例;男女比例為35∶23，較符合當(dāng)前肝硬化男女比例;年齡32～70歲，平均（52.50±12.75）歲。所有患者均知情同意本檢查并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2儀器與材料

德國西門子彩色多普勒超聲儀S2000，探頭型號(hào)為4C1，頻率2～4 MHz凸陣變頻，超聲儀配備相應(yīng)的超聲造影軟件。超聲造影劑采用SonoVue六氟化硫氣體微泡（意大利Bracco公司），計(jì)量為5 ml的干粉劑，其微泡直徑平均為2.5 μm，pH 4.5～7.5。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

常規(guī)超聲以典型圖像[5]，即病灶邊界清晰，邊界有棱角或毛刺樣結(jié)構(gòu)，內(nèi)部回聲呈“篩網(wǎng)狀”樣改變，邊緣回聲增強(qiáng)為診斷標(biāo)準(zhǔn)。肝血管瘤動(dòng)脈相周邊環(huán)狀向中央緩慢填充式增強(qiáng)，門脈相和延遲相向心性充填為CEUS診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4檢查方法

常規(guī)超聲檢查：患者空腹行常規(guī)腹部超聲，患者仰臥及左側(cè)位掃查肝臟，觀察病灶位置、大小、數(shù)目及回聲特點(diǎn)及血流分布情況作出診斷。CEUS檢查方法：造影前均征得患者同意，并簽知情同意書。根據(jù)常規(guī)超聲的診斷，選擇目標(biāo)病灶，顯示病灶的最佳切面，同時(shí)記錄病灶的位置、大小及回聲特點(diǎn)，彩色多普勒來觀察病灶內(nèi)及周邊的血流情況，用脈沖多普勒來觀察病灶血流的性質(zhì)，并測(cè)量其血流參數(shù)，做造影前的初步診斷[6]。切換到造影模式，雙幅顯示低機(jī)械指數(shù)的灰階和造影圖像，造影劑SonoVue六氟化硫氣體微泡，使用前加入0.9%氯化鈉注射液5 ml，振蕩30 s后抽出2.4 ml混懸液，采用快速團(tuán)注法注入肘靜脈，造影劑快速推注，速度為3～5 s，全部注入。然后尾隨5 ml的0. 9%氯化鈉注射液。同時(shí)啟動(dòng)計(jì)時(shí)器，啟動(dòng)圖像存儲(chǔ)系統(tǒng)，觀察病灶內(nèi)造影劑在動(dòng)脈相、門脈相、延遲相的灌注特點(diǎn)，要觀察5 min以上。如果需要重復(fù)觀察病灶者，注射造影劑間隔時(shí)間超過10 min，整個(gè)操作過程中需建檔及動(dòng)態(tài)影像貯存以進(jìn)行讀圖分析[7-8]，判斷各個(gè)病灶的病理性質(zhì)。結(jié)果與MRI結(jié)果追蹤對(duì)照研究。

1.5觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較三種檢測(cè)方法的診斷率：診斷率=確診為血管瘤的例數(shù)/總例數(shù)×100%;②觀察低回聲肝血管瘤造影后增強(qiáng)表現(xiàn)模式;③分析造影顯示時(shí)間。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 58例患者65個(gè)病灶三種檢測(cè)方法診斷率的比較

58例肝臟血管瘤患者65個(gè)病灶，CEUS法與MRI的診斷率明顯高于常規(guī)超聲診斷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），CEUS法與MRI的診斷率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

表1? ?兩種超聲檢測(cè)法與MRI診斷率的比較

與常規(guī)超聲法比較，*P<0.05

2.2低回聲肝血管瘤造影后增強(qiáng)表現(xiàn)模式

低回聲肝血管瘤造影后增強(qiáng)表現(xiàn)可分為四種模式。該組65個(gè)患者病灶超聲造影圖像特征結(jié)果分析的比例見表2。

2.3造影顯示時(shí)間分析

觀察指標(biāo)血管時(shí)相劃分，動(dòng)脈相：注入造影劑后（0～30 s）至門靜脈顯影前;門脈相：門靜脈顯影至120 s結(jié)束;延遲相：超過120 s至微泡消失后，可持續(xù)數(shù)分鐘至10余分鐘。以病灶同一深度周圍肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)水平為參照，一般觀察5 min以上。本組65個(gè)低回聲血管瘤在超聲造影顯示中，表現(xiàn)為門脈期病灶邊緣部逐漸呈環(huán)狀增強(qiáng)或整體結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)，開始時(shí)間為10～30 s，病灶增強(qiáng)方式均為邊緣增強(qiáng)或結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)兩種，以門脈相和延遲相向心性充填為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3討論

肝血管瘤是臨床上肝內(nèi)較為常見的實(shí)質(zhì)性良性病變，占比約為14.6%，生長緩慢，小的病灶長期無臨床癥狀，一般由影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)[9]。典型的肝血管瘤在常規(guī)超聲檢查中呈高回聲改變，其與病理組織結(jié)構(gòu)有密切的關(guān)系，內(nèi)部回聲表現(xiàn)主要取決于瘤體組織內(nèi)血腔的范圍和其間隙的纖維結(jié)締組織的多少，血腔狹小，血腔間纖維組織明顯增厚，瘤體內(nèi)部呈強(qiáng)回聲光團(tuán)。常規(guī)超聲常對(duì)高回聲的血管瘤可做出比較明確的診斷。而部分呈低回聲血管瘤其為多個(gè)大的血腔，其間隙為薄而疏松的纖維結(jié)締組織，血腔內(nèi)多有血栓形成，常規(guī)超聲難以明確診斷。肝內(nèi)病灶以低回聲居多，在患者本身患有肝硬化情形下，低回聲血管瘤難以與其他局限性病灶區(qū)別，特別與肝癌病變難以鑒別，會(huì)將低回聲表現(xiàn)的血管瘤會(huì)誤診為肝癌。